夏海榮 錢玉元 鐘妮娜

·論 著·(臨床研究)

加速康復(fù)外科對胃癌根治手術(shù)病人術(shù)后免疫功能和恢復(fù)的影響

夏海榮 錢玉元 鐘妮娜

目的 探討加速康復(fù)外科對胃癌根治術(shù)病人術(shù)后免疫功能和恢復(fù)情況的影響。方法 收集2014年3月至2016年3月期間214例行胃癌根治術(shù)的病人，按照隨機數(shù)字的原則分為2組，分別為觀察組和對照組，各107例。觀察組行加速康復(fù)外科圍手術(shù)期處理，術(shù)前1 d不常規(guī)要求禁食和腸道準備、術(shù)中嚴格進行保溫、術(shù)后早期拔除尿管并要求病人早期床上活動等。對照組行傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理。比較2組病人的IgG和IgA水平以及CD4+和CD8+水平，同時對病人的恢復(fù)情況和并發(fā)癥情況進行比較。結(jié)果 2組病人術(shù)前IgG和IgA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術(shù)后14 d的比較中，觀察組病人的IgG和IgA抗體水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組病人的IgG和IgA抗體水平均低于術(shù)前水平，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術(shù)后28 d的比較中，觀察組病人的IgG和IgA抗體水平恢復(fù)到術(shù)前水平，明顯高于對照組抗體水平，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組病人的IgG和IgA抗體水平明顯低于術(shù)前水平(P<0.05)。對2組病人的CD4+和CD8+的T淋巴細胞百分比進行檢測，發(fā)現(xiàn)兩組病人CD4+的淋巴細胞百分比，在術(shù)后14 d和術(shù)后28 d較術(shù)前明顯下降(P<0.05)；觀察組的CD4+的百分比明顯高于對照組(P<0.05)。術(shù)后28 d，觀察組CD4+的淋巴細胞百分比，較對照組升高明顯(P<0.05)。對2組病人的CD8+淋巴細胞百分比進行比較，其在術(shù)前、術(shù)后和術(shù)后28 d的比較中差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對2組病人的CD4+/CD8+的比值進行比較，在術(shù)后14 d和術(shù)后28 d，觀察組病人的比值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術(shù)后14 d，2組病人CD4+/CD8+的比值均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組病人在進食時間、肛門排氣時間、首次排便時間等指標中均明顯長于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組病人在尿路感染、肺部感染、腸梗阻等并發(fā)癥的總發(fā)生率上明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 快速康復(fù)外科能夠減少胃癌根治術(shù)病人術(shù)中的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進病人術(shù)后體液免疫功能和細胞免疫功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，并促進病人的恢復(fù)。

加速康復(fù)外科；護理；應(yīng)激；免疫功能

隨著人們生活節(jié)奏和壓力的不斷增加，胃部疾病特別是胃癌的患病率也在不斷上升。目前，治療手段主要是采用胃癌根治術(shù)[1]。如何在開腹手術(shù)治療過程中促進病人的免疫功能恢復(fù)，并降低創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)對病人的影響，成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點[2-4]。加速康復(fù)外科理念，是新興起的圍手術(shù)期處理方式，且其安全性和有效性得到論證[5]，其能夠降低手術(shù)對病人恢復(fù)的影響，減少機體對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，降低病人術(shù)后的恢復(fù)周期，加快病人的術(shù)后康復(fù)[2,6-7]。本研究主要探討加速康復(fù)外科的處理方式在開腹胃癌根治術(shù)中的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料及分組

本研究對象為2014年3月至2016年3月在武漢大學中南醫(yī)院行開腹胃癌根治術(shù)的214例胃癌病人。病人的入組標準為[3]：病人明確診斷為胃癌，且行開腹胃癌根治術(shù)；病人無自身免疫系統(tǒng)性疾??；病人無嚴重的心肺功能障礙；病人的胃癌TNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期；入組病人均獲得其知情同意。排除標準為[6]：病人為轉(zhuǎn)移性的胃癌；病人存在嚴重的免疫功能障礙；病人存在嚴重自身免疫性疾??；病人的TNM分期為Ⅳ期；嚴重的糖耐量異常(血糖升高>正常值2倍)。手術(shù)的中止標準為[4]：手術(shù)失血過多需大量輸血；手術(shù)時間過長、超過6 h；腫瘤轉(zhuǎn)移不能徹底切除。214例病人使用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，各107例。2組病人的手術(shù)方式選擇均為開腹手術(shù)，由同一組醫(yī)生完成。觀察組行加速康復(fù)外科，對照組行傳統(tǒng)處理。對2組病人的一般資料進行比較，發(fā)現(xiàn)2組病人的平均年齡、男女性別比例和TNM分期差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料的比較

二、圍手術(shù)期處理

2組病人均行胃癌根治術(shù)。①觀察組：重視術(shù)前知識教育，解釋胃癌的手術(shù)治療過程、加速康復(fù)外科的處理方法、手術(shù)護理干預(yù)及其可能出現(xiàn)的不適，讓病人能夠在術(shù)前了解手術(shù)的過程，減少因為不同手術(shù)的護理措施所引起的焦慮和不安，手術(shù)室護理人員注意跟蹤病人的隨訪情況[7]，手術(shù)前1 d不常規(guī)要求病人禁食和腸道準備[3]；對照組：僅進行傳統(tǒng)的術(shù)前告知。②觀察組：術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水，并在術(shù)前2 h行口服5%的葡萄糖溶液500 ml等；對照組術(shù)前12 h禁食并8 h禁水。③觀察組：病人麻醉操作完成后留置尿管并術(shù)后早期拔除；對照組：術(shù)前未麻醉狀態(tài)下放置，術(shù)后排氣后拔除胃管，術(shù)后4 d左右拔除尿管。④觀察組：手術(shù)中麻醉使用短效藥物，并進行嚴格的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后保溫措施，如：使用溫水沖洗防止術(shù)中低溫，預(yù)熱需要進行輸注的液體等；對照組：使用長效藥物進行麻醉，未進行保溫的要求。⑤觀察組：術(shù)后早期拔除導尿管并要求病人早期下床休息和適當走動[8]，術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式使用止痛泵(氯諾昔康針)的方法，術(shù)后12 h內(nèi)即可進行適當少量飲水，出現(xiàn)腸鳴音后進食少量流食[5]；對照組：術(shù)后臥床待各類引流管拔出后下床，使用哌替啶術(shù)后鎮(zhèn)痛，禁食禁水行靜脈補充，排氣后流食少量進食。⑥觀察組：限制補液量并術(shù)后24 h后要求進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)支持，總量控制在400 ml[9]，術(shù)后48 h內(nèi)繼續(xù)給予600 ml并流質(zhì)飲食，術(shù)后72 h繼續(xù)給予600 ml，并觀察情況適當進行靜脈補液，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)可能會引起病人的不適，手術(shù)室護理人員注意跟蹤隨訪[10]；對照組：常規(guī)術(shù)前準備均執(zhí)行，如禁食、灌腸等[4-6]，術(shù)后每天靜脈補液2 000 ml；通氣后可飲水，并于48 h后進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并開始進食流質(zhì)食物，用量參考觀察組。

允許出院指標：感染等情況得到控制并且體溫恢復(fù)正常，可以進食普食，胃腸道的功能恢復(fù)并且已經(jīng)排便，病人的疼痛情況得到明顯的緩解，藥物能夠控制并且病人希望出院[9]。

三、觀察指標

要求所有病人在術(shù)前、護理14 d后和護理28 d后進行免疫功能項目的檢測，要求清晨空腹抽血，其中以不加抗凝劑的紅色抽血管抽血3 ml，進行體液免疫功能水平(IgG和IgA)的檢測，試劑使用免疫功能檢測試劑盒進行檢測，儀器為I2000。以EDTA抗凝的紫色抽血管抽血3 ml，進行細胞免疫功能(CD4+和CD8+)的檢測，試劑使用CD4+和CD8+單抗進行標記，使用流式細胞儀進行計數(shù)后計算所占比例。此外記錄病人的進食時間、肛門排氣時間、首次排便時間等指標。

四、統(tǒng)計學分析

使用SPSS(17.0版)軟件對病人的統(tǒng)計指標進行分析，其中均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、2組病人免疫球蛋白水平的比較

主要比較的免疫球蛋白種類為IgG和IgA。通過比較發(fā)現(xiàn)，2組病人術(shù)前的IgG和IgA水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后14 d比較，觀察組病人的IgG和IgA抗體水平明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且2組病人的IgG和IgA抗體水平均低于術(shù)前水平，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后28 d比較，觀察組病人的IgG和IgA抗體水平恢復(fù)到術(shù)前水平，明顯高于對照組抗體水平，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組病人的IgG和IgA抗體水平明顯低于術(shù)前水平，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

二、2組病人T淋巴細胞比例的比較

對2組病人的CD4+和CD8+的T淋巴細胞百分比進行檢測，發(fā)現(xiàn)2組病人CD4+的淋巴細胞百分比，在術(shù)后14 d和術(shù)后28 d時均較術(shù)前明顯下降，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組的CD4+的百分比明顯高于對照組，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后28 d，觀察組CD4+的淋巴細胞百分較對照組升高明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對2組病人的CD8+淋巴細胞百分比進行比較，結(jié)果顯示在術(shù)前、術(shù)后14 d和術(shù)后28 d各時間點2組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對2組病人的CD4+/CD8+的比值進行比較，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后14 d和術(shù)后28 d，觀察組病人的比值明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術(shù)后14 d，2組病人CD4+/CD8+的比值較術(shù)前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

三、2組病人恢復(fù)情況比較

對2組病人的術(shù)后恢復(fù)情況進行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組病人的導尿管置留時間、進食時間、肛門排氣時間和首次排便時間均較對照組病人明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組病人恢復(fù)情況比較±s，d)

四、2組病人護理28d中并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

對2組病人護理28d并發(fā)癥的總發(fā)生率進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)觀察組病人的并發(fā)癥總發(fā)生率為13.1%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為29.9%，觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=2.933，P<0.05)。見表5。

討 論

作為消化系統(tǒng)的重要組成部分，胃部組織不僅承擔著消化和吸收各類物質(zhì)的重要功能，而且亦參與了機體的免疫功能情況。胃癌根治術(shù)不僅影響了病人營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收情況，而且這種治療方法可能由于破壞了機體腸道系統(tǒng)的完整性，而可能會引起機體免疫功能的異常[2]。有研究指出，胃癌病人的機體免疫功能狀態(tài)出現(xiàn)異常，作為免疫系統(tǒng)主要組成部分的免疫球蛋白和T淋巴細胞的水平出現(xiàn)異常[6]。免疫狀態(tài)異常情況的產(chǎn)生，不僅與胃腫瘤組織的異常代謝有重要的關(guān)系，而且與病人的術(shù)前術(shù)后處理方式和術(shù)后功能恢復(fù)情況亦密切相關(guān)[9-10]。故在本研究中對于病人的免疫水平與加速康復(fù)理念的術(shù)前術(shù)后處理納入進行了探討。

首先，由于IgM為急性期的免疫蛋白，其水平極易受到外界感染或者其他情況的干擾，故沒有納入IgM進行比較；由于IgE主要與寄生蟲免疫有關(guān)，其功能情況與自身免疫疾病可能存在關(guān)系，故亦沒有納入到此研究中。本研究免疫球蛋白IgG和IgA的水平在術(shù)后14d較術(shù)前明顯降低。這說明胃癌根治術(shù)后，免疫球蛋白IgG和IgA受到影響，推測病人根治術(shù)治療導致了免疫功能受損[4]。此外，B細胞主要參與了這一過程，這也說明手術(shù)切除的方式破壞了機體的免疫系統(tǒng)，抑制了B細胞的功能。術(shù)后28d，觀察組IgA和IgG的水平恢復(fù)到術(shù)前水平，而對照組水平低于術(shù)前。這說明加速康復(fù)外科的處理方式能夠?qū)τ诮诘拿庖吖δ軤顟B(tài)有直接的影響作用[7,15]。而對照組IgA和IgG的水平均未恢復(fù)到術(shù)前。這說明對于手術(shù)切除的病人，其特異性的免疫功能受到損傷，且在28d的觀察中，未進行特殊處理的情況下，其術(shù)后的免疫情況恢復(fù)緩慢[15-17]。其次，術(shù)后14d時，CD4+的T細胞亞群出現(xiàn)了變化，可以推測其對于細胞免疫功能存在影響[1]。但是CD8+細胞的相對數(shù)量未見明顯差異，這說明胃癌根治術(shù)的手術(shù)方式對免疫功能存在影響，主要是降低了CD4+細胞的數(shù)量，而對于CD8+細胞影響較小[18]。對于其如何降低并能影響CD4+數(shù)量的內(nèi)在機制仍需要進一步研究。其原因可能是：胃腸道系統(tǒng)是一個巨大的淋巴組織，手術(shù)切除部分胃組織后，其免疫功能受損，降低了CD4+細胞的數(shù)量。但是如何重建受損的免疫功能一直是臨床關(guān)注的重點[12-13]。

表2 2組病人體液免疫功能的比較±s，U/ml)

注：a組內(nèi)與術(shù)前比較，P<0.05

表3 2組病人細胞免疫功能的比較±s)

注：a組內(nèi)與術(shù)前比較，P<0.05

表5 2組病人護理28 d中并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[例(%)]

觀察組病人的術(shù)后恢復(fù)情況得到明顯的改善，其肛門排氣時間和手術(shù)后首次排便時間明顯縮短。這說明基于加速康復(fù)外科的手術(shù)室護理能夠促進病人胃腸道的蠕動和功能的恢復(fù)[15]。術(shù)后人為要求的病人早期進食和導尿管的拔除能夠加快病人術(shù)后恢復(fù)的速度，減少手術(shù)創(chuàng)傷對病人機體功能的影響。觀察組病人的并發(fā)癥發(fā)生情況亦得到明顯的改善，其總發(fā)生率明顯降低[16]。這說明此手術(shù)護理方法能夠減少由于長時間臥床或腸外營養(yǎng)引起的病人感染或者胃腸功能損傷，促進病人術(shù)后的快速康復(fù)[17]。其原因可能是術(shù)前的禁食時間較短，口服葡萄糖和不進行機械性腸道準備等措施，能夠保護病人的內(nèi)環(huán)境和腸道狀態(tài)的穩(wěn)定，減少手術(shù)對病人的影響，提高病人的營養(yǎng)狀態(tài)[13]；同時減少手術(shù)中的損傷，進而降低并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)和活動能夠促進腸功能的快速恢復(fù)，促進營養(yǎng)的吸收和免疫狀態(tài)的穩(wěn)定[14]。

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430071 武漢，武漢大學中南醫(yī)院手術(shù)室(夏海榮、鐘妮娜)；肝膽胰外科(錢玉元)

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2016-04-25)