黃金華　陳偉　辛家厚　俞明明

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分水嶺腦梗死早期病情進(jìn)展的危險因素分析

黃金華陳偉辛家厚俞明明

233000安徽省蚌埠市蚌埠醫(yī)學(xué)院[黃金華陳偉(通信作者)辛家厚俞明明]

【摘要】目的探討分水嶺腦梗死(CWI)早期病情進(jìn)展的危險因素。方法采用回顧性分析方法，將2013年3月～2015年7月收治的96例分水嶺腦梗死患者分為進(jìn)展組(26例)及對照組(70例)，采用logistic回歸模型分析分水嶺腦梗死早期病情進(jìn)展的危險因素。結(jié)果進(jìn)展組的既往腦卒中史、不穩(wěn)定斑塊、血管重度狹窄、血管閉塞、入院后快速降壓、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體水平明顯高于對照組(P均<0.05);多元logistic回歸分析顯示，不穩(wěn)定斑塊(P=0.045)、入院后快速降壓(P=0.030)、FIB(P=0.003)和D-二聚體水平(P=0.012)是CWI早期病情進(jìn)展的主要危險因素。結(jié)論不穩(wěn)定斑塊、入院后快速降壓、FIB和D-二聚體水平是CWI早期病情進(jìn)展的主要危險因素。

【關(guān)鍵詞】分水嶺腦梗死病情進(jìn)展危險因素

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.012

分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWI)是指顱內(nèi)2條或2條以上動脈供血交界區(qū)由于血管狹窄、閉塞等原因?qū)е卵鞴嘧⑼瑫r降低而發(fā)生缺血性腦卒中。流行病學(xué)顯示，其發(fā)病率占全部腦卒中的10%[1]。分水嶺腦梗死的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，關(guān)于分水嶺腦梗死早期病情進(jìn)展的報道國內(nèi)并不常見。本研究通過對26例CWI進(jìn)展組患者及70例CWI病情未進(jìn)展的對照組患者的臨床資料中23個因素進(jìn)行對比分析，探討CWI早期病情進(jìn)展的危險因素。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2013年3月～2015年7月解放軍第105醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科因確診為急性分水嶺腦梗死行住院治療的患者96例，符合全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱磁共振DWI相確診。其中26例患者系發(fā)病后6 h～1周內(nèi)病情進(jìn)行性加重，同時符合下列條件之一：癱瘓肢體肌力較入院時下降≥2級、神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS量表)增加≥9分或≥18%、復(fù)查頭顱MRI責(zé)任病灶范圍較前擴(kuò)大或分水嶺區(qū)出現(xiàn)新的病灶(圖1和圖2)納入進(jìn)展組，其中男14例，女12例，年齡 ～ 歲，平均年齡(63.46±12.27)歲；70例發(fā)病后病情未進(jìn)展的患者納入對照組，其中男35例，女35例，年齡 ～ 歲，平均年齡(67.53±11.62)歲。96例患者病程均<72 h，住院時間1-3周，其中高血壓病74例，年齡 ～ 歲，糖尿病/糖耐量異常66例，高脂血癥48例，心臟病史63例，既往卒中史48例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除潛在心臟栓子來源；(2)排除高凝傾向的血管炎性疾?。?3)復(fù)查頭顱CT或MRI排除腦水腫以及其他梗死類型等。

1.2治療

所有患者入院后均給予甘露醇脫水降顱壓、依達(dá)拉奉清除氧自由基、改善循環(huán)類藥物應(yīng)用、拜阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀調(diào)脂等對癥支持處理。

圖1 圖2

1.3觀察指標(biāo)

所有患者均收集并分析下列危險因素：病程(d)、性別、年齡、吸煙史(平均>5支/d，超過5年)、飲酒史(平均>50 ml/d，超過1年)、高血壓病、糖尿病/糖耐量異常、高脂血癥、心臟病史、既往腦卒中史、入院時NIHSS評分、斑塊性質(zhì)(穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊)、血管狹窄程度(中度、重度、閉塞)、責(zé)任血管(MCA病變、ICA病變)、快速降壓、發(fā)熱、CT早期梗死征象、空腹血糖(FBG)、纖維蛋白原(FIB)、白細(xì)胞(WBC)、D-二聚體。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關(guān)因素分析采用單因素分析和logistic多元回歸分析，P<0.05提示差異有顯著性意義。

2結(jié)果

2.1單因素分析進(jìn)展組既往腦卒中史、不穩(wěn)定斑塊、血管重度狹窄、血管閉塞、入院后快速降壓的比例以及FIB和D-二聚體水平顯著高于對照組(P<0.05)(表1)。

表1　2組患者危險因素的比較±s)

2.2多因素logistic回歸分析對經(jīng)單因素分析后有顯著意義的7種危險因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析顯示，不穩(wěn)定斑塊、入院后快速降壓、高FIB和D-二聚體水平為分水嶺腦梗死早期病情進(jìn)展的主要危險因素(表2)。

表2　CWI早期病情進(jìn)展的多因素logistic回歸分析

2.3多元相關(guān)分析對入院后快速降壓、不穩(wěn)定斑塊、纖維蛋白原和D-二聚體4項CWI早期病情進(jìn)展的主要危險因素進(jìn)行多元相關(guān)分析顯示，4項危險因素之間沒有相關(guān)性。

3討論

關(guān)于分水嶺腦梗死發(fā)病機(jī)制的研究尚不十分明確，其中最為常見的有：體循環(huán)低血壓[2]、微栓子[3]、血液流變學(xué)異常[4]、顱內(nèi)外動脈狹窄和阻塞[5]等。顱內(nèi)分水嶺區(qū)為終末小動脈供血，其位置距心臟最遠(yuǎn)，易受體循環(huán)低血壓的的影響；顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞可進(jìn)一步影響分水嶺區(qū)的供血；當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)血液流變學(xué)異常或血流中攜帶微栓子，血流經(jīng)過分水嶺區(qū)即會堵塞終末小動脈導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。

3.1入院后快速降壓研究報道，導(dǎo)致分水嶺腦梗死最常見的病因為體循環(huán)低血壓[2]。由本組病例的研究結(jié)果可得知，進(jìn)展組較對照組入院后快速降壓的比例具有顯著差異。事實上，發(fā)生分水嶺腦梗死的患者普遍存在顱內(nèi)外血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，其分水嶺區(qū)供血量較正常分水嶺區(qū)明顯減少，快速降壓可能使腦部血流動力學(xué)在短時間內(nèi)發(fā)生急驟的變化，使原本發(fā)生梗死的分水嶺區(qū)進(jìn)一步缺血導(dǎo)致病情進(jìn)展加重。

3.2不穩(wěn)定斑塊動脈粥樣硬化繼發(fā)血管狹窄是腦血管病病情進(jìn)展的基礎(chǔ)[6]。本研究結(jié)果顯示進(jìn)展組不穩(wěn)定斑塊的比例顯著高于對照組。有研究顯示，不穩(wěn)定動脈斑塊破裂阻塞血管，而非漸進(jìn)性的血管狹窄閉塞，是導(dǎo)致發(fā)生腦血管事件的重要原因[7]。事實上，隨著年紀(jì)的增長，血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞逐漸減少，脂質(zhì)斑塊逐漸增多[8]。其中，不穩(wěn)定斑塊中脂質(zhì)含量豐富，受到血流高速沖擊后易破裂形成微栓子以及斑塊破裂部位形成的微血栓均是導(dǎo)致分水嶺腦梗死病情進(jìn)一步加重的重要誘因[9]。

3.3纖維蛋白原和D-二聚體纖維蛋白原是一種肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)。結(jié)合本研究結(jié)果顯示進(jìn)展組的纖維蛋白原水平顯著高于對照組。事實上，高水平的纖維蛋白原對血漿粘滯度的影響很大，可引起紅細(xì)胞聚集、血流減慢，繼而形成血栓，加重缺血，導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展。而血栓的形成又會啟動機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制，激活纖溶酶原，導(dǎo)致血栓溶解。同時，作為纖維蛋白原經(jīng)纖溶酶作用后的降解產(chǎn)物D-二聚體會激活自身免疫細(xì)胞，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，且D-聚體的持續(xù)升高，也說明患者體內(nèi)的血栓不斷形成，纖溶活性維持于相應(yīng)的高水平[10]。故可考慮將纖維蛋白原、D-二聚體水平的持續(xù)升高作為分水嶺腦梗死病情進(jìn)展的預(yù)測指標(biāo)。

本研究表明，分水嶺腦梗死早期病情進(jìn)展的發(fā)生與入院后快速降壓、不穩(wěn)定斑塊、高水平的纖維蛋白原和D-二聚體有關(guān)。因此，在臨床工作中應(yīng)及時針對這些危險因素進(jìn)行干預(yù)。但本研究例數(shù)較少，尚需要大樣本的臨床實驗進(jìn)一步研究證實。

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[6]Moustafa RR,Momjian-Mayor I,Jones PS,et al.Microembolism versus hemodynamic impairment in rosary-like deep watershed infarcts:a combined positron emissiontomography and transcranial Doppler study[J].Stroke,2011,42(11):3138-3143.

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(2015-02-03收稿2015-09-23修回)

【中圖分類號】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)03-0190-03