陳 美宋沈超*范彩屏（ 貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，貴州 貴陽 550000； 貴州醫(yī)科大學行政樓，貴州 貴陽 550000）

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某省不同等級醫(yī)療機構(gòu)基于采購價格的基本藥物種類構(gòu)成比較

陳 美1宋沈超1*范彩屏2
（1 貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，貴州 貴陽 550000；2 貴州醫(yī)科大學行政樓，貴州 貴陽 550000）

【摘要】目的 比較貴州省各級醫(yī)療機構(gòu)（如省級、市（州）級、縣級、民營、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)）之間基于采購價格的各種基本藥物種類構(gòu)成的差異，為基本藥物的采購提供數(shù)據(jù)依據(jù)，進而為降低醫(yī)藥費用提供合理建議。方法 采用多階段分層簡單隨機抽樣和簡單抽樣的抽樣方法抽取研究對象，用χ2檢驗對構(gòu)成比進行比較，用秩和檢驗對各級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的價格構(gòu)成進行比較。結(jié)果 貴州省各級醫(yī)療機構(gòu)基于采購價格的種類總體構(gòu)成比不同，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；貴州省各級醫(yī)療機構(gòu)之間基于采購價格的基本藥物種類構(gòu)成不同，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；同一級別的醫(yī)療機構(gòu)之間基于采購價格的基本藥物種類小部分不一致，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；大部分一致，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學意義。不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間基于采購價格的基本藥物種類不同，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 貴州省各級醫(yī)療機構(gòu)基于采購價格的種類總體構(gòu)成比不同。貴州省同一級別的醫(yī)療機構(gòu)之間基于采購價格基本藥物種類構(gòu)成小部分不一致，大部分一致。不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間基于采購價格基本藥物種類構(gòu)成不同，級別越高的醫(yī)療機構(gòu)（如省醫(yī)、遵醫(yī)附院）基本藥物種類多為高價藥，基層醫(yī)療機構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）基本藥物種類多為低價藥。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療機構(gòu)；基本藥物；采購價格；等級差異；種類構(gòu)成

基本藥物制度在我國實施已久，一定程度上也取得一些成果，但就“看病貴”問題而言仍然沒有得到根本性的解決。2009 年我國全面實行了以政府為主導，以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位的網(wǎng)上藥品集中招標采購。2010年7月底，全國31個省（自治區(qū)、直轄市）已建立省級基本藥物集中招標采購平臺，2010年12月，國務院制定《關(guān)于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導意見》，規(guī)定了基本藥物的采購堅持質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的原則，實行量價掛鉤、招采合一、鼓勵各地采用“雙信封”的招標制度［1］。由于貴州省各等級醫(yī)療機構(gòu)承擔的責任和接受的患者不同，導致各醫(yī)療機構(gòu)使用藥品種類不同，表現(xiàn)為級別越高的醫(yī)療機構(gòu)越趨向于使用高價品種，級別越低的越趨向于使用低價品種，這也是上級醫(yī)院醫(yī)藥費用比較高的原因之一。本文通過對不同等級的醫(yī)療機構(gòu)使用的基本藥物種類的價格調(diào)查分析，得出不同等級醫(yī)療機構(gòu)藥品的使用情況，為以后的藥品使用工作提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象與方法：采用分層隨機抽樣方法，以市（州）為單位將貴州省各市（州）的縣（區(qū)、市）分為市（州）政府所在地的縣（區(qū)、市）和非市（州）政府所在地的縣（區(qū)、市）2層，每層各隨機抽取1個縣（區(qū)、市），對抽中的樣本縣（區(qū)、市）轄區(qū)內(nèi)的省級、市（州）級、縣級綜合醫(yī)院和政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行普查，隨機抽取10%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1所二級民營綜合醫(yī)院（沒有二級民營綜合醫(yī)院的不做調(diào)查）進行問卷調(diào)查。問卷由各調(diào)查對象自填，由市（州）衛(wèi)生局、監(jiān)察局審核并簽字蓋章后上報省政府糾風辦。

1.2 調(diào)查內(nèi)容：各調(diào)查單位購銷的國家307種基本藥物和貴州省增補的427種基本藥物的品種、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、采購價格和銷售價格。

1.3 質(zhì)量控制：抽取3個市（州），每個市（州）隨機各抽取省級、市（州）級、縣級醫(yī)院各一家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3家，由專家組攜帶調(diào)查對象填報的問卷，對照其藥品購銷票據(jù)逐一核對填報數(shù)據(jù)。各市（州）衛(wèi)生局、監(jiān)察局審核填報數(shù)據(jù)，簽字蓋章并對質(zhì)量負責。

1.4 統(tǒng)計方法：根據(jù)本次調(diào)查數(shù)據(jù)的分布和資料類型，對數(shù)據(jù)進行整理分析，簡單描述后采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗對各級醫(yī)療機構(gòu)基藥價格構(gòu)成進行比較。用χ2檢驗對構(gòu)成比進行比較，得到整體不全相同之后再用分割卡方檢驗。檢驗水準α=0.05，分割卡方檢驗水準α=0.006，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

表1 不同等級醫(yī)療機構(gòu)使用基藥品種價格情況比較

表3 同一級別醫(yī)療機構(gòu)基本藥物采購均價構(gòu)成比較

表4 同一級別醫(yī)療機構(gòu)基本藥物銷售均價構(gòu)成比較

2 結(jié) 果

2.1 基本情況：本次共調(diào)查18個縣（區(qū)、市）167家各級醫(yī)療機構(gòu)，回收有效調(diào)查表164份，回收率98.2%。其中，省級醫(yī)院2家、市（州）級醫(yī)院11家、縣級醫(yī)院17家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院63家、2社區(qū)衛(wèi)生服務中心所、民營醫(yī)院4所。

2.2 各等級醫(yī)療機構(gòu)使用的基藥種類價格分布情況：貴州省不同等級醫(yī)療機構(gòu)使用的基本藥物存在一個普遍現(xiàn)象，等級越高的醫(yī)療機構(gòu)趨向于采購高價位的基本藥物種類，級別越低的醫(yī)療機構(gòu)越趨向于采購低價位的基本藥物種類。現(xiàn)將基本藥物采購價格分為三層（第一層：10元及以下，第二層：10～50元，第三層：50～300元），把所有基本藥物采購的價格進行統(tǒng)計和比較。

第一層（10元及以下）均價最高的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，最低的是省級醫(yī)療機構(gòu)。第二層（10～50元）均價最高的是市（州）級醫(yī)療機構(gòu)，最低的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心。第三層（50～300元）均價最高的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，，最低的是省級醫(yī)療機構(gòu)。但總體上貴州省各級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物種類中10元及以下所占比例均較高。見表1。

將不同等級醫(yī)療機構(gòu)基于采購價格的基本藥物種類分層后，采用R×C表的χ2檢驗進行比較后，得χ2=1044.71，P=0.000，差異具有統(tǒng)計學意義，即不同等級醫(yī)療機構(gòu)采購的各個價格區(qū)間的基本藥物種類不全相同。再進行分割χ2檢驗，檢驗水準經(jīng)校正后為α=0.006，P均為0.000，差異均具有統(tǒng)計學意義，不同等級醫(yī)療機構(gòu)采購的各個價格區(qū)間構(gòu)成不同。見表2。

2.3 同一等級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物價格構(gòu)成分析比較：同一級別醫(yī)療機構(gòu)之間基本藥物的采購價格分層后進行比較，省級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、民營醫(yī)療機構(gòu)除10元以上這個采購區(qū)間的基本藥物種類構(gòu)成有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）外，其余的采購價區(qū)間的基本藥物種類構(gòu)成均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），市（州）級、縣級醫(yī)療機構(gòu)除10～50元這個采購區(qū)間的基本藥物種類構(gòu)成有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）外，其余的采購價區(qū)間的基本藥物種類構(gòu)成均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

同等級醫(yī)療機構(gòu)之間銷售價格分層后進行比較，省級醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物種類構(gòu)成各區(qū)間均無差異（P＞0.05）；市（州）級、縣級醫(yī)療機構(gòu)除10元到50元這個銷售區(qū)間的基本藥物種類構(gòu)成有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）外，其余的銷售價區(qū)間的基本藥物種類構(gòu)成均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)除50元到300元這個銷售區(qū)間的基本藥物種類構(gòu)成無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）外，其余的銷售區(qū)間的基本藥物種類構(gòu)成均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；民營醫(yī)療機構(gòu)除10元及以下這個銷售區(qū)間的基本藥物種類構(gòu)成有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）外，其余的銷售價區(qū)間的基本藥物種類構(gòu)成均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

2.4 不同等級醫(yī)療機構(gòu)基藥價格構(gòu)成分析比較：貴州省不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間基本藥物價格分層后比較，50元以下的基本藥物種類構(gòu)成的采購價和銷售價的價格構(gòu)成不同，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，即貴州省不同等級醫(yī)療機構(gòu)在10元及以下、10～50元這兩個區(qū)間的基本藥物種類構(gòu)成是不同的。50～300元這個區(qū)間的基本藥物種類的采購價和銷售價構(gòu)成相同，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，即貴州省不同等級的醫(yī)療機構(gòu)使用的基本藥物在50～300元這個區(qū)間的基本藥物種類構(gòu)成相同。見表5。

表5 不同等級醫(yī)療機構(gòu)均價分層比較

表2 各醫(yī)療機構(gòu)價格構(gòu)成比較

3 討 論

3.1 貴州省各醫(yī)療機構(gòu)基本藥物基于價格的種類構(gòu)成分析：貴州省省級醫(yī)療機構(gòu)之間10元及以下基本藥物種類的采購數(shù)量比例最低（48.25%），50～300元區(qū)間基本藥物采購比例最高（8.51%），這是因為省級醫(yī)療機構(gòu)承擔的是疑難重癥及下級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診義務，需要省級醫(yī)療機構(gòu)配備相對數(shù)量的高效藥物，而高效藥物價格就會相對較貴，就出現(xiàn)上級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物價格構(gòu)成中的高價藥比例高的現(xiàn)象。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)10元及以下基本藥物的采購比例最高（76.65%），50～300元區(qū)間基本藥物采購比例最低（0.27%），其承擔常見病、多發(fā)病及首診義務，需要配備使用數(shù)量較多的基礎(chǔ)藥、低價藥、一線藥，就會出現(xiàn)下級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物價格構(gòu)成中的低價藥數(shù)量比例較高的現(xiàn)象。市（州）級、縣級醫(yī)療機構(gòu)處于中間級別，可能存在基層的轉(zhuǎn)診，也可能存在首診義務，其各個價格區(qū)間的基本藥物都應備齊，所以其高價藥和低價藥都有。民營醫(yī)療機構(gòu)以最大限度地賺取利益為主，為其發(fā)展的需要，各個價格區(qū)間的基本藥物都有。

貴州省各等級醫(yī)療機構(gòu)基于價格的基本藥物種類構(gòu)成不同，這與各等級醫(yī)療機構(gòu)自身定位不同，承擔的任務不同，各醫(yī)療機構(gòu)所在地經(jīng)濟、文化、人群不同有關(guān)。根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)自身的特點，各醫(yī)療機構(gòu)采購的價格構(gòu)成比例不同，級別越高的醫(yī)療機構(gòu)高價藥種類所占比例較大，級別越低的醫(yī)療機構(gòu)低價藥種類所占比例較大，各醫(yī)療機構(gòu)10元以下基本藥物所占比例較高，這與國家政策要求從低價藥開始使用有關(guān)，也與醫(yī)療需求有關(guān)。

3.2 貴州省同一等級醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物種類構(gòu)成分析：由于各醫(yī)療機構(gòu)所在縣（市、區(qū)）的經(jīng)濟、患者差異。經(jīng)濟狀況好的縣（市、區(qū)）選用的基本藥物種類價格相對較高，構(gòu)成當中的高價藥所占比例就會更高；若患者的經(jīng)濟狀況、文化素質(zhì)良好，其就會更愿意接受高價藥種類；經(jīng)濟狀況差的縣（市、區(qū)）選用的基本藥物種類價格相對較低，構(gòu)成當中的低價藥所占比例就會更高；若患者的經(jīng)濟狀況、文化素質(zhì)較差，其就會更愿意接受低價藥種類；這就造成同一等級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物種類構(gòu)成的差異。

3.3 貴州省不同等級醫(yī)療機構(gòu)基藥種類構(gòu)成分析：貴州省不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間同一價格區(qū)間的基本藥物種類比較后，50元及以下的種類構(gòu)成不同，而大多數(shù)常用基本藥物價格均為50元及以下的；加上不同等級醫(yī)療機構(gòu)責任和患者不同、側(cè)重不同、治療范圍不同，所以其基本藥物種類有差異。還可能與臨床醫(yī)師和臨床藥師知識成本的投入與利用有關(guān)［2］。這與不同級別醫(yī)療機構(gòu)承擔責任不同有關(guān)。50～300元的基本藥物種類構(gòu)成相同，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)采購的藥品中位數(shù)一樣，各醫(yī)療機構(gòu)使用的基本藥物種類構(gòu)成基本相同。

3.4 貴州省不同等級醫(yī)療機構(gòu)基藥的使用建議：在國家基本藥物政策實施以后，群眾的就醫(yī)行為有所變化［3］，部分群眾已轉(zhuǎn)移至基層醫(yī)療機構(gòu)，但還是很大一部分患者的就醫(yī)行為傾向于醫(yī)療資源和技術(shù)較好的上級醫(yī)院，這就需要上級醫(yī)療機構(gòu)在基藥采購的品種方面應更加全面，這樣在首診時可以從一線藥開始治療，同時應加大基藥的采購比例。如“三甲”醫(yī)院，在疾病病種、疑難病等方面比基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)復雜得多，藥品品種采購相對較少［4］，這需要在以后更改基本藥物目錄的時候做到適宜的補充。為最大限度應用基本藥物，應加大社會公眾對基本藥物概念的知曉［5-6］。政府可通過網(wǎng)絡(luò)、電視、派發(fā)宣傳冊等各種方式加強對國家基本藥物制度的宣傳［7］，醫(yī)師和醫(yī)藥企業(yè)也應積極主動地宣傳國家基本藥物制度［8-9］，最終促進對基本藥物的合理應用?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)基藥采購應有一定的跨度，低價藥、高價藥均應有一定的比例，這有利于基層醫(yī)療機構(gòu)在診療患者時可以做到一個梯度用藥。在一定程度上可以緩解大醫(yī)院的擁擠和充分利用醫(yī)療資源，使醫(yī)療資源得到合理的分配運用。民營醫(yī)院應增加基藥的采購品種，以適應患者病情的需要。

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Different Levels of Medical Institutions in A Provincial Sort Structure Comparison Based on the Purchasing Prices of Essential Drugs

CHEN Mei1， SONG Shen-chao1， FAN Cai-pin2
（1 School of Public Health， Guizhou Medical University， Guiyang 550000， China；2 Administration Building， Guizhou Medical University， Guiyang 550000， China）

［Abstract］Objective Comparison all levels of medical institutions， such as the provincial level， municipalities （state）， county， private， villages and towns，community） based on the purchase price between difference of various kinds of basic drugs in guizhou province， provide data basis for essential medicines procurement， to provide reasonable suggestions to reduce medical costs. Methods Using multi-stage sampling of simple random sampling and stratifed cluster sampling method to extract the research object， using chi-square test form than in the comparison， with the rank and inspection to the basic medical institutions at all levels of drug price comparison. Results Between medical institutions at all levels based on purchasing price overall composition ratio is different in guizhou province， P＜0.05， the difference was statistically signifcant； Between medical institutions at all levels based on the purchase species prices of basic drugs composition of different procurement， P＜0.05， the difference was statistically significant in guizhou province； Between medical institutions of the same level on the base of the purchase price of drug kinds minor inconsistencies， P＜0.05， the difference was statistically signifcant； Most agree， P＞0.05， no statistically signifcant difference. Between different levels of medical institutions based on different procurement purchase prices of basic drugs， P＜0.05， the difference was statistically signifcant. Conclusion All levels of medical institutions based on the types of procurement purchase prices overall composition than different in guizhou province. Between medical institutions of the same level in guizhou province based on the purchase price of essential medicines constitute a small number of inconsistencies， most consistent. Between different levels of medical institutions based on the purchase price of essential medicines species composition is different， the higher the level of the medical institutions （such as Guizhou province people's hospital， Zunyi medical college affliated hospital） basic drugs variety for expensive medicine， grassroots medical institutions （e.g， health clinics in towns and townships）basic drugs variety for cheap medicine.

［Key words］Medical institutions； Basic medicine； Purchase price； Level difference； Species Constitution

中圖分類號：R97

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）12-0005-03

基金項目：貴州省科學技術(shù)廳聯(lián)合基金計劃項目［黔科合LG 字（2012）020］

*通訊作者：E-mail：393309916@qq.com