王秀明 左新成 張建軍 朱建平（濰坊市婦幼保健院，山東 濰坊 261011）

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兒童銅綠假單胞菌感染的藥物敏感性分析

王秀明 左新成 張建軍 朱建平
（濰坊市婦幼保健院，山東 濰坊 261011）

【摘要】目的 分析常用藥物對兒童感染的銅綠假單胞菌的敏感性，為臨床合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。方法 用紙片擴散法對臨床微生物實驗室收集的366株銅綠假單胞菌進行藥物敏感試驗。結(jié)果 藥敏試驗顯示銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感性高，均＞95%；頭孢噻肟中介率高，達60.6%；對亞胺培南有一定的耐藥率，為3.76% （12/319）。結(jié)論 兒童分離出的銅綠假單胞菌對常用藥物的敏感性明顯高于成人，多重耐藥現(xiàn)象少見。

【關(guān)鍵詞】假單胞菌，銅綠；兒童；微生物敏感性試驗

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是革蘭陰性非發(fā)酵菌，是兒童社區(qū)及院內(nèi)感染的一種重要條件致病菌，它能引起兒童的多種感染，如呼吸道感染、敗血癥、尿路感染等，嚴重危害著兒童的身心健康。PA對臨床應(yīng)用的常規(guī)藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類等均有一定的耐藥性。2012年王啟等對中國13家教學醫(yī)院耐藥監(jiān)測中PA對頭孢他啶、亞胺培南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為13.5%、30.3%、11.8%、9.6%、16.3%，多重耐藥（multi-drug resistance，MDR）的PA發(fā)生率為9.0%［1］。隨著抗生素的廣泛使用，細菌耐藥性發(fā)生了很大變化，地區(qū)、病區(qū)、年齡的差異可以造成PA在藥物耐藥性上存在較大差異。由于細菌的耐藥，給臨床治療帶來困難和挑戰(zhàn)，隨著對PA耐藥機制的不斷研究，目前認為PA的耐藥主要與滅活酶的產(chǎn)生、生物膜的形成、細胞膜的低通透性、主動外排系統(tǒng)、藥物作用靶位的改變等有關(guān)［2］。

1 材料與方法

1.1 研究對象：選取2009年1月至2012年12月在濰坊市婦幼保健院各兒科門診及住院的患兒，各類送檢標本的細菌培養(yǎng)與藥敏試驗中，共分離出PA366株，主要來自兒科病房和新生兒科病房，其中男226例，女140例。標本來源于血液、痰液、尿液、濃液、糞便、體腔積液和各種分泌物標本中。

1.2 標本采集：送檢標本由臨床醫(yī)師采取，呼吸道痰液由兒童漱口后用力深咳出深部黏稠痰液，置無菌痰杯中；上呼吸道鼻煙試子、氣管分泌物、創(chuàng)口、濃液分泌物用一次性無菌試子采取；無菌體液由臨床醫(yī)師針管抽取后置無菌容器后送檢；大便標本無菌容器留取后，取膿血部分接種培養(yǎng)基；血培養(yǎng)患兒抽取患兒動脈或靜脈血，置細菌培養(yǎng)瓶中，盡快送至細菌室培養(yǎng)；尿液培養(yǎng)常規(guī)消毒后留取中段尿進行培養(yǎng)并作菌落計數(shù)，革蘭陽性菌≥104cfu/mL，革蘭陰性菌≥105cfu/mL為有臨床意義。

1.3 細菌鑒定：菌株的鑒定按照全國臨床檢驗操作規(guī)程（第三版）進行，主要采取手工方法，綜合細菌的革蘭染色形態(tài)、培養(yǎng)特性、氧化酶試驗、氧化發(fā)酵試驗、細菌的生化反應(yīng)試驗等，確認為PA菌株。干粉培養(yǎng)基和細菌生化反應(yīng)培養(yǎng)基購自杭州天和微生物試劑公司，CO2培養(yǎng)箱為上海力申科學儀器有限公司HF90型號，血培養(yǎng)儀為美國BD公司9050型全自動培養(yǎng)儀。

1.4 藥物敏感試驗：藥敏試驗采用紙片擴散法（K-B）法，按照美國臨床與實驗室標準化協(xié)會（CLSI）的判斷標準，折點改變時不修正以前的藥敏結(jié)果，將藥敏結(jié)果分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。藥敏紙片選擇兒科常用藥物，不同時期所選藥敏紙片不同，較少使用的抗菌藥物不做統(tǒng)計分析。質(zhì)控菌株為PA標準菌株ATCC27853，來自山東省臨床檢驗中心。藥敏紙片每周一次質(zhì)控，藥敏紙片、藥敏用MHA培養(yǎng)基、細菌滅活酶檢測等均購自杭州天和微生物試劑公司。

2 結(jié) 果

2.1 2009年～2012年366株P(guān)A總的藥敏情況及構(gòu)成比，見表1。

2.2 不同年份PA對各種藥物的耐藥率，見表2。

3 討 論

PA的藥物敏感試驗或者說對各類藥物的耐藥性，相關(guān)報道具有一定的差異［3-4］。這和不同地區(qū)、不同病區(qū)、不同疾病、標本類型差異等多方面有關(guān)系。如藥敏試驗中有的標本分離出的同一種細菌只收集第一株且收集標本只來源于血培養(yǎng)、腦脊液、以及胸腔積液等無菌部位的菌株［4］，這樣的方法就更科學準確，它將檢出的非致病菌或定值菌剔除。細菌在不同部位存在，其致病性有時很難確定，如咽試子，痰液等呼吸道標本檢出化膿鏈球菌對化膿性扁桃體炎（占致病菌總數(shù)的82.1%，流感嗜血桿菌占1.4%）［5］、猩紅熱、風濕熱等感染及免疫性疾病等有重要診斷價值，但對于檢出PA、流感嗜血桿菌等則可能是上呼吸道定值菌。因此規(guī)范微生物標本采集與報告程序，微生物結(jié)果的正確判讀，臨床與微生物實驗室之間的交流溝通顯得非常重要。

表1 2009年～2012年366株P(guān)A總的藥敏情況及構(gòu)成比（n，%）

表2 不同年份PA對各種藥物的耐藥率（%）

目前對PA有效的抗菌藥物主要有3類：β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類及氟喹諾酮類。PA對一代與二代頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋辛等）敏感性低，常規(guī)不作為抗PA感染的藥物，CLSI也規(guī)定對PA不作此類藥物的藥敏試驗。青霉素類藥物中，氨芐西林是廣譜半合成青霉素，毒性低，對PA不敏感，耐藥性很強，近似天然耐藥。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物中抗PA活性較高的有亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮和哌拉西林等。本研究顯示PA對頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶敏感率均大于95%，這顯示了哌拉西林等抗PA的青霉素類，頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟等抗PA的3代、4頭孢菌素類藥物對兒童PA感染良好的治療效果，這類β-內(nèi)酰胺類藥物沒有氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥物對兒童的血液及腎臟等不良反應(yīng)，成為治療兒童PA感染的主要藥物。頭孢噻肟是臨床常用的3帶頭孢菌素，本研究顯示其對PA敏感率低，為36.1%，中介率高，達到60.6%。李耘等報道我國主要城市三級甲等醫(yī)院PA對頭孢噻肟的敏感率，中介率和耐藥率分別為16.6%、39.9%、43.5%［4］。說明不能將頭孢噻肟作為治療PA一線藥物。值得注意的是2012年CLSI修訂了PA藥敏結(jié)果分析的折點，哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦等的折點降低。有研究顯示新折點的應(yīng)用可提高哌拉西林藥物使用的成功率［6］，因此臨床微生物實驗室應(yīng)重視CLSI最新版本的變化。碳青霉烯類抗生素如亞胺培南、美羅培南等，是一類高效廣譜的β-內(nèi)酰胺類抗生素，因其抗菌譜廣、抗菌活性強、對ESBLs穩(wěn)定、與第三代頭孢菌素無交叉耐藥性，被認為是臨床上治療包括ESBLs陽性的腸桿菌科細菌和具有多重耐藥性的PA感染的重要抗菌藥物。但隨著其廣泛使用，越來越多的PA菌株對碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生了耐藥性。2012年中國美羅培南敏感性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（CMSS）進行的第六次對多地區(qū)革蘭陰性細菌監(jiān)測中，PA抗菌活性最強的藥物為多黏菌素B（97.2%），頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星敏感性基本在80%～90%之間，IPM敏感率為59.6%（中介和耐藥率分別為10.1%和30.3%），顯示對碳青霉烯類藥物敏感性不高［1］。本研究中IPM敏感率為95.6%，耐藥菌株較少，319例PA中耐藥和中介菌株分別為12株和2株。

兒童和成人對多種藥物的耐藥性存在較大差異，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占金黃色葡萄球菌總數(shù)的比例兒童就明顯低于成人。本研究也看出兒童對多種常用藥物，如碳青霉烯類、頭孢菌素類等、氟喹諾酮類敏感性要高于成人，這可能與不同疾病種類、地區(qū)差異、個體免疫力等多種因素有關(guān)。多重耐藥（multi-drug resistant，MDR）一般定義為對3類或3類以上抗菌藥物耐藥。有報道對多重耐藥PA定義為對以下3種或3種以上抗菌藥物耐藥：頭孢他啶、亞胺培南或美羅培南、阿米卡星和環(huán)丙沙星［3］。在醫(yī)院感染以及流行病學上多重耐藥菌的定義并不是十分明確，現(xiàn)在又有XDR （extreme drug resistant或extensive drug resistant ）、PDR（pan-drug resistant）等耐藥概念，有的細菌雖然只對一類藥物耐藥，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）等，也是臨床與感染科監(jiān)測的重點病原微生物，加之每類微生物有不同的抗菌譜，明確這些概念非常有必要。在抗PA的藥物治療中，尤其面對MDR等難治性菌株時，多黏菌素B顯示其目前敏感性最高，達97.2%，而另一種對抗革蘭陰性桿菌的藥物米諾環(huán)素敏感性僅為77.5%［1］。此外多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可能具有較好的臨床療效，氨基糖苷類抗生素如阿米卡星或妥布霉素，氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星或左氧氟沙星等聯(lián)合應(yīng)用對PA具有一定的抗菌活性，故經(jīng)驗性治療可以此兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用。但氨基糖苷類藥物由于有一定的腎、耳毒性，目前慎用于老年人、兒童及腎功能不全者。

隨著抗生素的廣泛使用，細菌耐藥性發(fā)生了很大變化。PA的感染呈現(xiàn)高分離率、高耐藥率和高病死率的特點，多重耐藥和泛耐藥（pandrug resistance，PDR）PA的感染成為臨床上棘手的問題［7］。但MDR有報道呈下降趨勢，王麗杰等［8］報道2007年～2011年MDR比率分別為90.5%、81.3%、51.1%、53.8%、33.3%。本文從2009年～2012年P(guān)A對常用兒童藥物的耐藥趨勢上看沒有明顯變化，這說明PA在不同地區(qū)、不同病區(qū)、不同年齡等方面其耐藥性和耐藥趨勢可能存在較大差異。

參考文獻

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The Drug Sensitivity Analysis of Infection of Pseudomonas Aeruginosa in Children

WANG Xiu-ming， ZUO Xin-cheng， ZHANG Jian-jun， ZHU Jian-ping
（Weifang City Maternal and Child Health Hospital， Weifang 261011， China）

［Abstract］Objective To analyze the common drug sensitivity of Pseudomonas aeruginosa in children' infection. Method 366 strains Pseudomonas aeruginosa collected from clinical microbe laboratory were tested the drug sensitivity by disk diffusion method （K-B）. Result According to the susceptible test the drugs were sensitive （＞95%） as follows: piperacillin， cefoperazone/sulbactam， cefoperazone， ceftazidime， cefepime， imipenem， amikacim and ciprofoxacin. The intermediary rate of cefotaxime was higher （60.6%）. PA existed resisstant ratio （3.76%， 12/319） on impenem. Conclusion The drug sensitivity of Pseudomonas aeruginosa was higher in children than in adults and the incidence rate of muiti-drug resistance （MDR） was lower.

［Key words］Pseudomonas aeruginosa； Child； Microbial sensitivity tests

中圖分類號：R446.5

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）12-0001-03

基金項目：濰坊市衛(wèi)生局2014年科研立項課題（編號2014025）