陶巧蓮 張建鳳王 芹（江蘇盛澤分院中心ICU，江蘇 蘇州 215228）

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PDCA結(jié)合RCA模式在降低ICU中心靜脈置管堵管中的應(yīng)用

陶巧蓮 張建鳳*王 芹
（江蘇盛澤分院中心ICU，江蘇 蘇州 215228）

【摘要】目的 探討PDCA結(jié)合根因分析法（RCA）在降低ICU中心靜脈置管堵管率中的應(yīng)用效果。方法 選擇江蘇盛澤醫(yī)院中心ICU2013 年8月至2014年1月行中心靜脈置管治療的174例患者為對(duì)照組，2014年5～10月行中心靜脈置管治療的156例患者為觀察組；對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法：①患者均使用美國(guó)史密斯12F雙腔中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)患者情況，選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈進(jìn)行穿刺置管；按照2011靜脈治療指南對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)及管理；②嚴(yán)格執(zhí)行正確的導(dǎo)管維護(hù)步驟，采用正確沖封管方式；③及時(shí)沖管：輸注高營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳劑、氨基酸等補(bǔ)液時(shí)，做到4 h沖管1次；④輸液結(jié)束后采用SASH封管方式；觀察組采用PDCA結(jié)合RCA模式進(jìn)行護(hù)理，通過對(duì)堵管原因進(jìn)行根因分析，制定對(duì)策并實(shí)施，比較兩組中心靜脈置管堵管的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組堵管發(fā)生率1.2%明顯低于對(duì)照組5.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用PDCA結(jié)合根因分析法（RCA）能有效降低中心靜脈置管的堵管率，減輕患者反復(fù)穿刺置管的痛苦，保證患者的安全，從而提高護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度。

【關(guān)鍵詞】PDCA結(jié)合RCA；中心靜脈置管；堵管率

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，中心靜脈置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療，如危重患者的搶救、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、輸液、輸血、中心靜脈壓測(cè)量、血液透析等［1］。江蘇盛澤醫(yī)院中心ICU自2008年開展中心靜脈置管技術(shù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約有280例患者在我院行中心靜脈置管處理，包括股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等，通過給予患者中心靜脈置管處理可有效預(yù)防反復(fù)靜脈穿刺、藥物刺激等所引發(fā)的患者不適感，同時(shí)中心靜脈置管可長(zhǎng)時(shí)間留置，并且固定方便，可減少污染概率，對(duì)患者活動(dòng)的影響較小，進(jìn)而可顯著提高護(hù)理質(zhì)量，對(duì)改善患者對(duì)護(hù)理工作的滿意程度有重要幫助。然而，實(shí)際的臨床工作中，中心靜脈置管也容易引發(fā)并發(fā)癥，其中中心靜脈導(dǎo)管堵塞是最為常見的一種非感染性并發(fā)癥［2］。據(jù)報(bào)道美國(guó)每年有500萬例患者行中心靜脈穿刺置管術(shù)，2%～26%的并發(fā)癥與導(dǎo)管堵塞有關(guān)；國(guó)內(nèi)中心靜脈置管堵管發(fā)生率甚至高達(dá)21.3%［3］。我科2013年8月至2014年1月行中心靜脈置管174例，發(fā)生堵管10例，發(fā)生率為5.74%。故而，及時(shí)對(duì)導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生堵塞的因素進(jìn)行分析，并開展有效的措施進(jìn)行處理，盡可能減少導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象發(fā)生就顯得尤為重要。

表1 兩組患者性別、年齡、病情置管方式分布比較

表2 降低中心靜脈置管堵管率改進(jìn)對(duì)策

PDCA循環(huán)也叫“戴明環(huán)”，該管理模式主要是指在管理活動(dòng)中有效提高管理質(zhì)量及效益所實(shí)施的循環(huán)過程，主要包括計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）和處理（A）［4］。根因分析法（RCA）屬于質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序的一種［5］，其側(cè)重于對(duì)整個(gè)系統(tǒng)過程的改善，對(duì)提升患者安全由重要作用。針對(duì)2013年8月至2014年1月我科使用中心靜脈置管治療發(fā)生堵管的問題，質(zhì)量控制小組利用PDCA結(jié)合根因分析法（RCA）的管理方法降低中心靜脈置管堵管的發(fā)生率，取得了滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2013年8月至2014年4月行中心靜脈置管治療的174例為對(duì)照組，2014年5～10月通過中心靜脈置管治療的156例患者為觀察組，兩組性別、年齡、病情、置管方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性；見表1。

1.2 方法：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法：①患者均使用美國(guó)史密斯12F雙腔中心靜脈導(dǎo)管，鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈置管深度為12～14 cm、股靜脈置管深度為18～20 cm，按照2011靜脈治療指南對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)及管理；②嚴(yán)格執(zhí)行正確的導(dǎo)管維護(hù)步驟，采用正確沖封管方式；③及時(shí)沖管：輸注高營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳劑、氨基酸等補(bǔ)液時(shí)，做到4 h沖管1次；④輸液結(jié)束后采用SASH封管方式；觀察組：觀察組采用PDCA結(jié)合RCA模式進(jìn)行護(hù)理，通過對(duì)堵管原因進(jìn)行根因分析，制定對(duì)策并實(shí)施，比較兩組中心靜脈置管堵管的發(fā)生率。

1.2.1 PDCA結(jié)合根因分析的實(shí)施步驟：

1.2.1.1 成立CQI小組：我科于2014年5月成立改建小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，質(zhì)控小組成員為組員，小組成員共8名，組員年齡24～37歲，主管護(hù)師2人，護(hù)師3人，護(hù)士3人，均以自愿參加為原則。

1.2.1.2 按照PDCA循環(huán)管理模式即計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段進(jìn)行分析。

計(jì)劃階段：統(tǒng)計(jì)2013年8月至2014年1月的174例置管患者發(fā)生的10例堵管進(jìn)行分類，篩選重點(diǎn)解決的問題，進(jìn)入計(jì)劃階段第一步，見圖1。

圖1 2013年ICU中心靜脈置管堵管統(tǒng)計(jì)

計(jì)劃階段第二步總結(jié)問題，并對(duì)問題發(fā)生的根本原因進(jìn)行分析，以總結(jié)的問題為依據(jù)，成立質(zhì)量控制小組，并對(duì)護(hù)理過程中存在的問題和不足之處進(jìn)行深入討論，對(duì)導(dǎo)致時(shí)間發(fā)生的因素進(jìn)行顯著標(biāo)識(shí)，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，以明確根本原因。見圖2。

圖2 中心靜脈置管堵管根因分析

計(jì)劃階段第三步針對(duì)中心靜脈置管堵管進(jìn)行根因分析RCA，擬定改進(jìn)計(jì)劃和改進(jìn)對(duì)策。最終確定發(fā)生堵管的5大要因?yàn)椋孩僮o(hù)士依從性差，未及時(shí)沖封管；②導(dǎo)管型號(hào)選擇不合適；③醫(yī)師穿刺部位選擇不當(dāng)，患者股靜脈置管，活動(dòng)度大，導(dǎo)管內(nèi)血液回流；④護(hù)士補(bǔ)液順序安排不合理；⑤輸液泵故障。見表2。

計(jì)劃階段按照制定的改進(jìn)措施，由負(fù)責(zé)人分階段、分步驟組織實(shí)施。

檢查階段：質(zhì)控小組應(yīng)按照專門負(fù)責(zé)任每天到病房進(jìn)行檢查，確保各項(xiàng)措施得到有效落實(shí)；同時(shí)科室質(zhì)控組應(yīng)每2周進(jìn)行一次檢查，組長(zhǎng)應(yīng)對(duì)當(dāng)月該項(xiàng)項(xiàng)目的落實(shí)情況進(jìn)行側(cè)重檢查；同時(shí)科室應(yīng)定期召開例會(huì)，并且由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)項(xiàng)目改進(jìn)情況進(jìn)行分析，并強(qiáng)化管理。對(duì)于發(fā)生的堵管現(xiàn)象及時(shí)上報(bào)，并進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)懲。

處理階段：①鞏固成績(jī)，標(biāo)準(zhǔn)化［6］：制定導(dǎo)管功能每班評(píng)估流程及ICU中心靜脈留置導(dǎo)管沖封管流程（圖3）。②處理階段：將遺留問題轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)。

表3 兩組中心靜脈置管堵管發(fā)生情況比較

圖3 ICU中心靜脈留置導(dǎo)管沖封管流程

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者中心靜脈置管用于各種治療時(shí)堵管率的發(fā)生情況有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析與處理，采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

將PDCA管理法結(jié)合根因分析法用于中心靜脈置管時(shí)堵管的發(fā)生率為1.28% ，明顯低于活動(dòng)前5.74%（P＜0.05）（表3）。

3 討 論

隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展和中心靜脈置管的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管的科學(xué)維護(hù)顯得非常重要［7］。2011靜脈治療指南輸液治療相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理細(xì)則中指出：造成導(dǎo)管堵塞的原因與胃腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注后導(dǎo)管沖洗不徹底，封管液種類、用量以及推注速度選擇不當(dāng)、患者的凝血機(jī)制異常等多種因素有關(guān)［8］；根據(jù)靜脈治療指南制定沖封管流程，并加強(qiáng)護(hù)士執(zhí)行的依從性，可明顯降低中心靜脈導(dǎo)管的堵管率。但是導(dǎo)管本身的理化因素也決定了中心靜脈置管堵管率的發(fā)生，如導(dǎo)管在血管內(nèi)皮摩擦導(dǎo)管機(jī)械性損傷，血管內(nèi)皮很容易導(dǎo)致血管內(nèi)壁堵塞。許多疾病可以出現(xiàn)血漿纖維蛋白原增高和血液高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致血栓形成堵塞導(dǎo)管，如：糖尿病、急性心肌梗死、腎病綜合征、休克、DIC、惡性腫瘤、大手術(shù)等等，患者疾病的因素導(dǎo)致置管一定時(shí)間后導(dǎo)管內(nèi)壁可形成纖維蛋白質(zhì)鞘而發(fā)生堵管［9］?；颊咦陨硪蛩匾矊?dǎo)致中心靜脈置管堵管率的發(fā)生，患者在輸液過程中，由于護(hù)理操作、不良的睡姿或者身體位置不當(dāng)可造成體外導(dǎo)管扭曲或者折回，導(dǎo)致血液回流未被發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致堵塞導(dǎo)管。

4 小 結(jié)

護(hù)理不良事件發(fā)生率降低的一項(xiàng)有效措施即科學(xué)合理的進(jìn)行管理。研究顯示，護(hù)理不良事件的發(fā)生和多種因素有關(guān)，其中缺乏嚴(yán)格的管理制度、不合理的工作流程、過程控制不合理等都是導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的常見因素［10］。這就要求護(hù)理管理者合理的對(duì)護(hù)理工作及流程進(jìn)行管理，確保護(hù)理工作的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，盡可能提高護(hù)理工作效果，減少護(hù)理缺陷發(fā)生［11］。

將PDCA循環(huán)與RCA模式聯(lián)合應(yīng)用于中心靜脈置管管理中，對(duì)導(dǎo)致堵管現(xiàn)象發(fā)生的原因進(jìn)行全面分析，并制定有效的措施進(jìn)行處理，對(duì)減少堵管現(xiàn)象發(fā)生有重要幫助。同時(shí)開展PDCA循環(huán)管理對(duì)提高護(hù)理人員PDCA認(rèn)識(shí)程度，增強(qiáng)護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)意識(shí)及責(zé)任感有重要幫助，此外，改管理模式的運(yùn)用還可顯著提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有重要價(jià)值。

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中圖分類號(hào)：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）12-0135-03

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