符　佳，張玉鳳，鄧慧玲，張　瑜，王小燕，武海濱

(西安市兒童醫(yī)院感染二科，陜西 西安 710003)

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重癥手足口病100例臨床特點(diǎn)及救治措施分析

符佳，張玉鳳，鄧慧玲，張瑜，王小燕，武海濱

(西安市兒童醫(yī)院感染二科，陜西 西安 710003)

[摘要]目的分析重癥手足口病臨床特點(diǎn)及救治措施。方法分析西安市兒童醫(yī)院2013年1月至2014年9月收治的100例重癥手足口病患兒的臨床資料，依據(jù)病情嚴(yán)重程度將患兒分為研究組和對(duì)照組各50例，研究組患兒病情較為嚴(yán)重，對(duì)照組患兒病情相對(duì)較輕；經(jīng)治療后，比較綜合治療和常規(guī)治療措施的效果。結(jié)果重癥手足口病患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、易驚或四肢抖動(dòng)、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/min，甚至有呼吸節(jié)律不整、點(diǎn)頭樣呼吸等癥狀，需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療。實(shí)驗(yàn)室檢查中，研究組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血糖、乳酸水平均顯著高于對(duì)照組(t值分別為8.316、9.457、6.769，均P<0.05)，但兩組患兒的二氧化碳總量(TCO2)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；研究組患兒治療后的呼吸和心率均顯著低于對(duì)照組(t值分別為15.971、28.653，均P<0.05)，治療的總有效率(96.0%)顯著高于對(duì)照組(76.0%)，χ2=12.753，P<0.05，治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率(6.0%)顯著低于對(duì)照組(20.0%)，χ2=15.117，P<0.05。結(jié)論重癥手足口病的病情進(jìn)展能夠在易驚或四肢抖動(dòng)、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/分、發(fā)生率、發(fā)熱時(shí)間，以及WBC、血糖、乳酸水平升高中得到有效預(yù)測(cè)。綜合治療較常規(guī)治療效果顯著。

[關(guān)鍵詞]重癥手足口??；臨床特點(diǎn)；救治措施；療效

重癥手足口病是一種傳染性疾病，學(xué)齡前兒童尤3歲以下嬰幼兒是其高發(fā)人群，除手、足、臀部皮疹，口腔皰疹或潰瘍[1]，伴或不伴發(fā)熱為主要表現(xiàn)外，還伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累，嚴(yán)重的情況還會(huì)引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫或肺出血、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。手足口病誘發(fā)因素為多種類型的人腸道病毒，其中，腸道病毒71型及科薩奇病毒A16是其主要病原。手足口病病情進(jìn)展快，致殘率及致死率高，嚴(yán)重威脅兒童身體健康及生命安全[2]。因此，如果能夠清晰了解重癥手足口病的臨床特點(diǎn)，及時(shí)給予干預(yù)，那么就能夠在一定程度上促進(jìn)患兒治愈率的提升及死亡率的降低[3]。本研究對(duì)100例重癥手足口病患兒的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，探討了重癥手足口病的臨床特點(diǎn)及救治措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

運(yùn)用隨機(jī)整群抽樣的方法選取西安市兒童醫(yī)院2013年1月至2014年9月收治的100例重癥手足口病患兒為研究對(duì)象，所有患兒均符合腸道病毒(EV71)感染診療指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患兒及其家屬均知情同意。依據(jù)病情嚴(yán)重程度將這些患兒分為研究組和對(duì)照組各50例。研究組患兒病情較為嚴(yán)重，有呼吸節(jié)律不整、點(diǎn)頭樣呼吸等癥狀，需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療，其中男性患兒34例，女性患兒16例，年齡在2個(gè)月～8歲之間，平均年齡為(4.3±1.2)歲；對(duì)照組患兒的病情相對(duì)較輕，其中男性患兒32例，女性患兒18例，年齡在3個(gè)月～9歲之間，平均年齡為(5.1±1.0)歲。兩組患兒的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1分析方法

對(duì)兩組患兒的臨床癥狀和體征進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察并詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)對(duì)兩組患兒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)其血糖、乳酸、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、二氧化碳總量(TCO2)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行有效檢測(cè)。

1.2.2治療方法

給予對(duì)照組患兒對(duì)癥支持治療，切實(shí)做好隔離措施，以進(jìn)一步有效避免和預(yù)防感染。督促患兒臥床休息，對(duì)其進(jìn)行積極的飲食指導(dǎo)，使其多吃清淡食物，并切實(shí)做好口腔和皮膚的護(hù)理工作。如果患兒發(fā)生發(fā)熱、嘔吐等癥狀，則及時(shí)給予對(duì)癥處理，同時(shí)依據(jù)患兒實(shí)際病情讓患兒服用利巴韋林顆粒(10mg·kg-1·d-1)，5～7d為1個(gè)療程。

給予研究組患兒綜合治療，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予甲基潑尼松龍(1～2mg·kg-1·d-1)，3～5d為1個(gè)療程。同時(shí)依據(jù)患兒實(shí)際病情對(duì)其應(yīng)用2g/kg的靜注人免疫球蛋白。定時(shí)靜脈注射甘露醇，1次/5h，以對(duì)其顱高壓進(jìn)行有效控制。在進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療時(shí)可以選擇有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，共治療5d左右。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)手足口病治療效果的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患兒的臨床療效進(jìn)行評(píng)定。如果患兒臨床癥狀完全消失，具有正常的體溫，則評(píng)定為痊愈；如果患兒的臨床癥狀基本消失，具有較為正常的體溫，則評(píng)定為顯效；如果患兒的臨床癥狀有所減輕，仍然具有較高的體溫，則評(píng)定為有效；如果患兒的臨床癥狀未得到有效改善，甚至有加重的跡象，且仍然處于發(fā)熱狀態(tài)，嚴(yán)重的情況下造成死亡，則評(píng)定為無效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1重癥手足口病患兒的臨床特點(diǎn)

重癥手足口病患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、易驚或四肢抖動(dòng)、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/min，甚至有呼吸節(jié)律不整、點(diǎn)頭樣呼吸等癥狀，需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療。

2.2兩組患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)情況

研究組患兒的WBC、血糖、乳酸水平均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組患兒的TCO2、CK-MB水平之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.3兩組患兒治療后的呼吸和心率情況

研究組患兒治療后的呼吸和心率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

2.4兩組患兒的臨床療效

研究組患兒治療的總有效率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.753，P<0.05)，見表3。

2.5兩組患兒治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組患兒治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.117，P<0.05)，見表4。

3討論

3.1重癥手足口病臨床特點(diǎn)分析

近年來，多數(shù)學(xué)者已提出重癥手足口病的臨床特點(diǎn)及診斷指標(biāo)[5]，但是這些指標(biāo)的可靠性并未得到大量的具體定量指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的有效證實(shí)。本研究結(jié)果表明，重癥手足口病患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、易驚或四肢抖動(dòng)、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/min，甚至有呼吸節(jié)律不整、點(diǎn)頭樣呼吸等癥狀，需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療，說明重癥手足口病病情進(jìn)展的主要指標(biāo)包括：易驚或四肢抖動(dòng)、驚厥或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，皮膚花紋狀、四肢末梢涼等末梢循環(huán)受累。本研究結(jié)果還表明，研究組患兒的WBC、血糖、乳酸水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組患兒的TCO2、CK-MB水平之間的差異均不顯著(P>0.05)，同時(shí)說明重癥手足口病患兒的病情進(jìn)展能夠在WBC、血糖、乳酸水平等中得到有效的預(yù)測(cè)。

現(xiàn)階段的重癥手足口病的研究指標(biāo)中并未納入血乳酸[6]。血乳酸的產(chǎn)生主體為糖代謝，機(jī)體缺氧是誘發(fā)血乳酸升高的主要因素，單純輸入碳酸氫鈉無法有效糾正乳酸酸中毒。重癥手足口病具有極為復(fù)雜的酸堿紊亂，由于具有較少的進(jìn)入液量、尿量及不良的末梢循環(huán)，因此極易引發(fā)代謝性酸中毒，由于具有較淺且慢的呼吸、較少的潮氣量及機(jī)械通氣量，因此極易引發(fā)呼吸性酸中毒。同時(shí)，由于具有較少的進(jìn)食量及較低的鉀含量，因此極易引發(fā)代謝性堿中毒，由于具有較快的呼吸及較大的潮氣量，因此極易引發(fā)呼吸性堿中毒。在這種情況下，TCO2已經(jīng)無法對(duì)機(jī)體酸堿平衡狀況進(jìn)行有效的反映。臨床上普遍認(rèn)為，對(duì)重癥手足口病患兒的血乳酸進(jìn)行有效檢測(cè)能夠?qū)純旱牟∏檫M(jìn)展進(jìn)行有效的評(píng)估，可將酸中毒存在情況及其性質(zhì)有效反映出來，將有效的依據(jù)提供給臨床治療重癥手足口病的工作[7-9]。

3.2重癥手足口病的救治措施分析

在重癥手足口病的救治過程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病情的力度，盡可能早地明確病情分期，并給予其及時(shí)有效的治療。3歲以下的兒童是重癥手足口病的高發(fā)人群，人與人之間的廣泛接觸是其主要的傳播途徑。近年來，手足口病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，同時(shí)死亡率也逐年上升，因此在臨床上應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)該年齡段兒童的力度。重癥手足口病屬于傳染疾病，主要誘發(fā)因素為腸道病毒，腸道病毒71型及科薩奇病毒A16型是其中最為常見的類型。重癥手足口病極易引發(fā)腦膜炎、腦水腫、肺水腫等，而這些嚴(yán)重疾病的主要誘發(fā)因素通常為腸道病毒71型。一些患兒會(huì)在治療無效的情況下死亡，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因是臨床無法對(duì)其重癥腦干腦炎進(jìn)行有效的治療[10]。

目前，臨床上尚無具有顯著效果的治療藥物及手段對(duì)重癥手足口病進(jìn)行治療，抗病毒對(duì)癥治療是臨床采用的主要方法。如果患兒具有較輕的臨床癥狀，那么給予抗病毒、預(yù)防感染能夠?qū)ζ溥M(jìn)行有效的治療，但是如果患兒具有較為嚴(yán)重的臨床癥狀，上述治療方案就無法達(dá)到令人滿意的效果，臨床上還應(yīng)該在上述治療方案的基礎(chǔ)上嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的病情，尤其是腦、心等重要器官。對(duì)血壓和胸部檢查應(yīng)該是臨床上在治療重癥手足口病患兒過程中的著力點(diǎn)。相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，給予重癥手足口病患兒隔離、對(duì)癥處理等常規(guī)治療能夠達(dá)到78%的有效率[11]。本研究結(jié)果表明，研究組患兒治療后的呼吸和心率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，治療的總有效率(96.0%)顯著高于對(duì)照組(76.0%)(P<0.05)，治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率(6.0%)顯著低于對(duì)照組(20.0%)(P<0.05)，高于上述文獻(xiàn)報(bào)道的有效率。從而總結(jié)出，如果患兒發(fā)生了持續(xù)發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，那么應(yīng)將其納入重癥患兒中，在治療中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)力度，特別是對(duì)其體溫、呼吸、心率等進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察，從而盡可能早地建立相應(yīng)的治療方案，切實(shí)有效地控制患兒的病情。此外，如果只給予患兒常規(guī)治療，或未及時(shí)給予患兒對(duì)癥治療，那么將具有較高的死亡率。目前認(rèn)為重癥手足口病的發(fā)生可能與病毒的直接損傷和免疫性損傷有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)靜脈丙種球蛋白(IVIG)治療重癥手足口病療效肯定，可明顯縮短發(fā)熱緩解時(shí)間、臨床痊愈時(shí)間。有關(guān)IVIG的作用機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)：①恢復(fù)機(jī)體獨(dú)特型抗原體系，中和致病性自身抗體；②抑制致病性細(xì)胞因子；③抑制補(bǔ)體結(jié)合，阻止膜溶解復(fù)合物形成；④免疫球蛋白Fc部分c末端受體(Fc受體)的調(diào)節(jié)與封閉；⑤抗“超抗原”的作用；⑥調(diào)理T細(xì)胞功能和增強(qiáng)抗原識(shí)別；⑦髓鞘再生作用；⑧抗癲癇作用。應(yīng)用IVIG治療病毒性腦炎利于病毒的清除，迅速降低腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白介素-6(IL-6)含量，減輕免疫反應(yīng)，抑制免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素在手足口病的治療中褒貶不一，不少研究報(bào)道早期使用糖皮質(zhì)激素退熱對(duì)手足口病的治療有一定的療效，認(rèn)為早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素除有極強(qiáng)的抗炎作用以及較好的退熱作用，還可有效防治腦水腫，并阻斷肺水腫、腦水腫等惡性循環(huán)[12]。也有研究認(rèn)為GCs因具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抑制免疫、抗休克及增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)等藥理作用，可有效減少患兒副反應(yīng)的發(fā)生幾率[13]，但畢晶等[14]在治療中發(fā)現(xiàn)早期使用甲基強(qiáng)的松龍對(duì)患兒的病情無明顯改善作用，因此認(rèn)為病毒感染早期使用糖皮質(zhì)激素可能促進(jìn)病毒擴(kuò)散，并提出手足口病神經(jīng)系統(tǒng)受累輕癥患兒慎用甲基強(qiáng)的松龍治療。本研究發(fā)現(xiàn)重癥手足口病患兒通過激素和丙種球蛋白等的綜合治療，可明顯縮短神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間、平均發(fā)熱緩解時(shí)間、臨床痊愈時(shí)間。因此，要想促進(jìn)患兒死亡率的極大降低和生存質(zhì)量的顯著提升，臨床就必須運(yùn)用合理的治療方案對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)有效的治療。

綜上所述，重癥手足口病的病情進(jìn)展能夠在易驚或四肢抖動(dòng)、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/min發(fā)生率、發(fā)熱時(shí)間，以及WBC、血糖、乳酸水平升高中得到有效預(yù)測(cè)。綜合治療較常規(guī)治療更能有效地改善患兒的呼吸和心率狀況，提高對(duì)患兒治療的總有效率，并降低患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：潘凱麗]

Clinical characteristics and treatment measures of 100 cases of severe hand, foot and mouth disease

FU Jia, ZHANG Yu-feng, DENG Hui-ling, ZHANG Yu, WANG Xiao-yan, WU Hai-bin

(Department of Infectious Disease, Xi’an Children’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710003, China)

[Key words]severe hand, foot and mouth disease; clinical characteristics; treatment measures; therapeutic effects

[Abstract]Objective To analyze the clinical characteristics and treatment measures of severe hand, foot and mouth disease (HFMD). Methods Clinical materials of 100 cases of severe HFMD were analyzed. All those cases received treatments at Xi’an Children’s Hospital from January 2013 to September 2014. These patients were divided into study group and control group according to the severity of disease. Patients in the study group had severer conditions than those of the control group. After treatment, effects of comprehensive treatment and conventional treatment were compared. Results Clinical manifestations of severe HFMD included fever, hyperarousal or trembling limbs, convulsions or coma, pattern-like skin, coldness of four extremities, systolic pressure>130mmHg and heart rate>130beat/min. Moreover, patients with HFMD even suffered from respiratory dysrhythmia and nodding respiration and needed to be treated by intubation and mechanical ventilation. Results of laboratory examination showed that patients in the study group had significantly higher levels of white blood cell count (WBC), blood glucose, and lactic acid than those of the control group (tvalue was 8.316, 9.457, and 6.769, respectively, allP<0.05). There was no statistically significant difference (allP>0.05) between two groups in total carbon dioxide (TCO2) and creatine kinase-isoenzyme MB (CK-MB). After treatment, the respiratory rate and heart rate in patients of the study group were remarkably lower than those of the control group (tvalue was 15.971 and 28.653, respectively, bothP<0.05). The overall effective rate (96.0%) in the study group was significantly higher than that (76.0%) in the control group (χ2=12.753,P<0.05). The incidence rate of adverse reactions after treatment in the study group (6.0%) was significantly lower than that of the control group (20.0%) (χ2=15.117,P<0.05).Conclusion The progression of severe HFMD can be effectively predicted by symptoms like hyperarousal or trembling limbs, convulsions or coma, pattern-like skin, coldness of four extremities, systolic pressure>130mmHg and heart rate>130beat/min, incidence rate, timing of fever and increase of WBC, blood glucose as well as lactic acid. The comprehensive treatment is more effective than conventional treatment.

[收稿日期]2015-04-14

[基金項(xiàng)目]陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展資助項(xiàng)目(2011K12-82)；西安市衛(wèi)生局科技資助項(xiàng)目(J2011028)；西安市科學(xué)技術(shù)局醫(yī)療衛(wèi)生研究資助項(xiàng)目(SF1208)；國家科技重大專項(xiàng)《病毒性傳染病病原譜流行規(guī)律及變異研究》資助項(xiàng)目(2013ZX10004202)

[作者簡(jiǎn)介]符佳(1980-)，女，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事兒科疾病臨床診治及研究。

[通訊作者]鄧慧玲，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.019

[中圖分類號(hào)]R725

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5293(2016)05-0605-04