夏紹榮 李小軍 張明堂

·短篇報(bào)道·

腹腔鏡診治少見的橫結(jié)腸梗阻一例

夏紹榮 李小軍 張明堂

1 榮獨(dú)山.X線診斷學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1988.101-105.

2 倪曉兵.間位結(jié)腸綜合征的超聲診斷及臨床意義.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2002,2:47-49.

3 高咪,劉香,胡靜雯,等.間位結(jié)腸引起右上腹痛1例.胃腸病學(xué)，2013,18:765-766. DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2013.12.017.

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5 孫繼偉,沈俊.腹腔鏡手術(shù)在40例外科急腹癥診治中的應(yīng)用價(jià)值.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19:206-207.DOl:10.7619/jcmp.201521081.

333304 江西樂平，樂平礦務(wù)局第一職工醫(yī)院普外科(夏紹榮、李小軍)，放射科(張明堂)

夏紹榮，Email:doctorxsr@sina.com

R656.1

B

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.024

圖1 腹部立位X線片示：右膈下間隙明顯增寬，有含氣組織進(jìn)入，右肝有組織覆蓋 圖2 腹部CT

2016-03-10)

病人：男性，58歲，因“右上腹間歇性疼痛月余，持續(xù)性疼痛并加重19 h”于2016年1月18日入我院。病人于1個(gè)多月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，進(jìn)食后、排便前、活動(dòng)后加重，疼痛不放射。平臥、排便、晨起腹痛減輕或消失。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷不詳，予抑酸治療，癥狀無緩解。于19 h前右上腹呈持續(xù)性鈍痛，并進(jìn)行性加重，站立行走時(shí)疼痛劇烈，伴有惡心，嘔吐少量胃內(nèi)容物,稍感腹脹，無發(fā)熱。既往體健，否認(rèn)有“胃病”史。發(fā)病近期大便次數(shù)、排便量減少。入院體檢:生命體征平穩(wěn)，心肺未見異常。鞏膜無黃染，腹稍膨隆，無胃腸型；腹肌緊張，以上腹部明顯；滿腹壓痛、反跳痛，以上腹部為甚。肝脾觸診不滿意。腸鳴音0～1次/min，移動(dòng)性濁音陰性，肝、腎區(qū)無叩痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)為9.7×109/L(N 0.90,L 0.1),肝腎功能、血尿淀粉酶、大小便檢查均無異常。腹部立位片(圖1)示：右膈下間隙明顯增寬，有含氣組織進(jìn)入，右肝有組織覆蓋。腹部CT(圖2):右上腹間位結(jié)腸。入院診斷：①急性彌漫性腹膜炎；②間位結(jié)腸綜合征；③消化道穿孔待排。入院后，完善術(shù)前準(zhǔn)備，在氣管插管靜脈麻醉下行急診腹腔鏡探查術(shù)。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)小腸明顯脹氣，腹腔內(nèi)有少量的稀薄膿液，無膿苔。推開小腸，見大網(wǎng)膜臃長(zhǎng)，肥厚。右半大網(wǎng)膜以及橫結(jié)腸右、中部分上移，嵌入右膈下，嵌入的大網(wǎng)膜與膈肌粘連，明顯充血、水腫、滲出；嵌入的橫結(jié)腸因被粘連于膈下大網(wǎng)膜的牽拉呈銳角，腸管受壓，輕度水腫，未發(fā)現(xiàn)壞死穿孔。滲出的稀薄膿性液體沿右結(jié)腸旁溝流入盆腔，盆腔積膿液40～50 ml，吸盡。繼續(xù)探查其他臟器，著重探查胃、十二指腸球部、膽囊、闌尾以及其他腸管，未發(fā)現(xiàn)穿孔等病變。術(shù)中診斷：①間位結(jié)腸綜合征；②急性彌漫性腹膜炎。腹腔鏡下分離粘連，切除炎癥明顯及右側(cè)臃長(zhǎng)的大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸復(fù)位并將其系膜固定在胃大彎近側(cè)系膜上，盆腔置引流管。術(shù)后癥狀消失，術(shù)后5 d病愈出院。

討論 ①診斷：間位結(jié)腸綜合征指結(jié)腸(多為肝曲)由肝前間隙或肝后間隙進(jìn)入肝臟與橫膈之間而引起上腹不適、腹脹、嘔吐、腹痛等一系列綜合征。其成因并不在結(jié)腸本身，肝臟下移和位置異常為其形成基礎(chǔ)。間位結(jié)腸平時(shí)可無癥狀或癥狀較輕，當(dāng)嵌入的結(jié)腸發(fā)生梗阻時(shí)，常有上腹部劇烈疼痛，可放射至肩背部，并伴有憋氣感。本病的診斷主要依靠腹部X線片或CT檢查，表現(xiàn)為肝與橫膈間有透光區(qū)，相對(duì)應(yīng)肝臟表面產(chǎn)生弧形壓跡[1]。另外，超聲檢查有相應(yīng)的影像學(xué)特征[2]。②鑒別診斷：本病需先與消化道穿孔鑒別。間位結(jié)腸X線片可見膈下氣體透光區(qū)有一光滑腸管壁邊界，相對(duì)應(yīng)肝表面有局部弧形壓跡(圖1)，CT圖像可見結(jié)腸皺褶(圖2),改變體位圖象變化不大，臨床上通常無急性腹膜炎體征。消化道穿孔膈下游離氣體為半月形透光影，肝表面無壓跡，體位變動(dòng)可使膈下透光區(qū)改變，臨床上多有急性彌漫腹膜炎體征。本例臨床上既有急性彌漫腹膜炎體征，又有膈下氣體，如對(duì)間位結(jié)腸綜合征認(rèn)識(shí)不足，極易誤診。另外，據(jù)相關(guān)資料[3]報(bào)道,間位結(jié)腸可合并其他疾病，如合并胃潰瘍穿孔、幽門梗阻、腸系膜淋巴肉瘤、結(jié)直腸惡性腫瘤等疾病，可產(chǎn)生多種臨床表現(xiàn)，診斷時(shí)應(yīng)予以重視。③治療：大多數(shù)間位結(jié)腸綜合征病人經(jīng)保守治療后癥狀可以緩解，當(dāng)其發(fā)展為外科急腹癥或合并有外科疾病時(shí)，方需手術(shù)介入。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡探查術(shù)因其微創(chuàng)、視野廣、直視病灶、準(zhǔn)確率高、技術(shù)日漸成熟等因素，已逐步運(yùn)用于急腹癥診治中[4]。本例因出現(xiàn)明顯手術(shù)指征，術(shù)前不能完全排除消化道穿孔的可能，且無腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，因此采取急診腹腔鏡探查術(shù)。通過腹腔鏡探查，使本例診斷得到進(jìn)一步明確。間位結(jié)腸綜合征手術(shù)目的為結(jié)腸復(fù)位并固定；關(guān)閉或縮小膈下間隙；處理其并發(fā)癥。在急腹癥手術(shù)中，有資料[5]顯示，術(shù)中出血、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面，腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)相比有明顯優(yōu)勢(shì)。本例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后次日癥狀消失，術(shù)后5 d病愈出院，印證了以上觀點(diǎn)，顯示了腹腔鏡手術(shù)治療間位結(jié)腸綜合征所致急腹癥的優(yōu)勢(shì)。但值得注意的是，間位結(jié)腸綜合征可合并有其他疾病[3]，在腹腔鏡下處理其他合并癥困難時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹也不失為明智之舉。