王文靜 胡安斌 陳慶 馮賢松 朱曉峰

·論 著·(臨床實(shí)踐)

門(mén)靜脈血栓對(duì)終末期肝硬化病人行肝移植手術(shù)的影響

王文靜 胡安斌 陳慶 馮賢松 朱曉峰

目的 探討合并門(mén)靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)的終末期肝硬化病人行肝移植手術(shù)的處理方法及其療效。方法 回顧性分析2010年1月至2015年12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心接受肝移植手術(shù)的152例終末期肝硬化病人的臨床資料。32例合并PVT的病人作為PVT組，其中Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)8例、Ⅳ級(jí)1例。其余120例無(wú)PVT的病人作為對(duì)照組。結(jié)果 PVT組術(shù)前脾切除史的比例明顯高于對(duì)照組(46.8%比18.3%,P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PVT組較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)無(wú)肝期時(shí)間[(72.5±25.3) min比(57.6±18.4) min，P<0.05]和總手術(shù)時(shí)間[(622.4±183.5) min比 (503.2±123.6) min]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組病人在術(shù)中出血量、ICU住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期病死率、1年及3年生存率的比較上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PVT組術(shù)后再栓塞率高于對(duì)照組(9.4%比1.7%，P<0.05)。結(jié)論 門(mén)靜脈血栓一定程度上增加了終末期肝硬化病人肝移植手術(shù)的難度，Ⅰ～Ⅲ級(jí)PVT不影響病人的預(yù)后，仍可通過(guò)肝移植手術(shù)取得良好的療效。Ⅳ級(jí)PVT肝移植手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

肝移植；門(mén)靜脈血栓；終末期肝硬化

門(mén)靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)是終末期肝硬化的并發(fā)癥之一，由于早期認(rèn)識(shí)不足及手術(shù)技術(shù)不成熟，PVT曾一度被認(rèn)為是肝移植的絕對(duì)禁忌證[1-2]。隨著肝移植技術(shù)的不斷改進(jìn)，PVT術(shù)后效果明顯改善[3-7]。目前，對(duì)PVT的外科處理主要有血栓切除術(shù)、血管間置或架橋、門(mén)靜脈動(dòng)脈化、下腔靜脈-門(mén)靜脈半轉(zhuǎn)位等，然而，由于病變程度的不同和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的差異，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后效果也相差較大[3-9]。本文總結(jié)2010年1月至2015年12月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心接受肝移植手術(shù)的152例終末期肝硬化病人的臨床資料，其中術(shù)前合并PVT病人32例，探討肝移植術(shù)中PVT的處理方法及其對(duì)預(yù)后的影響。

資料與方法

一、病例資料

資料齊全接受肝移植手術(shù)的終末期肝硬化病人152例，其中術(shù)前合并PVT病人32例為血栓組(PVT組)，占21.1%，其余120例為對(duì)照組。152例中男性106例，女性46例；年齡32～65歲；臨床診斷為肝炎后肝硬化(包括乙型肝炎和丙型肝炎后肝硬化)132例，其他原因(膽汁性、酒精性、隱源性等)所致肝硬化20例；術(shù)前曾接受脾切除+門(mén)奇靜脈斷流術(shù)25例，術(shù)前接受單純脾切除術(shù)12例。具體資料見(jiàn)表1。

二、PVT的診斷和分級(jí)

PVT的診斷[10-12]依據(jù)術(shù)前彩色多普勒超聲或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)、術(shù)中探查、術(shù)后病理確診。根據(jù)Yerdel分級(jí)法[13]將PVT分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：血栓累積范圍<50%門(mén)靜脈內(nèi)徑，不伴有腸系膜上靜脈血栓；Ⅱ級(jí)：血栓累積范圍>50%門(mén)靜脈內(nèi)徑，包括門(mén)靜脈完全閉塞伴或不伴有腸系膜上靜脈輕度血栓；Ⅲ級(jí)：門(mén)靜脈完全阻塞伴近端腸系膜上靜脈血栓，但遠(yuǎn)端尚未完全阻塞；Ⅳ級(jí)：門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈全程均完全阻塞。本組32例PVT病人中Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)8例、Ⅳ級(jí)1例。

三、手術(shù)方法

供肝獲取采用標(biāo)準(zhǔn)供肝切取法,供肝植入方式為非轉(zhuǎn)流狀態(tài)下行經(jīng)典原位肝移植術(shù)或者改良背馱式肝移植術(shù)。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)PVT行血栓切除或取栓術(shù)；Ⅲ級(jí)采用外翻式血栓內(nèi)膜切除術(shù)。血栓處理不成功者首選供肝門(mén)靜脈與受者擴(kuò)張的門(mén)靜脈屬支或側(cè)支血管吻合，次選利用供者髂血管在供肝門(mén)靜脈與受者腸系膜上靜脈間架橋重建門(mén)靜脈血流；Ⅳ級(jí)采用門(mén)腔靜脈半轉(zhuǎn)位術(shù)。

四、術(shù)后處理

免疫抑制方案采用巴利昔單抗誘導(dǎo),術(shù)中及術(shù)后第4天各使用1次20 mg;術(shù)中無(wú)肝期使用甲潑尼龍500 mg，術(shù)后不再使用激素。術(shù)后第4天開(kāi)始使用他克莫司或聯(lián)合嗎替麥考酚酯抗術(shù)后排斥。定期檢測(cè)他克莫司血藥濃度,術(shù)后早期將濃度值控制在8～12 ng/L。術(shù)后檢測(cè)凝血功能，術(shù)后1周內(nèi)給予前列腺素E1，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)大于50%開(kāi)給予低分子肝素抗凝治療至術(shù)后2周，血小板計(jì)數(shù)大于50×109/L開(kāi)始給予阿司匹林治療至術(shù)后3個(gè)月。術(shù)中至術(shù)后前1周每天行彩色多普勒超聲檢查肝臟及其血管(肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈)情況，術(shù)后1周至3個(gè)月每周1次，3個(gè)月后至1年每1個(gè)月1次，1年后3～6個(gè)月1次。以定期來(lái)院形式結(jié)合電話隨訪。

五、觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

術(shù)前統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：受者年齡、性別、原發(fā)病(肝炎后肝硬化、膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化、隱源性肝硬化等)、終末期肝病模型(model for endstage liver disease,MELD)評(píng)分、術(shù)前是否行脾切除；術(shù)中記錄指標(biāo)：無(wú)肝期時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量；術(shù)后分析指標(biāo)：ICU住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(出血、感染、肝動(dòng)脈并發(fā)癥、門(mén)靜脈并發(fā)癥、膽道并發(fā)癥、排斥等)、PVT復(fù)發(fā)率、圍術(shù)期病死率、術(shù)后1年及3年生存率。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期資料比較

2組病人在年齡、性別、原發(fā)病、MELD評(píng)分、術(shù)中出血量比較上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PVT組術(shù)前行脾切除或聯(lián)合賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)15例，占46.8%，對(duì)照組22例，占18.3%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。PVT組無(wú)肝期時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯增加(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表1)

二、術(shù)后PVT復(fù)發(fā)率比較

全部152例病人隨訪大于3個(gè)月，隨訪期間PVT組有3例術(shù)后PVT復(fù)發(fā)(9.4%)，對(duì)照組2例(1.7%)出現(xiàn)PVT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后PVT多發(fā)生于移植術(shù)6個(gè)月以內(nèi)(4/5，80.0%)，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查主要表現(xiàn)為門(mén)靜脈不完全性栓塞，均保守治療且不影響肝功能。(表2)

三、預(yù)后比較

2組病人在ICU住院時(shí)間[(48.5±12.3) h比(49.3±13.7) h]、術(shù)后非PVT并發(fā)癥發(fā)生率(12.5%比13.3%)、圍術(shù)期病死率(3.1%比3.3%)的比較上，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PVT組1例并發(fā)肺部感染、1例腹腔感染、1例膽管狹窄、1例復(fù)發(fā)消化道出血，均經(jīng)非手術(shù)治療治愈，1例因感染性休克、多器官衰竭死亡。對(duì)照組8例并發(fā)肺部感染、4例出現(xiàn)膽道并發(fā)癥、2例腹腔感染、1例并發(fā)腸漏、1例并發(fā)腸梗阻，經(jīng)介入等非手術(shù)治療治愈，死亡4例，其死亡原因?yàn)槟摱緮⊙Y2例、肺栓塞1例、心血管并發(fā)癥1例。

所有病例術(shù)后隨訪6～45個(gè)月，平均25個(gè)月，PVT組和對(duì)照組3年內(nèi)累積死亡分別為3例和10例(累積病死率9.3%比8.3%)，Kaplan-Meier生存率分析顯示隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組生存率都略有降低趨勢(shì)，PVT組1、3年生存率分別是96.8%、90.6%，而對(duì)照組分別是96.6%、91.6%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(圖1)。

討 論

PVT是指發(fā)生于門(mén)靜脈主干或延伸至腸系膜上靜脈及脾靜脈的血栓，它是終末期肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外各個(gè)移植中心報(bào)道其發(fā)病率不盡相同，大多波動(dòng)在2.1%～26%[2-7，14]，我中心152例病例中PVT發(fā)生率為21.1%。PVT給肝移植手術(shù)中的門(mén)靜脈重建帶來(lái)極大困難，術(shù)后門(mén)靜脈并發(fā)癥高，圍手術(shù)期并發(fā)癥和病死率增加[15-17]，因此PVT在以往被認(rèn)為是肝移植的絕對(duì)禁忌證。雖然經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的改進(jìn)使得其術(shù)后效果明顯改善，但PVT仍然是肝移植技術(shù)的難點(diǎn)，如何合理處理直接影響病人的預(yù)后。

圖1 2組Kaplan?Meier生存率分析

PVT的發(fā)生和一些潛在的危險(xiǎn)因素高度相關(guān)[18-20]，文獻(xiàn)報(bào)道包括高齡、男性、Child-Pugh C級(jí)、高凝狀態(tài)、脾切除術(shù)和分流術(shù)等，本研究發(fā)現(xiàn)僅術(shù)前脾切除史(聯(lián)合或不聯(lián)合賁門(mén)周圍血管離斷術(shù))在2組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PVT組46.8%，對(duì)照組18.3%)，可視為PVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能與脾切除后，門(mén)靜脈供血減少，血流淤滯、血小板升高、血黏度增高以及脾靜脈殘端血栓擴(kuò)展有關(guān)。因此對(duì)于等待肝移植或日后可能需行肝移植病人不建議行脾切除術(shù)。

目前PVT的處理方法主要有血栓切除術(shù)、外翻式血栓內(nèi)膜切除術(shù)、間置血管架橋術(shù)、門(mén)靜脈動(dòng)脈化和門(mén)靜脈-下腔靜脈半轉(zhuǎn)位術(shù)等，具體采用何種術(shù)式需根據(jù)術(shù)中探查PVT系統(tǒng)情況、Yerdel分級(jí)、血栓性質(zhì)以及血栓新舊等進(jìn)行正確的處理。本研究中PVT組除無(wú)肝期時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組有所增加外，兩組病人在ICU住院時(shí)間、術(shù)后非PVT并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期病死率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組1、3年生存率相近。PVT雖然一定程度上增加了手術(shù)的難度，但并不影響病人的預(yù)后[3-7,21-22]。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 2組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

對(duì)于Yerdel Ⅰ、Ⅱ級(jí)PVT，如血栓僅累及門(mén)靜脈左右支或其肝內(nèi)分支，未影響門(mén)靜脈主干，無(wú)需特殊處理。對(duì)于局限于胰腺上方的門(mén)靜脈主干血栓伴血管硬化者，可采取血栓段門(mén)靜脈切除,如血栓已內(nèi)膜化，且門(mén)靜脈內(nèi)徑尚足以保證移植物血供，可將血栓當(dāng)作門(mén)靜脈內(nèi)膜進(jìn)行吻合，術(shù)后血栓不會(huì)繼續(xù)發(fā)展。本研究中Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)血栓病人23例，術(shù)后無(wú)PVT復(fù)發(fā)的病例。

外翻式血栓內(nèi)膜切除術(shù)是目前應(yīng)用最為廣泛、簡(jiǎn)單有效的處理Ⅲ級(jí)血栓的術(shù)式[4-7,23]，其要點(diǎn)在于外翻門(mén)靜脈，將血栓及其附著的靜脈內(nèi)膜從靜脈中膜環(huán)形分離后完整取出。本研究中采用此種方法成功處理7例Ⅲ級(jí)PVT病例，術(shù)中均獲得良好的吻合。我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①充分顯露門(mén)靜脈全長(zhǎng)至脾靜脈匯合處，離斷胃冠狀靜脈，避免其撕裂和盜血，同時(shí)有助于門(mén)靜脈的暴露和翻轉(zhuǎn)；②術(shù)者從脾靜脈匯合處后方以左手食指和拇指阻斷血流可減少取栓時(shí)的出血；③解剖層次和取栓手法很重要，術(shù)中應(yīng)將血栓連同其附著的靜脈內(nèi)膜從靜脈中膜環(huán)形分離，采用旋轉(zhuǎn)手法逐步環(huán)形游離可以將血栓完整取出；④吻合前開(kāi)放門(mén)靜脈，沖出殘余及新形成的血栓，觀察其流量，并盡可能多地利用供肝門(mén)靜脈進(jìn)行重建。潘澄等[24]對(duì)此術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，在病肝切除前取栓，只切斷門(mén)靜脈血管壁而不切斷血栓，使PVT獲得來(lái)自病肝的牽引力而保持一定張力，有利于分辨正確的層次，減少術(shù)中出血。

對(duì)于血栓廣泛累及腸系膜上靜脈，取栓不成功或者直接吻合無(wú)法保障向肝血流的Ⅲ級(jí)PVT病例，可采用間置血管架橋術(shù)[4-7，25]。本研究中1例Ⅲ級(jí)血栓病人，取栓不成功，利用供者髂靜脈經(jīng)胃幽門(mén)后方、胰頸部前方穿過(guò)，在供肝門(mén)靜脈與受者的腸系膜上靜脈間架橋重建門(mén)靜脈血流，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪未見(jiàn)血栓復(fù)發(fā)。此種術(shù)式簡(jiǎn)便安全，避免廣泛解剖胰周引發(fā)大出血及急性胰腺炎。本中心對(duì)于此類病人，常規(guī)準(zhǔn)備匹配的冷藏尸體血管，取肝時(shí)在胰腺下方行腸系膜上靜脈插管，修肝保留腸系膜上靜脈可將門(mén)靜脈延長(zhǎng)至6～8 cm，多數(shù)可以滿足旁路手術(shù)的需要。當(dāng)無(wú)合適的異體架橋血管時(shí)，可取髂外靜脈、大隱靜脈或頸內(nèi)靜脈等自體血管。

Ⅳ級(jí)血栓以往是公認(rèn)的肝移植禁忌證，但近年來(lái)有不少文獻(xiàn)報(bào)道采用曲張靜脈與門(mén)靜脈吻合或者門(mén)靜脈下腔靜脈半轉(zhuǎn)位術(shù)，取得了較好的效果[26-27]。曲張靜脈(如擴(kuò)張的胃冠狀靜脈、結(jié)腸右或中靜脈、脾靜脈、腸系膜下靜脈等)管徑雖足夠粗大，但其血流量及壓力常常不足以滿足供肝需要，同時(shí)因其血管壁極為薄弱，分離、吻合難度大，術(shù)中、術(shù)后容易破裂發(fā)生大出血。門(mén)靜脈下腔靜脈半轉(zhuǎn)位術(shù)即將供肝門(mén)靜脈與肝下下腔靜脈行端端或者端側(cè)吻合。該術(shù)式由于未解決受者已經(jīng)存在的門(mén)靜脈高壓，以及繼發(fā)的下腔靜脈壓升高，術(shù)后容易出現(xiàn)腎功能不全、腹水、下肢水腫和后期的食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥[28]。本組有1例Ⅳ級(jí)血栓病人實(shí)施了這一手術(shù)，術(shù)后早期反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血，經(jīng)多次內(nèi)鏡下治療好轉(zhuǎn)，術(shù)后存活至今已超過(guò)1年。鑒于這種結(jié)果，對(duì)于此類病人實(shí)施肝移植手術(shù)應(yīng)慎重，術(shù)后對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好充分準(zhǔn)備。

PVT復(fù)發(fā)是此類病人術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率為6.2%～28.6%[3-8],本研究中PVT組術(shù)后PVT復(fù)發(fā)率為9.4%,明顯高于對(duì)照組(1.7%)，且發(fā)生于移植術(shù)6個(gè)月以內(nèi)(4/5，80.0%)。術(shù)后應(yīng)口服抗凝藥物、加強(qiáng)隨訪監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈血栓，輕度病人，加強(qiáng)抗凝治療，嚴(yán)重、影響移植物功能的病人可通過(guò)微創(chuàng)方法經(jīng)導(dǎo)管行血栓切除術(shù)、藥物溶栓術(shù)，如以上方法均不奏效，則應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹行血栓切除術(shù)，門(mén)體分流術(shù)或者再次移植[29-30]。本研究中5例術(shù)后PVT復(fù)發(fā)病例，主要表現(xiàn)為門(mén)靜脈不完全性栓塞，均保守治療且不影響肝功能。

綜上所述，PVT一定程度上增加了終末期肝硬化病人肝移植手術(shù)的難度，通過(guò)詳盡的術(shù)前評(píng)估、合理的術(shù)中處理及術(shù)后預(yù)防，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的PVT可取得良好的療效,不影響病人的預(yù)后，不應(yīng)將其視為禁忌證，術(shù)中按照Yerdel分級(jí)，選擇性受累門(mén)靜脈段切除術(shù)、門(mén)靜脈取栓術(shù)、外翻式血栓內(nèi)膜切除術(shù)、間置靜脈架橋術(shù)。Ⅳ級(jí)PVT會(huì)明顯增加肝移植手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

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The impact of portal vein thrombosis on liver transplantation for patients with end-stage liver cirrhosis

WangWenjing*,HuAnbin,ChenQing,FengXiansong,ZhuXiaofeng.

*OrganTransplantationCenter,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China

ZhuXiaofeng,Email:zxfl1l@hotmail.com

Objective To investigate the treatment and curative effectiveness of liver transplantation in patients with end-stage liver cirrhosis complicated with portal vein thrombosis (PVT).Methods The clinical data of 152 patients with end-stage liver cirrhosis undergoing liver transplantation in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from January 2010 to December 2015 were retrospectively analyzed. Thirty-two cases of PVT were classified as PVT group, including 10, 13, 8 and 1 of grade Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ respectively. The remaining 120 cases without PVT were classified as control group．Results As compared with the control group, the proportion of preoperative splenectomy in PVT group was significantly higher than that in control group (46.8% vs. 18.3%,P<0.05). The anhepatic phase time (72.5±25.3 vs. 57.6±18.4 min,P<0.05) and the operation time (622.4±183.5 vs. 503.2±123.6 min) in PVT group were significantly longer than in control group respectively, but intraoperative blood loss, average ICU stay, the incidence of postoperative complications, perioperative mortality, and 1- and 3-year survival rate showed no statistically significant differences between the two groups (P>0.05). The recurrent rate of postoperative PVT was remarkably higher in PVT group than in control group (9.4% vs. 1.7%,P<0.05).Conclusions To a certain extent, PVT increased the difficulty of liver transplantation in patients with end-stage liver cirrhosis. Grade Ⅰ-Ⅲ PVT didn't affect the prognosis of patients. The difficulty and risk of liver transplantation in patients with grade Ⅳ PVT were significantly increased and should be treated with caution.

Liver transplantation; Portal vein thrombosis; End-stage liver cirrhosis

510080 廣州,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心(王文靜、胡安斌、朱曉峰)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科(陳慶、馮賢松)

朱曉峰，Email:zxfl1l@hotmail.com

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.013

2016-04-20)