楊帆，戚維波

(嘉興市第一醫(yī)院 心胸外科， 浙江 嘉興 314001)

持續(xù)導(dǎo)管引流聯(lián)合順鉑或博萊霉素心包灌注治療肺癌性心包積液的療效觀察

楊帆Δ，戚維波

(嘉興市第一醫(yī)院 心胸外科， 浙江 嘉興 314001)

目的 探究持續(xù)導(dǎo)管引流聯(lián)合順鉑或博萊霉素心包灌注治療肺癌性心包積液臨床效果。方法 收集2013年11月～2015年1月于嘉興市第一醫(yī)院心胸外科收治的肺癌性心包積液患者91例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組45例，采用持續(xù)導(dǎo)管引流聯(lián)合順鉑心包灌注治療方案；治療組46例，采用持續(xù)導(dǎo)管引流聯(lián)合博萊霉素心包灌注。治療后比較2組臨床療效、Karnofsky (KPS)評(píng)分、不良反應(yīng)以及腫瘤標(biāo)志物水平。結(jié)果 治療后與對(duì)照組相比，治療組患者的臨床總有效率較高(P<0.05)，KPS評(píng)分較高(P<0.05)，癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、細(xì)胞角蛋白 19 片段(cytokeratin19fragment，CYFRA21-1)以及神經(jīng)特異性烯醇化酶(neur on-specific enolase，NSE)水平較低(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率較低(P<0.05)。結(jié)論 持續(xù)導(dǎo)管引流聯(lián)合博萊霉素較順鉑藥物心包灌注治療肺癌性心包積液顯示良好的臨床療效，抑制癌癥發(fā)展。

持續(xù)導(dǎo)管引流；順鉑；博萊霉素；心包灌注；肺癌；心包積液

肺癌患者出現(xiàn)心包積液往往意味著肺癌已處于晚期，治療效果較差。嚴(yán)重時(shí)可因心包填塞危及生命，屬于肺癌危急并發(fā)癥之一，應(yīng)盡快行心包減壓處理[1]。正常心包腔內(nèi)含少量液體，起潤(rùn)滑降低摩擦的作用，其中惡性腫瘤病人心包內(nèi)液體超過50 mL即應(yīng)考慮為惡性心包積液。惡性心包積液占所有心包積液的47.1%，其中肺癌并惡性心包積液占28%～59%，其不僅影響了患者的心肺功能，降低了患者的生活質(zhì)量，而且大量心包積液危及生命，預(yù)后極差[2]。持續(xù)導(dǎo)管引流并灌注相關(guān)藥物治療已成為現(xiàn)代臨床常規(guī)治療手段，其中順鉑是治療心包積液經(jīng)典藥物。研究顯示，持續(xù)導(dǎo)管引流心包灌注在肺癌心包灌注的應(yīng)用中已具有較好的臨床療效[3]。本研究基于本院數(shù)據(jù)，探究持續(xù)導(dǎo)管引流聯(lián)合順鉑或博萊霉素心包灌注治療肺癌性心包積液效果，以尋找合理及時(shí)有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月～2015年1月嘉興市第一醫(yī)院心胸外科診治的肺癌性心包積液患者91例，男性49例，女性42例，年齡28～73歲，平均年齡(53.64±7.11)歲，79例非小細(xì)胞肺癌患者，其中肺腺癌53例，肺鱗癌25例，肺腺鱗癌1例；12例小細(xì)胞肺癌患者。采用隨機(jī)數(shù)字分配法，隨機(jī)分配為治療組與對(duì)照組，其中治療組46例，男性25例，女性21例，年齡30～73歲，平均年齡(54.53±8.13)歲；對(duì)照組45例，男性24例，女性21例，年齡28～70歲，平均年齡(52.54±7.56)歲，2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為經(jīng)病理組織學(xué)以及細(xì)胞學(xué)確診為肺癌性心包積液；②臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、胸痛、咳嗽以及呼吸困難，體格檢查發(fā)現(xiàn)患者心濁音界增大，心音遙遠(yuǎn)，心包摩擦音，心動(dòng)過速；X線檢查顯示雙側(cè)心影增寬，存在大量積液，心電圖顯示低電壓；③Karnofsky(KPS)[4]評(píng)分大于50分；預(yù)計(jì)生存大于3個(gè)月；④患者年齡大于18歲，均為自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏史，接受免疫抑制劑治療的患者，近1個(gè)月內(nèi)實(shí)施放療以及胸腔內(nèi)注射藥物；②KPS評(píng)分<50分，預(yù)計(jì)生存期小于3個(gè)月、嚴(yán)重高血壓、糖尿病以及嚴(yán)重心、肝、腎等多臟器功能障礙或衰竭；③慢性疾病病史，合并其他惡性腫瘤、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④患者中途病情加重、死亡或個(gè)人原因?qū)е路艞壷委煛?/p>

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患者實(shí)施胸部B超觀察心包積液量以及穿刺點(diǎn)定位，患者取仰臥位，行局部麻醉后采用Seldinger穿刺法，于劍突下偏左或第4、5肋間穿刺進(jìn)針，并置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管外部連接無菌引流袋，每周更換一次敷料，進(jìn)行24～48 h胸水引流，并局部注射化療藥物，引流量維持在100 mL/24 h以下實(shí)施導(dǎo)管內(nèi)藥物灌注。治療組給予注射用鹽酸博萊霉素(日本NIPPON KAYAKU CO，LTD，注冊(cè)證號(hào)：H20090885)45～60 mg；對(duì)照組給予順鉑注射液(澳大利亞 Hospira Australia Pty Ltd，注冊(cè)證號(hào)：H20090521)40～60 mg，2次/天，每7天灌注一次，連續(xù)灌注3次。

治療后均進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)，并觀察用藥后不良反應(yīng)；治療后1個(gè)月評(píng)價(jià)患者治療效果以及生活質(zhì)量；治療后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪率100%。

1.2.2 觀察指標(biāo)

① 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國(guó)JB·布洛克惡性心包積液有效控制標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]，具體如下：完全緩解：治療結(jié)束后癥狀消失，心包內(nèi)液體完全吸收，維持時(shí)間超過1個(gè)月；部分緩解：治療結(jié)束后癥狀改善，心包內(nèi)液體減少，減少量超過50%，維持時(shí)間超過1個(gè)月不抽心包液；無效：治療結(jié)束后癥狀無改善，心包內(nèi)液體減少量低于50%，治療后1個(gè)月仍需再抽心包液；進(jìn)展：治療結(jié)束后癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，心包內(nèi)液體量增多甚至患者死亡。計(jì)算有效率，有效率=[(完全緩解+部分緩解)/本組患者例數(shù)]×100%。

② KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：治療后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，根據(jù)WHO通用Karnofsky(KPS評(píng)分)[4]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組患者生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，治療結(jié)束后較治療前評(píng)分升高超過10分為提高；降低小于10分為降低；增加以及減少<10分為穩(wěn)定。

③ 血清腫瘤標(biāo)志物水平檢測(cè)：于治療前后2組患者采集心包液標(biāo)本30 mL，收集1 h內(nèi)于4 ℃、3000 r/min進(jìn)行離心，時(shí)間5 min，取上層液，置于EP內(nèi)管的標(biāo)本于-70 ℃冰柜內(nèi)冷凍保存，檢測(cè)前30 min取出，于室溫內(nèi)待用。采用免疫微粒電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者內(nèi)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、細(xì)胞角蛋白 19 片段(cytokeratin19fragment，CYFRA21-1)以及神經(jīng)特異性烯醇化酶(neur on-specific enolase，NSE)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較 研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組臨床有效率較高(χ2=4.98，P<0.05)。見表1。

表1 2組近期療效比較[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.2 2組KPS評(píng)分比較 研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組KPS評(píng)分改善率較高(χ2=4.84，P<0.05)。見表2。

表2 KPS評(píng)分變化比較

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.3 2組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較 研究結(jié)果顯示，治療后2組CEA、CYFRA21-1以及NSE水平下降(P<0.05)，與對(duì)照組相比，治療組CEA、CYFRA21-1及NSE水平較低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者腫瘤標(biāo)志物比較

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較 研究結(jié)果顯示，治療組出現(xiàn)3例胸痛，3例嘔吐食欲缺乏，3例發(fā)熱，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.56%；對(duì)照組出現(xiàn)5例胸痛，8例嘔吐食欲缺乏，5例發(fā)熱，不良反應(yīng)發(fā)生率為40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.55，P<0.05)。

3 討論

心包是臟、壁層心包之間的潛在腔隙，是一個(gè)由數(shù)毫升漿液充填的漿膜囊，心包積液具有優(yōu)秀的血流動(dòng)力學(xué)耐受性，心包積液增加，心包容量對(duì)于心包液的耐受量也在不斷增加，因此心包堵塞只有在心包積液突然增加的情況下才會(huì)出現(xiàn)。引起心包積液的原因很多，如心肌梗塞、結(jié)核、感染、放射線、腫瘤以及代謝性疾病等，其中肺癌引起的心包積液臨床最為常見[6]。肺癌性心包積液即由于心臟本身的惡性腫瘤，累及或侵潤(rùn)心包，心包積液迅速增加，導(dǎo)致心包阻塞，最終引起心臟衰竭。

心包積液是晚期肺癌常見的并發(fā)癥。惡性心包積液可在短時(shí)間內(nèi)迅速增加，導(dǎo)致心包填塞和循環(huán)功能障礙，危及生命，成為腫瘤患者死亡原因之一[7]。持續(xù)導(dǎo)管引流與傳統(tǒng)單純多次胸穿相比，損傷較小，操作簡(jiǎn)單，引流效果佳[8]，治療肺癌性心包積液的臨床療效及安全性較高。心包內(nèi)灌注藥物對(duì)肺癌導(dǎo)致惡性的心包積液療效顯著，直接殺死腫瘤細(xì)胞，其中高達(dá)60%藥物可入機(jī)體內(nèi)進(jìn)行體循環(huán)，形成再次殺死腫瘤細(xì)胞的“雙通道治療”，提高臨床療效[9]。主要的灌注藥物有硬化劑、抗腫瘤藥物、免疫調(diào)節(jié)劑以及中藥制劑等，博萊霉素是臨床使用較廣的肺癌性心包積液硬化劑，由輪枝鏈霉素有效分離產(chǎn)生的抗生素，堿性多肽類物質(zhì)[10]，臨床應(yīng)用治療肺癌合并肺癌性心包積液具有抑制胸腺嘧啶核苷嵌入DNA，破壞以及分解DNA，抑制其復(fù)制，作為硬化劑進(jìn)而促進(jìn)臟層及壁層心包，消除漿膜囊生長(zhǎng)空間，提高臨床有效率，但治療后胸痛明顯。順鉑是一種細(xì)胞周期非特異性細(xì)胞毒藥物，其主要靶點(diǎn)是DNA，因此DNA修復(fù)功能異常是順鉑耐藥的主要機(jī)制[11]。順鉑對(duì)進(jìn)展期腫瘤的治療具有局部藥物濃度高、維持時(shí)間長(zhǎng)、藥物和腫瘤直接接觸、毒性小等優(yōu)點(diǎn)，但治療后不良反應(yīng)較大，骨髓抑制以及肝腎功能損害等不可避免，長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐藥性。本文采用博萊霉素以及順鉑藥物灌注進(jìn)行對(duì)比，尋找合理及時(shí)有效的治療方案。本研究顯示，治療后與對(duì)照組相比，治療組臨床有效率較高(P<0.05)，證實(shí)博萊霉素較順鉑藥物灌注更適用于肺癌性心包積液的臨床治療。

KPS評(píng)分是評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者治療前KPS評(píng)分一般在60～70，均為晚期惡性腫瘤患者，生活情況較差，化療以及放療的耐受性較低。因此在治療上本研究選擇不良反應(yīng)較小，改善生活質(zhì)量為主的藥物。本研究顯示，治療后與對(duì)照組相比，治療組KPS評(píng)分改善率較高(P<0.05)，證實(shí)博萊霉素較順鉑藥物灌注治療肺癌性心包積液，更能改善生活質(zhì)量，提高患者體力，副作用較低。

腫瘤標(biāo)志物可有效檢測(cè)肺癌性心包積液患者病情進(jìn)展，對(duì)治療評(píng)估具有指導(dǎo)作用。本研究選用較廣泛的CEA、Cyfra21-1以及NSE作為評(píng)估肺癌性心包積液治療療效的診斷指標(biāo)。曾有研究表顯示，與健康人相比，肺癌性心包積液患者CEA 水平較高，并且是最早變化的診斷評(píng)估標(biāo)志物；CYFRA21-1在肺癌患者機(jī)體內(nèi)具有高表達(dá)；NSE是由神經(jīng)內(nèi)分泌，其水平的增高預(yù)示小細(xì)胞肺癌病情的發(fā)展，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[12]。本研究顯示，與對(duì)照組相比，治療組CEA、CYFRA21-1以及NSE水平較低(P<0.05)，再次證實(shí)博萊霉素較順鉑藥物灌注治療肺癌性心包積液臨床療效佳，有效抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。

本研究對(duì)本院呼吸科肺癌性心包積液患者91例的臨床療效、KPS評(píng)分、不良反應(yīng)以及腫瘤標(biāo)志物水平進(jìn)行研究，證實(shí)了持續(xù)導(dǎo)管引流聯(lián)合博萊霉素較順鉑藥物心包灌注治療肺癌性心包積液，臨床療效佳顯著，改善生活質(zhì)量，抑制癌癥發(fā)展，適宜臨床推廣。下一步研究將進(jìn)行藥理學(xué)方面研究，對(duì)本實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)的現(xiàn)象做進(jìn)一步研究。

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(編校：王冬梅)

Clinical observation on indwelling catheter drainage combined with cisplatin or bleomycin in the treatment of pericardial effusion caused by lung cancer

YANG FanΔ, QI Wei-bo

(Department of Cardiothoracic, The First Hospital of Jiaxing, Jiaxing 314001, China)

ObjectiveTo explore clinical effect of indwelling catheter drainage combined with cisplatin or bleomycin in the treatment of pericardial effusion caused by lung cancer.Methods91 cases of malignant pleural effusion in the First hospital of Jiaxing from Novermber 2013 to January 2015 were randomly divided into control group and treatment group.45 cases in control group were treated with continuous catheter drainage combined with cisplatin, 46 cases in treatment group were treated on the basis of control group with continuous catheter drainage combined with cisplatin, staphyococcin aureus and bleomycin pericardial perfusion.Clinical efficacy, KPS score, adverse reactions and tumor markers were compared pre-and post-the treatment.ResultsCompared with control group, the clinical total effective rate of treatment group was higher(P<0.05), the KPS score was higher (P<0.05), CYFRA21-1, NSE and CEA were lower(P< 0.05), the incidence of adverse reaction was lower(P<0.05).ConclusionContinuous catheter combined with cisplatin, staphyococcin aureus and bleomycin pericardial perfusion has a good clinical effect in patients with lung cancer pericardial effusion, inhibit cancer development.

continuous catheter drainage; cisplatin; bleomycin; pericardial perfusion; lung cancer; pericardial effusion

楊帆，通信作者，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胸部腫瘤的臨床與基礎(chǔ)研究，E-mail：yangfang6931@163.com。

R734.1

A

1005-1678(2016)01-0071-03