司榮祥

【摘要】 目的 評價經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）在治療直腸腺瘤手術(shù)中的適應(yīng)證及臨床效果。方法 對施行TEM手術(shù)治療的147例直腸腺瘤患者的臨床數(shù)據(jù)進行回顧性分析。結(jié)果 全組腫瘤平均直徑（1.9±0.9）cm， 病灶距肛緣的平均距離（7.5±3.0）cm， 手術(shù)平均用時（60±38）min， 術(shù)后平均住院時間（6±2）d， 術(shù)中估計失血量均<10 ml， 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱輕微并發(fā)癥7例。147例直腸腺瘤均獲完整切除， 切緣均陰性。術(shù)后平均隨訪（11±2）個月， 局部復發(fā)3例（6個月內(nèi)）。結(jié)論 TEM可使術(shù)野顯露良好， 切除范圍準確， 術(shù)后恢復快、復發(fā)率低， 住院時間短， 是一種可用于治療距離肛緣>4 cm且基底較寬腺瘤（<3/4周徑）安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；直腸腺瘤；局部切除；短期預后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.054

TEM， 1983年由德國Buess[1]始用于臨床。我國于2003年由蒙家興等[2]首次報道在《中華胃腸外科雜志》。TEM切除精確徹底， 使患者避免了不必要的開腹損傷， 逐漸成為治療直腸中、上段腺瘤的首選術(shù)式[3]。本研究回顧性分析147例行TEM直腸腺瘤患者的臨床資料， 初步探討TEM在治療直腸腺瘤中的適應(yīng)證及臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 入選2011年8月～2014年11月本院收治的直腸腺瘤患者147例， 男82例， 女65例， 平均年齡54.6歲?；颊咝g(shù)前均行腸鏡及活檢證實為直腸中上段腺瘤， 病灶直徑1.0～4.0 cm， 平均病灶直徑（1.9±0.9）cm。腫瘤基底部占據(jù)腸腔大小均<3/4周徑。

1. 2 TEM手術(shù)設(shè)備 本院TEM系統(tǒng)由手術(shù)專用器械系統(tǒng)和腔鏡外科系統(tǒng)兩部分組成。

1. 3 術(shù)前準備 術(shù)前行纖維結(jié)腸鏡、直腸指檢及病理活檢， 確認腫瘤的病理學類型、位置、大小、周徑、距肛緣距離。必要時行直腸腔內(nèi)超聲或盆腔MRI檢查， 評估局部浸潤與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況， 進一步判斷TEM是否可行。手術(shù)前1 d行腸道準備。

1. 4 手術(shù)方法 TEM 可在全身麻醉或局部麻醉下施行， 本院多采用骶管麻醉。麻醉后擴肛， 插入肛門鏡， 選擇最佳手術(shù)操作視野后， 換成直腸鏡將直腸鏡固定， 持續(xù)充入CO2， 一般氣壓維持在12～14 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。用電刀在病灶邊緣5～10 mm切除腫物， 病灶切除后立即送術(shù)中冰凍病理檢查。

1. 5 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 手術(shù)相關(guān)的主要嚴重并發(fā)癥包括術(shù)后出血、敗血癥、腹膜內(nèi)穿孔、直腸陰道瘺、腸梗阻、肺栓塞、心肌梗死；輕微并發(fā)癥包括暫時性尿潴留、暫時性大便失禁、直腸狹窄、肛門下墜感、肛裂、少量出血、發(fā)熱、腹痛。

1. 6 術(shù)后隨訪 采用門診、電話、微信等方式進行隨訪， 部分患者行肛診或腸鏡復查。

2 結(jié)果

2. 1 治療情況 147例直腸腫瘤均獲完整切除， 標本切緣均為陰性， 術(shù)后病理回報：絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變97例， 絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變41例， 絨毛狀腺瘤局部癌變9例。病灶距離肛緣為4～16 cm， 平均距離（7.5±3.0）cm， 其中距離超過10 cm者25例。TEM術(shù)中出血量均<10 ml。手術(shù)時間為10～180 min， 平均時間（60±38） min；1例因合并乙狀結(jié)腸上段腫瘤， 同時開腹施行乙狀結(jié)腸切除術(shù)， 另4例因行補充根治術(shù)， 用時較長。術(shù)后住院時間4～12 d， 平均住院時間（6±2）d。

2. 2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后7例患者出現(xiàn)發(fā)熱輕微并發(fā)癥， 對癥治療后癥狀消失。3例患者術(shù)后出現(xiàn)便血癥狀， 經(jīng)再次手術(shù)探查， 未見活動性出血， 考慮為內(nèi)痔出血， 予以對癥處置便血停止。所有患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

2. 3 隨訪情況 147例術(shù)后隨訪時間為5～12個月， 平均隨訪（11±2）個月， 無失訪。腫瘤局部復發(fā)3例。

3 討論

直腸、乙狀結(jié)腸是結(jié)直腸息肉、炎癥、潰瘍、腫瘤的好發(fā)部位。很多結(jié)直腸癌都起源于結(jié)直腸腺瘤性息肉[4]。直腸腺瘤局部切除術(shù)有很多種方法， 其中內(nèi)鏡下腺瘤電切術(shù)在切除寬基或直徑較大的直腸腺瘤時往往難以獲得滿意的切緣， 而傳統(tǒng)的經(jīng)各種途徑的局部切除術(shù)雖大多可獲得滿意的切緣， 但只能局限應(yīng)用于靠近肛緣的直腸腫瘤且手術(shù)創(chuàng)傷大， 并發(fā)癥發(fā)生率較高。TEM兼?zhèn)鋬?nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)的優(yōu)點[5]， 對距離肛緣4～18 cm范圍內(nèi)寬基且直徑較大的結(jié)直腸腺瘤提供了一種理想的局部治療方法。

本研究提示TEM尤為適用于寬基且直徑較大的直腸腺瘤。手術(shù)創(chuàng)傷小， 術(shù)中失血量及術(shù)后平均住院日明顯低于開腹手術(shù)和其他傳統(tǒng)直腸腫瘤的局部切除術(shù)。TEM可整塊切除病灶， 降低了手術(shù)造成的腫瘤擴散的可能性及術(shù)后復發(fā)率， 提高了術(shù)后病理分期及組織學類型判斷的準確性。

Allaix等[6]研究中指出， 局部切除術(shù)治療直腸腺瘤， 復發(fā)率為9.4%～27.3%， 而TEM術(shù)后復發(fā)率僅為6.0%。對于良性直腸腺瘤TEM為首選方法。TEM指征還要求切除腫瘤基底部的大小應(yīng)在腸腔3/4周徑以內(nèi)[7]。如果切除范圍過大， 創(chuàng)面縫合時張力過大， 易造成縫合創(chuàng)面裂開或愈合后腸腔狹窄的問題。因此， TEM對于占據(jù)腸腔3/4周徑以上的腫瘤切除應(yīng)慎重。

綜上所述， TEM治療位于直腸中上段寬基且直徑較大的腺瘤具有術(shù)區(qū)創(chuàng)傷小， 住院時間短， 術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點， 是一種安全、有效的手術(shù)方法， 有良好的臨床應(yīng)用前景。

參考文獻

[1] Buess G， Hutterer F， Theiss J， et al. A system for a transanal endoscopic rectum operation. Chirurg， 1984， 55（10）：677-680.

[2] 蒙家興， 邵初曉， 劉應(yīng)裕， 等. 經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)切除直腸腫瘤.中華胃腸外科雜志， 2003， 6（2）：96-98.

[3] Kunitake H， Abbas MA. Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors： a review. Perm J， 2012， 16（2）：45-50.

[4] 李建國， 徐楊.結(jié)直腸腺瘤性息肉診斷新進展. 國際病理科學與臨床雜志， 2011， 31（2）：150-154.

[5] 夏立建， 李兆亭. 直腸腫瘤局部切除治療進展.中國腫瘤臨床， 2006， 33（22）：1312-1315.

[6] Allaix ME， Arezzo A， Caldart M， et al. Transanal endoscopic microsurgery for rectal neoplasms： experience of 300 consecutive cases. Dis Colon Rectum， 2009， 52（11）：1831-1836.

[7] 林國樂， 蒙家興， 邱輝忠. 經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù).中華胃腸外科雜志， 2006， 9（4）：366-369.

[收稿日期：2015-12-29]