陳醉 謝偉 許藝嫻 邱云橋

·論 著·(臨床實踐)

病灶切除敞開創(chuàng)面聯合郵票植皮術治療骶尾部藏毛竇的療效分析

陳醉 謝偉 許藝嫻 邱云橋

目的 介紹骶尾部病灶切除敞開創(chuàng)面聯合郵票植皮治療骶尾部藏毛竇的手術方法并總結其療效。方法 在2008年6月至2015年9月間，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的26例骶尾部藏毛竇病人在腰硬聯合麻醉下行病灶切除敞開創(chuàng)面聯合郵票植皮術，記錄手術時間，術后觀察病人并發(fā)癥情況、住院及愈合時間，并對病人進行隨訪，觀察復發(fā)率。結果 平均手術時間為25.8min；術后當晚僅有1例病人因疼痛肌注曲馬多止痛，無病人出現切口感染；病人住院時間為13～16d，平均完全愈合時間為術后15.4d；術后隨訪時間為3～14個月，無病人出現疾病復發(fā)。結論 病灶切除敞開創(chuàng)面聯合郵票植皮術治療藏毛竇療效滿意，相比其他治療骶尾部藏毛竇的手術，具有手術簡單、疼痛程度輕、住院時間短、復發(fā)率低、復發(fā)后不增加再次手術難度等顯著優(yōu)點，值得研究推廣。

骶尾部藏毛竇；病灶切除敞開創(chuàng)面；郵票植皮

骶尾部藏毛竇是潛行于臀溝骶尾部皮下的含有毛發(fā)的慢性竇道。藏毛竇在歐美是一種臨床常見病，僅美國每年就有約7萬人患病[1],在中國較少見，目前尚沒有本病的流行病學研究數據。有研究報道本病多見于18～40歲的男性病人，男性發(fā)病率約為女性的3倍[2]。本病手術治療方式多樣，分析其特征，可分為病灶切除敞開創(chuàng)面和病灶切除創(chuàng)面縫合兩大類方法，每種方法各有各自的優(yōu)勢，但可能存在術口創(chuàng)面大、病人疼痛明顯、愈合時間長、復發(fā)率較高或復發(fā)后再次手術困難等缺點。自2008年始，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院外科采用骶尾部藏毛竇病灶切除后敞開創(chuàng)面聯合郵票植皮術進行治療，取得較好的療效，現介紹如下。

資料與方法

一、臨床資料

自2008年6月至2015年9月，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院外科收治26例骶尾部藏毛竇病人，病史3個月至5年，其中男性22例，女性4例，平均年齡為28.8歲。入院后通過?？茩z查、盆腔MR等檢查確診為骶尾部藏毛竇。有3例病人在外院至少接受過1次藏毛竇手術，余23例病人為首次就診；5例病人表現為骶尾部急性化膿性感染，余21例病人均處于感染靜止期，部分病人可在竇道內發(fā)現毛發(fā)。所有病人入院前均未在我院行手術治療藏毛竇。

二、方法

所有病人術前1 d給予清潔灌腸2次，病人取俯臥折刀位，麻醉方式為腰硬聯合麻醉。麻醉成功后用碘伏消毒骶尾部及肛周，探查竇道，沿竇道走行將竇道切開(圖1A)，修剪皮緣使腔道完全敞開，刮匙刮除其內腐爛組織，勿突破骶骨筋膜，電刀徹底止血。以刀片手工(創(chuàng)面較大可用取皮刀取皮)取靠近術區(qū)的刃厚至薄中厚皮片(圖1B)，每片大小約0.8 cm×0.8 cm，用生理鹽水浸泡5 min(圖1C)后植于創(chuàng)面(圖1D)，用凡士林紗布覆蓋植皮后的創(chuàng)面，醫(yī)用碎紗布填塞并紗布適當加壓覆蓋(圖1E)，避免皮片移位。對于急性化膿性感染期病人病灶切除后敞開創(chuàng)面，保持局部引流通暢，待感染得到控制、創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織后，再按上述方法行郵票植皮術。

郵票植皮術后病人暫禁大便2 d，植皮3 d后傷口換藥時使用安爾碘凡士林紗布隔消毒傷口，注意保護移植的皮片，避免移動皮片。待凡士林紗布自行脫落，不主動撕除。

三、評價指標

①手術持續(xù)時間(從主刀醫(yī)生開始手術至宣布手術結束)；②住院時間；③術口感染(術口出現紅腫流膿等)；④止痛藥需求人數；⑤術口愈合時間：計算術后第1天至創(chuàng)面愈合的天數(愈合以創(chuàng)面完全上皮化為準)；⑥復發(fā)率(術區(qū)再次出現反復流膿、疼痛、瘙癢等)。

結 果

藏毛竇病灶切除敞開創(chuàng)面聯合郵票植皮手術過程相對簡單，平均手術時間為25.8 min；病人疼痛程度較輕，術后當晚僅1例病人需肌注鹽酸曲馬多注射液止痛；住院期間沒有病人出現切口感染、紅腫流膿等并發(fā)癥；住院時間為13～16 d，平均14.5 d；術后平均完全愈合時間為植皮后15.4 d(圖1F)。出院后對病人進行門診隨訪，隨訪時間為3～14個月，病人切口生長良好，隨訪期間沒有病人出現骶尾部藏毛竇復發(fā)及其他肛周疾病。

Guner等[3]綜合了近年多個中心治療藏毛竇不同手術方式的隨機研究對比結果(表1)。考慮到骶尾部藏毛竇在我國的少見性，通過與表1中多中心關于藏毛竇經典術式相比，我們的術式在手術時間、傷口愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率等方面具有較明顯的優(yōu)勢。

討 論

骶尾部藏毛竇的發(fā)病主要有先天性和后天性兩種學說，以后天性學說更為臨床所廣泛接受，即中線皮膚牽拉、痤瘡樣毛囊阻塞以及臀溝內松散的毛發(fā)形成異物反應等導致毛囊或者皮膚隱窩擴張，從而導致皮膚隱窩的中線小凹的形成及繼發(fā)性感染的發(fā)生[8]。急性期病人表現為蜂窩組織炎，疼痛伴波動感的腫塊則提示有膿腫的形成；慢性期病變往往表現為慢性分泌性的竇道和(或)急性感染的反復發(fā)作。

圖1 病灶切除敞開創(chuàng)面聯合郵票植皮術手術過程

表1 不同手術方式的隨機研究對比結果

注：“-”表示沒有報告

骶尾部藏毛竇的治療包括非手術和手術治療。而手術治療是公認的有效治療手段,主要有病灶切除敞開創(chuàng)面引流術和病灶切除創(chuàng)面縫合術兩大類[9]。

病灶切除敞開創(chuàng)面引流術可以使術口引流通暢，不易繼發(fā)感染，但是術后病人創(chuàng)面大、形成的瘢痕較大，恢復時間長，且愈合后易形成大面積的瘢痕，存在骶尾部不適感[10]。因此，藏毛竇術前應盡量控制感染，為切口閉合創(chuàng)造條件。Metin等[11]對62例骶尾部藏毛竇術后病人進行回顧性調查分析，結果顯示，術后病人換藥36次，其愈合時間長達(43.0±10.4) d。

病灶切除創(chuàng)面縫合術式較多，主流的縫合術式有病灶切除一期縫合術、菱形皮瓣技術、Karydakis皮瓣術、Z形成形術等。一期縫合術病人恢復時間短，疼痛輕微，術區(qū)瘢痕小。有研究表明，切除后中線一期縫合較切除后敞開創(chuàng)面具有更快的中期愈合時間(23～65 d)，一期縫合后可以更早地返回工作崗位[12-13]。該術式其主要缺點是縫合處張力較大，切口裂開及局部感染發(fā)生率較高。國內貢鈺霞等[14]通過對比切口開放、直接縫合、袋形縫合、皮瓣轉移4種手術方式療效，發(fā)現切口愈合時間皮瓣轉移術式明顯短于其他3種，直接縫合和袋形縫合技術均明顯短于切口開放術。菱形皮瓣技術、Karydakis皮瓣術及Z形成形術等則面臨手術創(chuàng)面大、手術方式及過程復雜、切口感染或裂開的風險較高、制動時間長、術后疼痛程度重、皮瓣壞死造成修復困難、瘢痕愈合不夠美觀等難以避免的缺點，復發(fā)率相對于敞開創(chuàng)面引流術更高。Baris等[15]進行的一項前瞻性的隨機對照試驗，中位隨訪時間為24.2個月，無張力縫合和Karydakis皮瓣術復發(fā)率分別達到4%和6%。一項單中心隨機對照研究將Karydakis手術和開放愈合術進行比較，隨訪3年，Karydakis手術的復發(fā)率為6%，切口并發(fā)癥發(fā)生率為20%[16]，而切除病灶后二期愈合比一期縫合可減少約60%的復發(fā)風險[4]。其他手術方法，如Clement等[17]報道了在內鏡直視下靶向清除病灶內毛發(fā)治療骶尾部藏毛竇，雖然創(chuàng)傷較小，病人疼痛程度相對較輕，但是愈合時間長(42～56 d)。

目前國內外公開發(fā)表的文獻中，尚無關于骶尾部藏毛竇病灶切除敞開創(chuàng)面結合郵票植皮術這一術式的報道。病灶切除敞開創(chuàng)面手術具有復發(fā)率低的顯著優(yōu)點，但存在愈合時間長甚至是難以愈合的缺點，結合骶尾部解剖結構，我們猜想其可能的原因是骶尾部臀溝部位血供較差，易形成缺血性潰瘍，愈合緩慢。因此，一種愈合時間短、復發(fā)率較低的治療骶尾部藏毛竇的術式顯得非常有意義。難愈性創(chuàng)面修復是臨床工作中的難題，郵票植皮術常用于難愈性創(chuàng)面治療，具有可節(jié)約皮源、提高植皮成活率等優(yōu)點[18]。張放等[18]報道利用郵票植皮術治療2例老年難愈性創(chuàng)面，取得較好療效，在植皮術后12～14 d創(chuàng)面即愈合。

通過觀察本組中接受骶尾部藏毛竇病灶切除敞開創(chuàng)面聯合郵票植皮術26例病人的療效指標，該術式因切除了中線小凹及毛發(fā)，去除了誘發(fā)骶尾部藏毛竇產生的因素，敞開創(chuàng)面，通暢引流；同時利用移植皮瓣的自我分化能力，大大縮短了開放愈合時間及病人住院時間，無嚴重并發(fā)癥，并且顯著降低了復發(fā)率，病灶切除的徹底性及創(chuàng)面閉合方法的合理性是防止術后復發(fā)的關鍵[19]；且即使復發(fā)后，因未改變骶尾部解剖結構，并不因此增加再次手術的難度。這一新手術方式在臨床上具有較大的研究推廣價值。

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Curative effectiveness of excision of the sinus and lay-open method with stamp skin grafting for treating sacrococcygeal pilonidal sinus

ChenZui*,XieWei,XuYixian,QiuYunqiao.

*GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China

QiuYunqiao,Email:540486752@qq.com

Objective To introduce the excision of the sinus and lay-open with stamp skin grafting method for treating sacrococcygeal pilonidal sinus and summarize the curative effectiveness of this technique.Methods Twenty-six cases of sacrococcygeal pilonidal sinus accepted the excision of the sinus and lay-open with stamp skin grafting method under combined spinal-epidural anesthesia during Jun.2008 to Sept.2015. The operation time, hospital stay and healing time were recorded. The complication was observed, and the patients were followed up.Results The mean operation time of this method was 25.8 min, and only 1 female patient was given Tramadol intramuscularly to ease pain. The lengths of hospital stay were from 13-16 days, and no patient presented wound infection post-operation. The mean healing time was 15.4 days after stamp skin grafting, patients were followed up from 3 to 14 months, and none had recurrence.Conclusions Excision of the sinus and lay-open method with stamp skin grafting method has a series of advantages: simple operation procedure, light post-operation pain, short hospital stay, low recurrence rate, and easy to undergo reoperation if recurrence.

Sacrococcygeal pilonidal sinus; Lay-open method; Stamp skin grafting

510405 廣州,廣州中醫(yī)藥大學(陳醉、謝偉、許藝嫻)；廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院一外科(邱云橋)

邱云橋Email:540486752@qq.com

R

A[DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.017

竺平,邵萬金.藏毛竇臨床診治進展.中華胃腸外科雜志,2014,17:1254-1257.

10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.12.028.

2016-08-04)