李瑾　陳黛琪

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無創(chuàng)機械通氣在重癥肌無力危象治療中的療效

李瑾陳黛琪

430030武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[李瑾陳黛琪(通信作者)]

【摘要】目的研究應用雙水平氣道正壓 通氣(BiPAP)治療重癥肌無力所致急性呼吸衰竭的治療作用。方法回顧性分析2011-2013年收治的重癥肌無力合并急性呼吸衰竭患者而使用雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療23例，比較他們BiPAP 治療前、治療后2 h的動脈血氣分析數(shù)據(jù)的變化，心率、呼吸頻率及治療2周后癥狀改善情況(QMG評分)，并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果23例患者中有18例無創(chuàng)機械通氣治療前患者心率(HR)，呼吸頻率(RR)，血漿pH值，動脈血氧分壓(PaO2)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)分別為(108.7±17.6)次/min，(25.8±5.3)次/min，7.31±0.04，(58.7±13.3) mmHg，(53.8±7.8) mmHg；治療后2小時患者HR、RR、血漿pH值PaO2、PaCO2分別為(83.4±15.9)次/min，(21.1±4.9)次/min，7.36±0.04，(83.4±15.7) mmHg，(38.6±7.0) mmHg，較治療前均明顯改善。(P<0.05)，治療前患者QMG評分為17.94±2.07分，治療2周后患者QMG評分為(10.06±2.71)分，也較治療前有顯著改善。(P<0.01)。結(jié)論BiPAP治療對重癥肌無力所致急性呼吸衰竭的有重要治療價值，能有效改善患者的呼吸功能。

【關鍵詞】無創(chuàng)機械通氣 重癥肌無力 危象

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.007

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種由機體產(chǎn)生的抗乙酰膽堿受體抗體(anti-acetylcholine receptor antibody,AchR-ab)或肌肉特異性酪胺酸激酶抗體(muscle-specific kinase antibody,MuSK-ab)等介導的神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙性自身免疫性疾病[1]。肌無力癥狀常呈波動性，病情嚴重者可出現(xiàn)肌無力危象，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽咳痰無力，甚至呼吸衰竭和死亡，這類患者常常需要呼吸機輔助。

目前對肌無力危象的處理多采用氣管插管、氣管切開并予呼吸機輔助呼吸來改善通氣功能。然而傳統(tǒng)建立人工氣道的方法并發(fā)癥較多，并明顯增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率[2-3]，且這些感染病原體多為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)或不動桿菌等多重耐藥菌，治療上極為困難。同時長期使用呼吸機的患者可導致呼吸機依賴甚至呼吸肌萎縮[2-3]，使這部分患者脫機困難。本研究應用雙水平氣道正壓通氣(Bi-Level Positive Airway Pressure,BiPAP)治療重癥肌無力所致急性呼吸衰竭，并觀察其療效，研究其治療價值。

1資料與方法

1.1臨床資料

本研究收集華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院2011-2013年收治并符合重癥肌無力危象診斷的患者。入選標準：年齡18-65歲，根據(jù)臨床表現(xiàn)、新斯的明試驗和肌電圖診斷為MG全身型，且根據(jù)美國重癥肌無力臨床分型為IVb型，并排除合并其他心肺疾病引起呼吸衰竭的病例,如合并慢性阻塞性肺病或重癥肺部感染的 MG患者，并簽屬知情同意書。共入選患者23例,其中男9例,女14例,平均年齡41±15歲,住院期間均有使用BiPAP無創(chuàng)呼吸機。

1.2方法

1.2.1藥物治療所有患者均應用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、解痙、平喘、祛痰、抗感染、營養(yǎng)支持治療。溴化吡啶斯的明平均用量為271.3 mg/d，糖皮質(zhì)激素為地塞米松針10 mg/d或醋酸潑尼松片60 mg/d，無創(chuàng)通氣治療期間有1例行血漿置換，3例使用丙種球蛋白。

1.2.2無創(chuàng)機械通氣指證動脈血氣分析均發(fā)現(xiàn)異常(PaO2<70 mmHg 伴或不伴PaCO2>45 mmHg),

1.2.3觀察指標患者 BiPAP 治療前、治療后2 h的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氣分析數(shù)據(jù) (pH 值、PO2、PCO2)及治療2周后癥狀改善情況(quantitive myasthenia gravis score,QMG評分)。

1.2.4BiPAP 治療失敗指證持續(xù)使用 BiPAP 治療1 h(最大壓力支持≥12 mmH2O) ,但血液動力學仍無改善甚至惡化、換氣 / 通氣指標惡化( PaO2<70 mmHg或PaCO2>50 mmHg) ;患者不能耐受和配合 BiPAP;昏迷和意識障礙，需行有創(chuàng)正壓機械通氣。

1.2.5呼吸機和檢測設備BiPAP 呼吸機為 Bespironic 公司的BiPAP vision 型,口鼻面罩連接。使用自主觸發(fā)模式(觸發(fā)敏感度-2 cmH2O),初始呼氣末正壓設定為4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),根據(jù)情況增高到6～8 cmH2O,初始支持壓力6～8 cmH2O,然后以每次2 cmH2O,逐漸遞增到通氣明顯改善(最短時間間隔5～6 min),并從口鼻罩中持續(xù)給氧，維持動脈血氧飽和度(SaO2)>90%。血氣分析儀:RadiometerABL700型。呼吸及心率測定使用 GE Dash300 監(jiān)測儀測定。

2結(jié)果

23例患者中有18例順利完成了無創(chuàng)機械通氣治療，治療2 h患者HR、RR、pH、PaO2、PaCO2均明顯改善，治療2周后肌無力癥狀也有較為明顯的改善(表1)。23例患者中有4例患者因病情持續(xù)加重，血氧飽合度未改善，心率和呼吸頻率持續(xù)加快而改為氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療。1例患者因不能耐受和適應BiPAP治療而要求使用有創(chuàng)機械通氣。

表1　應用BiPAP治療前后各指標的變化

注：與治療前相比,*P<0.01,#P<0.05

△ 為治療2周后；QMG評分為美國重癥肌無力協(xié)會(Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA)提出的定量重癥肌無力評分(Quantitive Myasthenia Gravis score)[4]

從圖1～3可以更直觀看出患者BiPAP治療前后上述各項指標的變化。從患者的一般情況來看，圖1示心率和呼吸頻率在治療前后均有明顯下降，其中以心率下降最為顯著(P<0.01)；圖2顯示治療前后動脈血pH值和O2、CO2分壓治療前后有明顯變化(P<0.01)。治療后pH值從治療前的7.31升至7.36，O2分壓升高至83.4 mmHg，CO2分壓下降至38.6。在2周后QMG評分中，BiPAP治療后評分明顯下降(圖3)(P<0.01)，減分達7以上。

圖1 患者一般情況變化

圖2 患者血氣變化

3討論

目前對處于肌無力危象或有呼吸障礙的MG患者多采用氣管插管、呼吸機輔助呼吸的方式來改善通氣功能，然而傳統(tǒng)經(jīng)口建立人工氣道的方法并發(fā)癥較多，有報道稱插管后肺部感染率高達23.3%-42%[5]，呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為46%-91%[6-7]，而這些感染病原體多為多重耐藥菌，治療極為困難，同時長期使用呼吸機的患者可導致呼吸機依賴甚至呼吸肌萎縮[6-7]，給脫機和拔管帶來極大的難度，除此之外插管后患者心理及身體上承受巨大的壓力，常常表情痛苦，神情焦慮，徹夜難眠，更是不利于患者病情的恢復，延長了住院時間，增加了治療的費用。

E圖3 患者MG評分

無創(chuàng)性通氣(noinvasive ventilation NIV)是指不經(jīng)人工氣道(氣管插管和切開)進行的通氣，包括正壓和負壓通氣。近十年來NIV在呼吸治療領域得到了迅速的廣泛性應用。臨床應用范疇(I,Ⅱ呼衰)和作用機制和生理學的研究也迅速提高。BiPAP是臨床上較為常用的NIV方式。工作原理為在吸氣時相加用較大正壓幫助克服氣道阻力，有效減少患者呼吸做功，而呼氣時相給予較小的正壓防止下呼吸道和肺泡塌陷，能較快的排出肺泡中的CO2,對于呼吸衰竭(尤其是2型呼衰)有顯著的療效，而肌無力危象時多由于呼吸肌無力，出現(xiàn)以低氧和CO2潴留同時發(fā)生的2型呼衰。理論上BiPAP對改善肌無力危象患者的呼吸功能是有效的，且已證明該方法在治療慢性神經(jīng)肌肉疾病引起的慢性呼吸衰竭有效.

BiPAP設備體積小，維護方便，購置費用低。國內(nèi)報道研究表明雙水平氣道內(nèi)正壓通氣(BiPAP)在臨床上主要用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAHS)的患者，可以改善睡眠時患者肺部的通氣功能，提高動脈血氧飽合度，從而消除白天過度睡眠的癥狀。對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的患者，BiPAP也有一定的治療作用。

國外已有報道證實治療慢性神經(jīng)肌肉疾病如肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)，Duchenne肌營養(yǎng)不良引起的慢性呼吸衰竭證明有效[8]。而對于將BiPAP應用于MG危象或瀕臨危象的患者治療的研究國內(nèi)外報道不多。并且由于觀察側(cè)重點不一樣。研究結(jié)果分歧較大[9-10]。對于BiPAP治療MG引起的急性呼吸衰竭的可行性和有效性亟待進一步臨床研究證實[11]。

本研究我們觀察到對于出現(xiàn)肌無力危象的患者可以首先采用BiPAP治療，等待激素、免疫球蛋白治療等免疫治療療效的出現(xiàn)，大部分危象患者可以避免氣管插管。血氣分析數(shù)據(jù)顯示在BiPAP在治療肌無力危象中2h就可以顯現(xiàn)治療低氧血癥、高碳酸血癥的療效。對于重癥肌無力危象患者早期進行BiPAP治療均采用口鼻面罩?？诒敲嬲謨?yōu)點是通氣效果好，連接可靠漏氣少，觸發(fā)靈敏輕松。缺點是交流和進食困難，但是相對于經(jīng)口建立人工氣道來說，減少了口咽部異物感，不影響患者吞咽，患者更容易接受一些，同時也減少了口咽部細菌經(jīng)氣管插管進入氣道造成肺部感染的機會。

本研究肯定了BiPAP在MG危象患者中的治療價值，在出現(xiàn)肌無力危象或危象早期行BiPAP治療，可顯著改善患者的呼吸功能和氧合，這樣可以減少建立人工氣道和肺部感染的機率，但尚需進一步大規(guī)模臨床研究來明確其療效。但是對于BiPAP治療無效或患者肌無力危象進行性加重的患者，應及時建立人工氣道并呼吸機輔助呼吸。

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(2016-01-15收稿2016-04-15修回)

Therapeutic effect of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of myasthenia gravis crisis

LiJin,ChenDaiqi.DepartmentofNeurology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030

【Abstract】ObjectiveTo study the therapeutic effect of biphasic positive airway pressure (BiPAP) in the treatment of acute respiratory failure caused by myasthenia gravis.MethodsA retrospective analysis of 23 patients of myasthenia gravis combined with acute respiratory failure treated with Bi-Level Positive Airway Pressure (BiPAP) was conducted.We compared the changes of arterial blood gas analysis,heart rate and respiratory rate before and 2 hours after treatment,and the symptom improvement (QMG score) 2 weeks later,then statistical analysis was done.Results18 of the 23 cases showed that the heart rate (HR),respiratory rate (RR),plasma pH value,arterial oxygen pressure (PaO2) and arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) were 108.7±17.6/min,25.8±5.3/min,7.31±0.04,58.7±13.3 mmHg and 53.8±7.8 mmHg,respectively before treatment;the HR,RR,plasma pH PaO2,PaCO2 were 83.4±15.9/min,21.1±4.9/min,7.36±0.04,83.4±15.7 mmHg and 38.6±7.0 mmHg,respectively 2 hours after treatment,which were significantly improved with statistically significance (P<0.05).The QMG score was 17.94±2.07 before treatment,and it is decreased to 10.06±2.71 after 2 weeks of treatment,which was also significantly improved with statistically significance (P<0.01).ConclusionBiPAP treatment has important therapeutic value in the treatment of acute respiratory failure caused by myasthenia gravis,and improves the patient's respiratory function effectively.

【Key words】Noninvasive mechanical ventilationMyasthenia gravisCrisis

基金項目：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院青年基金資助項目

【中圖分類號】R746.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)03-0170-04