邱遲娥 姜志民（云南省昭通市第一人民醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科，云南 昭通 657000）

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發(fā)熱、脾大、全血細(xì)胞減少1例

邱遲娥 姜志民
（云南省昭通市第一人民醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科，云南 昭通 657000）

【關(guān)鍵詞】黑熱??；利-杜小體；改良葡萄糖酸銻鈉給藥方法

1 病歷摘要

患者男性，28歲，民工，因反復(fù)發(fā)熱、上腹飽脹不適1個月余于2014年3月10日入住我院血液風(fēng)濕免疫科?；颊?個月余前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，自測體溫41 ℃，伴有上腹飽脹不適，多汗，無腹痛、腹瀉，后自覺左上腹觸及包塊，病程中偶有咳嗽，咽痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療應(yīng)用多種抗菌藥物效果不佳，發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，病來無頭痛、無尿頻、尿急及尿痛，無皮疹及關(guān)節(jié)疼痛，無口腔潰瘍，無牙齦及鼻出血。病后精神、飲食及睡眠欠佳，體質(zhì)量下降5 kg。平素體健，既往史無特殊。反復(fù)詢問患者及家屬提供4年來先后在山西太原新縣、新疆烏魯木齊、武漢漢口、北京及甘肅隴南武都等地從事打隧道工作，住宿活動板房內(nèi)，抽煙10余年，10支/天，無飲酒史。否認(rèn)家族遺傳病、傳染病。

入院時查體：T 39.5 ℃，P 96次/分，R 23次/分，BP 130/80 mm Hg，神清，一般情況差，熱病容，汗?jié)駜?nèi)衣，全身皮膚未見瘀斑瘀點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽充血，扁桃腺不大，胸骨無壓痛，雙肺可聞及少許濕啰音，腹軟，無壓痛，脾臟于左肋下5 cm可觸及，質(zhì)中，未超過前正中線，表面光滑，無明顯觸壓痛，肝臟未觸及。

輔助檢查：①血常規(guī)：WBC 1.77×109/L，NEUT 0.74×109/L，HGB 100 g/L，PLT 29.00×109/L。CRP 94.9 mg/L。血沉34 mm/h。PCT 3.34 ng/mL。大便常規(guī)+潛血陰性。②尿常規(guī)示：尿蛋白±，尿膽原1+，肝功能示：ALB 27.4 g/L，球蛋白正常，ALT 46 U/L，AST 59 U/L。電解質(zhì)示：Cl 87.70 mmol/L、Na 128.00 mmol/L、HCO3 32.80 mmol/L。腎功能、血脂正常。肥達(dá)外斐試驗(yàn)陰性。③免疫五項(xiàng)：IgG 19.34 g/L。血ANA、ANAS17項(xiàng)、ANCA均陰性。④輸血前8項(xiàng)：均正常。⑤腹部超聲示：中度脾大，腹腔少量積液。⑥骨髓涂片示（圖1）：有核細(xì)胞增生，粒、巨兩系伴成熟障礙，全片可見吞噬或散在的疑似利-杜小體。⑦胸片及肺CT檢查無異常。⑧先后送檢骨髓培養(yǎng)2次，血培養(yǎng)3次，均同時送檢需氧及厭氧，共10瓶，（3月14日）血培養(yǎng)出：需氧培養(yǎng)溶血葡萄球菌，（3月17日）骨髓培養(yǎng)出：單次凝固酶陰性的葡萄球菌。診斷考慮：發(fā)熱、脾臟腫大、全血細(xì)胞減少原因待查？

2 臨床病例討論

2.1 第一次討論（2014年3月13日）：感染科醫(yī)師：該患者因發(fā)熱1個月余入院，在院外經(jīng)反復(fù)輸液治療病情無好轉(zhuǎn)，查體除發(fā)現(xiàn)脾臟腫大外，未發(fā)現(xiàn)明顯某系統(tǒng)感染的定位體征。目前該患者發(fā)熱原因不清？從發(fā)熱原因的概率而言，感染性疾病大約占60%。該患者從病史中可知熱型可疑為稽留熱，結(jié)合該患者白細(xì)胞不高，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0×109/L，考慮沙門菌感染可能？治療上同意經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢三代及喹諾酮類抗感染治療。

風(fēng)濕科醫(yī)師：風(fēng)濕免疫病可致多系統(tǒng)受累，可導(dǎo)致發(fā)熱、全血細(xì)胞減少、肝脾及淋巴結(jié)腫大、多漿膜腔積液等。但該患者無皮疹、無口感、眼干、無口腔及會陰部潰瘍、無光過敏、無四肢關(guān)節(jié)的疼痛、無肢端皮膚顏色改變。查體：無皮疹，無皮膚水腫及變硬，無雷諾現(xiàn)象，無關(guān)節(jié)腫脹、無血管雜音。結(jié)合抗核抗體初篩+抗核抗體譜、ANCA、抗磷脂抗體均正常。目前該患者可排外系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、血管炎等風(fēng)濕系統(tǒng)疾病。

檢驗(yàn)科醫(yī)師：該患者兩次骨髓涂片均發(fā)現(xiàn)：有核細(xì)胞增生，粒、巨兩系伴成熟障礙，全片可見吞噬或散在的疑似利-杜小體。故考慮黑熱病。依據(jù)如下：①骨髓涂片Wright染色鏡檢見吞噬或散在物體，其形態(tài)學(xué)特征是：卵圓形或橢圓形小體，其大小3.5 μm×2.9 μm，胞質(zhì)呈淺藍(lán)色；可見淡紫色的一大一小兩個核，其大核大而圓，偏于一側(cè)，在大核上方可見小桿狀小核。②查閱圖譜對于利-杜小體的描述是：骨髓涂片Wright染色鏡檢發(fā)現(xiàn)較多成簇及散在利什曼原蟲，無鞭毛，其大小為（2.9～5.7）μm×（1.8～4.0）μm，卵圓形或橢圓形，胞質(zhì)呈淺藍(lán)色或略帶紫色；胞核大而圓、紅色或淡紫色、偏于一側(cè)；部分蟲體核上方可見一紫紅小桿狀體（動基體），在動基體前還有一個基體和由點(diǎn)狀基體發(fā)出的根絲體，部分動基體似小圓看不清點(diǎn)［1］。③我們在骨髓涂片中所發(fā)現(xiàn)的異常小體與查閱圖譜上的利-杜小體極為相似。故不能排除利什曼原蟲。

血液科醫(yī)師：該患者青壯年、男性，持續(xù)發(fā)熱1個月余伴全血細(xì)胞減少、脾臟腫大。在鑒別診斷上應(yīng)考慮到以下疾?。孩侔籽。涸摬∈且环N骨髓造血細(xì)胞惡性克隆性疾病，該患者胸骨無壓痛，骨髓檢查原始、幼稚細(xì)胞比例無明顯增加，故可排外此病。②骨髓纖維化：因骨髓造血場所纖維化性損害致骨髓功能無能而會出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，并出現(xiàn)髓外代償性造血而伴肝脾明顯腫大，該患者骨穿無干抽，一般除外并發(fā)感染不引起發(fā)熱故能排除此病。③脾功能亢進(jìn)：患者雖有血細(xì)胞減少及脾大，但無同系的幼稚細(xì)胞增多及成熟障礙表現(xiàn)，也不表現(xiàn)發(fā)熱與此病不符。④噬血細(xì)胞綜合征：常表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少，骨髓片中出現(xiàn)巨噬細(xì)胞吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，但該患者骨髓無噬血現(xiàn)象，血脂、凝血功能無明顯異常，顯然與此病不符。⑤淋巴瘤：表現(xiàn)復(fù)雜，有的表現(xiàn)長期不明原因發(fā)熱，侵犯骨髓表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓片中可發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞，而無利-杜小體，故不考慮此病。⑥再生障礙性貧血：患者骨髓檢查增生活躍，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例及計(jì)數(shù)均正常，并且脾臟腫大明顯，可排外此病。⑦陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：此病會出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，要想到此病，但該患者既往無醬油色小便史，實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯溶血性的表現(xiàn)，可排除此病，必要時進(jìn)一步完善血細(xì)胞表型CD55、CD59等檢查。⑧感染性疾?。阂鸶腥拘园l(fā)熱的病原體眾多，感染性疾病占發(fā)熱病因的50%～60%，患者有發(fā)熱、寒顫、多汗1個月余，伴全血細(xì)胞減少不能排除嚴(yán)重感染性疾病，目前根據(jù)癥狀、體征和B超、CT影像學(xué)資料未找到感染病灶，考慮到中性粒細(xì)胞明顯減少，感染灶不易形成，要警惕非特異性感染中的敗血癥（膿毒血癥）和特異性感染中的傷寒及少見病原體的感染。有待多次血培養(yǎng)資料判斷有無細(xì)菌性病原體，要引起高度重視的是患者骨髓涂片所示可見吞噬或散在的疑似利-杜小體。詳細(xì)反復(fù)詢問病史患者及家屬提供病前半年曾至長江以北的甘肅隴南縣從事野外工作，居住及生活環(huán)境均在野外，此地區(qū)曾是黑熱病高發(fā)地區(qū)。按黑熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)骨髓、腫大的淋巴結(jié)或脾臟穿刺找到利-杜小體是確診黑熱病的主要依據(jù)［2］。故考慮黑熱病可能？黑熱病由利什曼原蟲引起，利曼原蟲在吞噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，造成吞噬細(xì)胞大量破壞和增生，漿細(xì)胞亦大量增生，肝脾及淋巴結(jié)富含有大量的吞噬細(xì)胞，致肝脾及淋巴結(jié)腫大。由于吞噬細(xì)胞及漿細(xì)胞大量增生，血漿球蛋白常明顯增加，主要為IgG［2］。該患者均以上述相符。就黑熱病骨髓形態(tài)特征，應(yīng)考慮與莢膜組織胞質(zhì)菌等鑒別，莢膜組織胞質(zhì)菌為條件性致病菌，多見于免疫功能低下患者，且該患者骨髓涂片中發(fā)現(xiàn)的小體無明顯的厚莢膜，故暫不考慮此病。從骨髓形態(tài)特征、患者到過黑熱病疫區(qū)及臨床表現(xiàn)我們高度懷疑黑熱病，屬我地區(qū)第1例輸入性黑熱病病例，為進(jìn)一步明確診斷，建議請國家級專家遠(yuǎn)程會診，并同時進(jìn)購葡萄糖酸銻鈉。

討論后繼續(xù)予頭孢三代及喹諾酮類抗感染，同時注意加強(qiáng)支持治療，維持水鹽電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要臟器。

2.2 第二討論：2014年3月14日網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程請到廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院傳染病科謝奇峰教授（遠(yuǎn)程會診）。

謝奇峰教授遠(yuǎn)程會診意見：患者青年，男性，以發(fā)熱、多汗、畏寒、納差、精神猥瑣為主訴，體檢和B超發(fā)現(xiàn)脾臟腫大，外周血三系減少。最能提示患者病變的是骨髓片中發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有比較明顯的類似利-杜小體；其他檢查提示一個慢性炎癥所引起的表現(xiàn)如貧血、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。從患者入院貴科的體溫升高熱型看主要是單峰熱。臟器損傷方面：心肺腎未受累。長期高熱、納差，還存在電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥。以上是患者的大致臨床特點(diǎn)。根據(jù)患者特點(diǎn)我同意你們的初步診斷考慮：發(fā)熱、全血細(xì)胞減少、脾臟腫大原因待查？在鑒別診斷上主要考慮到兩大類疾病：非感染性疾病和感染性疾病。前者有血液惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤等，還有風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和成人斯替爾病等，但患者無惡性疾病的浸潤癥狀，也無骨關(guān)節(jié)、肌肉及多系統(tǒng)損害出現(xiàn)，骨髓細(xì)胞學(xué)、抗核抗體譜相關(guān)輔助資料均不支持，故基本可排除血液惡性腫瘤和風(fēng)濕免疫性疾病。排除了非感染性疾病就要考慮感染性疾病，在感染性疾病中，引起長期發(fā)熱、全血細(xì)胞減少、脾腫大的疾病要想到布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)核病。布氏桿菌?。捍瞬≡谠颇弦灿?，這個病的特點(diǎn)是波狀熱、大汗、關(guān)節(jié)疼痛、生殖腺腫脹，實(shí)驗(yàn)室檢查中血沉、C反應(yīng)蛋白的顯著異常，而該患者多次血培養(yǎng)未檢出布氏桿菌，故也與本病不符。瘧疾：發(fā)熱呈周期性，而貴院有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)師反復(fù)觀察片子未發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，故也可以排外本病。結(jié)核病：患者有長期發(fā)熱還要考慮本病，結(jié)核桿菌毒素引起骨髓抑制而會出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，但骨髓片中不會出現(xiàn)異常小體故可排除本病。

鑒于患者骨髓片中發(fā)現(xiàn)異常小體，我們還要排外兩個少見的感染性疾病，一個是馬來酸青霉菌感染：骨髓片中出現(xiàn)馬來酸青霉菌的菌體結(jié)構(gòu)，也類似利-杜小體。還有一個是組織胞質(zhì)菌?。簩儆谡婢?，骨髓片中，巨噬細(xì)胞內(nèi)有病原體，也與利-杜小體相似。但這兩個病是條件性致病菌，常在機(jī)體免疫抵抗力極其低下的情況時發(fā)生。

所以以上感染性疾病基本能排外，而不能排除的是利什曼原蟲引起的黑熱病，支持點(diǎn)：有流行病學(xué)史，病前半年在甘肅某縣的山村建隧道，住宿于野外板房內(nèi)避免不了被蚊蟲叮咬，較長時間的高熱、大汗、全血細(xì)胞減少、脾臟腫大，符合黑熱病的臨床表現(xiàn)，更大支持點(diǎn)的是骨髓片中發(fā)現(xiàn)疑似利-杜小體，這是一個確診的依據(jù)。

治療方面，可按黑熱病實(shí)驗(yàn)性治療?？估猜x病的藥有以下一些，可選擇應(yīng)用：①銻劑：是治療利什曼原蟲病的經(jīng)典藥物，20世紀(jì)50年代廣泛應(yīng)用于抗血吸蟲病和黑熱病，這個藥的不良反應(yīng)主要是心臟、胰腺、骨髓毒性。心臟毒性嚴(yán)重的表現(xiàn)為心律失常、心臟停搏。我們診治的這例患者為青壯年，沒有心臟、胰腺病史，雖有全血細(xì)胞減少，考慮是利什曼原蟲感染產(chǎn)生毒素有關(guān)。所以可以考慮首選這個藥物。常規(guī)傳統(tǒng)用法是：每天1次0.6 g（6 mL），肌內(nèi)注射或靜脈注射，用藥1～2周，為1個療程，另外給藥途徑也會有風(fēng)險(xiǎn)如肌內(nèi)注射，銻劑對肌肉刺激性大會引起局部疼痛，甚至出現(xiàn)無菌性壞死。而靜脈注射容量僅有6 mL，推注一定要慢，至少要10 min，過快可能引起心臟停搏。正因?yàn)橛羞@些嚴(yán)重不良反應(yīng)，發(fā)達(dá)國家這個藥物不是首先，而選以下藥物：脂質(zhì)體二性霉素B、米替福新。

血液科醫(yī)師：詳細(xì)詢問病史，患者未接觸羊、牛和豬等病畜，多次骨髓及血培養(yǎng)未培養(yǎng)出布魯菌，目前不考慮布魯菌病?；颊吣壳叭杂泻畱?zhàn)、高熱，一般情況差。為挽救患者生命，診斷高度考慮黑熱病，建議繼續(xù)完善相關(guān)檢查的同時，給予葡萄糖酸銻鈉治療。葡萄糖酸銻鈉：通過選擇性細(xì)胞內(nèi)胞飲攝入，進(jìn)入巨噬細(xì)胞的吞噬體，通過與巰基結(jié)合，對利什曼原蟲產(chǎn)生抑制作用，然后網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)將其消滅。用量：一般成人1次0.6 g（6 mL），一日1次，連用6～10 d。不良反應(yīng)：①使用本品有時發(fā)生惡心、嘔吐、咳嗽、腹瀉等現(xiàn)象，偶見白細(xì)胞減少。②可出現(xiàn)注射部位疼痛、肌痛、關(guān)節(jié)僵直。后期可能出現(xiàn)心電圖改變，但為可逆性，也可為嚴(yán)重心律失常的前奏，應(yīng)予注意。罕見休克和突然死亡［3］。考慮該藥的不良反應(yīng)，在不影響藥物療效的情況下，建議慎重考慮給藥途徑，濃度及給藥持續(xù)時間。在使用葡萄糖酸銻鈉的過程中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)情況及時處理。

藥劑科醫(yī)師：考慮到葡萄糖酸銻鈉肌內(nèi)注射，可導(dǎo)致注射部位疼痛、嚴(yán)重的可出現(xiàn)無菌性壞死，建議靜脈給藥，但須慎重考慮藥物濃度及給藥持續(xù)時間。

討論后決定予葡萄糖酸銻鈉治療，葡萄糖酸銻鈉用法：5%葡萄糖44 mL+葡萄糖酸銻鈉6 mL微量泵泵入維持30 min，每日1次，療程6～10 d。

2.3 第三次討論：患者反復(fù)查瘧原蟲均陰性，PPD實(shí)驗(yàn)陰性，用葡萄糖酸銻鈉治療2 d，患者仍有寒戰(zhàn)、高熱。

血液科醫(yī)師：患者目前無細(xì)菌感染相關(guān)臨床表現(xiàn)，查體無細(xì)菌感染定位體征。患者入院后先后送檢骨髓培養(yǎng)2次，血培養(yǎng)3次，均同時送檢需氧及厭氧，共10瓶，（3月14日）血培養(yǎng)出：需氧培養(yǎng)溶血葡萄球菌，（3月17日）骨髓培養(yǎng)出：單次凝固酶陰性的葡萄球菌。兩個培養(yǎng)陽性均為單瓶陽性，且凝固酶陰性的葡萄球菌為皮膚的定植細(xì)菌，故考慮污染。目前患者發(fā)熱不考慮細(xì)菌感染，考慮內(nèi)臟利曼病患者的淋巴組織內(nèi)、免疫系統(tǒng)被高度激活所致，建議停用所有抗菌藥物，葡萄糖酸銻鈉使用僅2 d，患者雖然仍有發(fā)熱、但體溫高峰下降，發(fā)熱間歇期明顯延長，提示葡萄糖酸銻鈉治療有效，繼續(xù)予葡萄糖酸銻鈉治療。

檢驗(yàn)科醫(yī)師：患者入院后多次送檢骨髓及血培養(yǎng)，僅為兩個培養(yǎng)陽性，且均為單瓶陽性，而凝固酶陰性的葡萄球菌為皮膚的定植細(xì)菌，結(jié)合患者目前無相應(yīng)的癥狀及體征，故考慮污染。為了減少血培養(yǎng)的污染率，我們應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的采血法。

藥劑科、感染科、風(fēng)濕科醫(yī)師：同意血液科及檢驗(yàn)科醫(yī)師意見，患者目前發(fā)熱不考慮細(xì)菌感染，治療上停用所有抗菌藥物，繼續(xù)予葡萄糖酸銻鈉治療。

討論后停用所有抗菌藥物，葡萄糖酸銻鈉治療第七天復(fù)查骨髓示：粒、紅、巨三系增生，組織細(xì)胞比例1.5%，可見吞噬利-杜小體。葡萄糖酸銻鈉共使用10 d，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)?；颊唧w溫正常，血象逐漸恢復(fù)，肝腎功正常，患者病情好轉(zhuǎn)出院。兩月后患者返院復(fù)查，血常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白正常。復(fù)查骨髓：未見利-杜小體。查體肝脾不大，一般情況良好。

圖1-1 患者骨髓涂片（2014年3月12日）　

圖1-2 患者鄭德鵬骨髓涂片（2014年3月20日）

3 總 結(jié)

這是1例以發(fā)熱、全血細(xì)胞減少、脾大為臨床特征的病例。該例患者骨髓涂片發(fā)現(xiàn)利-杜小體，結(jié)合患者到過黑熱病疫區(qū)，最后確診為黑熱病。黑熱病由利什曼原蟲引起，通過白蛉傳播的地方性傳染病，曾是嚴(yán)重危害我國人民健康的五大寄生蟲病之一，該病的臨床特點(diǎn)是：長期不規(guī)則的發(fā)熱、乏力、消瘦、脾肝進(jìn)行性腫大和全血細(xì)胞減少等。流行于長江以北16個省、市、自治區(qū)650余個縣的廣大農(nóng)村。從1985年以來病例數(shù)有所上升，尤以隴南和川北等山區(qū)為著；新疆和內(nèi)蒙古的某些荒漠地區(qū)，本病仍有散在發(fā)生［2］。本例患者到過流行病疫區(qū)隴南，是我地區(qū)的第1例輸入性黑熱病病例。在本例的診治中我們有以下體會：①對于發(fā)熱、全血細(xì)胞減少、脾大患者我們除考慮血液系統(tǒng)疾病外，還應(yīng)考慮其他系統(tǒng)疾病，同時不能忘記寄生蟲病，特別是黑熱病，該病是全球最被忽視的傳染病之一［4-8］，尤其是在非本病流行區(qū)域。②掌握黑熱病的流行病學(xué)資料、臨床特點(diǎn)及利-杜小體的形態(tài)特征，骨髓、腫大的淋巴結(jié)或脾臟穿刺找到利-杜小體是診斷黑熱病的主要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對來自疫區(qū)或到過疫區(qū)的患者加強(qiáng)對本病的診斷意識。③藥物的使用中，在發(fā)揮藥物的治療作用的同時，要充分考慮到藥物的不良反應(yīng)，這就要求考慮到藥物的劑量、濃度、給藥持續(xù)時間、頻率、療程。該患者葡萄糖酸銻鈉的用法：5%葡萄糖44 mL+葡萄糖酸銻鈉6 mL微量泵泵入維持30 min，每日1次，療程為6～10 d。該用法患者無藥物的相關(guān)不良反應(yīng)，耐受良好，又不影響藥物療效。這種給藥方法有如下優(yōu)點(diǎn)：a.可避免該藥出現(xiàn)注射部位疼痛、無菌性膿腫。b.給藥的濃度及持續(xù)時間不影響藥物療效。c.避免了藥物快速進(jìn)入血液引起嚴(yán)重的心律失常、休克、突然死亡，即便出現(xiàn)上述情況，僅有少量的藥物進(jìn)入，相關(guān)不良反應(yīng)相對較輕，為搶救贏得時間。目前國內(nèi)葡萄糖酸銻鈉無此使用方法的報(bào)道，值得推廣使用。④對于臨床表現(xiàn)復(fù)雜的病例，堅(jiān)持一元論的觀點(diǎn)，找到突出而合理的切入點(diǎn)進(jìn)行診斷及鑒別診斷。⑤涉及交叉學(xué)科的病例，多學(xué)科會診及遠(yuǎn)程會診有助于盡早的明確診斷并進(jìn)行針對性的治療。⑥血流感染的診斷和治療依賴于準(zhǔn)確的血培養(yǎng)結(jié)果，在進(jìn)行血培養(yǎng)采集操作時，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)采血法執(zhí)行操作，才能獲得更準(zhǔn)確的培養(yǎng)結(jié)果。⑦完整的病史采集，細(xì)致的體格檢查及縝密的診斷思維始終是臨床醫(yī)師不可缺少的臨床基本功，特別是容易疏忽的個人史采集，個別病例需反復(fù)詢問，才能為診斷提供線索，避免漏診及誤診。

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中圖分類號：R531.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）12-0207-03