吳傳林 韋海棠 胡海棠 李金梅 童晶晶

(順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院1內(nèi)二科，2手術(shù)室，3腎內(nèi)科，4血液凈化中心，廣東 佛山 528313)

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·臨床研究·

血液透析患者踝臂指數(shù)與血磷水平的相關(guān)性分析

吳傳林1*韋海棠2胡海棠3李金梅4童晶晶4

(順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院1內(nèi)二科，2手術(shù)室，3腎內(nèi)科，4血液凈化中心，廣東 佛山 528313)

目的:通過分析血液透析患者踝臂指數(shù)(ABI)與血磷水平相關(guān)性，為臨床下肢外周動(dòng)脈病(PAD)的防治提供重要依據(jù)。方法：以本院2015年1月至2015年12月收治的200例終末期腎病維持性血液透析患者為研究對象，均行ABI測量，根據(jù)ABI測量結(jié)果將患者分為合并PAD組(ABI<0.9，40例)與非PAD組(ABI≥0.9，160例)，測定并比較兩組血脂、血壓、血清肌酐、血磷、血鈣等指標(biāo)。結(jié)果：兩組血壓、血糖、血脂、血清肌酐、尿素氮各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PAD組血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺素(iPTH)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)水平分別為(2.08±0.32)mmol/L、(56.4±5.6)mg2/dL2、(413.2±235.1)pg/mL、(8.0±1.2)mg/L，均明顯高于非PAD組的(1.65±0.49)mmol/L、(44.1±8.8)mg2/dL2、(208.8±172.5)pg/mL、(3.5±1.3)mg/L(P<0.01)。Logistic回歸分析血磷、鈣磷乘積、iPTH及hsCRP是影響ABI的獨(dú)立因素。結(jié)論：高磷血癥、高iPTH及微炎癥狀態(tài)參與血液透析患者PAD發(fā)病進(jìn)程。

血液透析；踝臂指數(shù)；血磷；下肢外周動(dòng)脈病；相關(guān)性

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病作為終末期腎病一種常見嚴(yán)重并發(fā)癥，致使動(dòng)脈閉塞性損傷，易引發(fā)下肢外周動(dòng)脈病(peripheral arterial disease，PAD)及心腦血管疾病，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。臨床動(dòng)脈粥樣硬化常見癥狀為下肢外周動(dòng)脈病變，據(jù)統(tǒng)計(jì)，>40歲腎功能不全血液透析患者PAD發(fā)生率高達(dá)24%，為此早期發(fā)現(xiàn)PAD并積極預(yù)防至關(guān)重要[2]。踝臂指數(shù)(ankle brachial index，ABI)是PAD篩查重要方法，通常ABI<0.9判斷為PAD，且ABI對PAD診斷敏感度及特異度均較高(95%左右)，同時(shí)ABI測量簡單、無創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，近年來終末期腎病維持性血液透析患者測量ABI病例越來越多。另外，有研究已證實(shí)高磷血癥與維持性血液透析患者心血管疾病死亡呈正相關(guān)，患者血磷越高，死亡幾率越大[3]?；诖?，本研究重點(diǎn)分析終末期腎病維持性血液透析患者ABI與血磷水平的關(guān)系，以及時(shí)控制血磷水平，降低患者PAD發(fā)生幾率。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年5月～2017年5月收治的終末期腎病維持性血液透析患者200例，血液透析2～3次/周，4 h/次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往慢性腎功能不全病史，且血液透析治療持續(xù)中；②血液透析時(shí)間≥3個(gè)月；③獲取醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意；④所有患者病例資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不完整；②合并惡性腫瘤、凝血系統(tǒng)疾病等患者；③精神異常、認(rèn)知障礙者；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。根據(jù)ABI測量結(jié)果將患者分為合并PAD組(ABI<0.9，n=40)與非PAD組(ABI≥0.9，n=160)，合并PAD組中男23例，女17例；年齡43～67歲，平均(55.8±6.0)歲。正常組中男93例，女67例；年齡41～66歲，平均(54.6±7.3)歲。對比兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受ABI測定，于血液透析開始后2 h內(nèi)通過水銀血壓計(jì)測定完成：選擇仰臥位，分別測量上臂(僅測量無動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的一側(cè)上肢)和雙側(cè)踝部(脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)的收縮壓(SBP),取上臂、踝部最高收縮壓值。ABI=最高足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈收縮壓值/最高上臂收縮壓值，ABI<0.9為下肢PAD診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，收集整理所有患者基本情況(如年齡、性別、家庭條件、生活方式)、既往史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查[血壓(SBP,舒張壓(DBP))、血脂、血糖、血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、血磷、血鈣、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺素(iPTH)]等資料，其中血脂包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，所有實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均于血液透析前測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組血糖、血壓及血脂指標(biāo)比較

兩組在血壓(SBP、DBP)、血糖及血脂(TC、TG、LDL-C、HDL-C)水平方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者血液透析前血糖、血壓及血脂指標(biāo)比較±s)

2.2 兩組血清肌酐、尿素氮、血磷等指標(biāo)比較

PAD組血磷、鈣磷乘積、iPTH及hsCRP水平均明顯高于非PAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組SCr、BUN比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血液透析前血清肌酐等相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.3 ABI與各指標(biāo)關(guān)系多因素Logistic回歸分析

以ABI值正常與否(≥0.9=0，<0.9=1)為因變量，以血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH及hsCRP水平為自變量，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)ABI獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH及hsCRP。見表3。

表3 ABI危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 ABI定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)

ABI指的是下肢踝部最高收縮壓與上肢臂部最高收縮壓之比，其中下肢踝部收縮壓主要測量足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈，而上肢臂部收縮壓則僅測量肱動(dòng)脈[4]。ABI以外周動(dòng)脈狹窄至臨界值引發(fā)狹窄時(shí)易導(dǎo)致外周動(dòng)脈病變，且病變嚴(yán)重程度與動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端灌注壓下降密切相關(guān)為原理[5]。目前臨床公認(rèn)ABI是判斷PAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，1993年美國心臟協(xié)會(huì)對PAD診斷進(jìn)行制定，認(rèn)為ABI≤0.9可能動(dòng)脈阻塞；ABI<0.8動(dòng)脈阻塞可能性進(jìn)一步提高；ABI在0.5～0.8范圍內(nèi)提示1處或1處以上動(dòng)脈阻塞；ABI<0.05提示多處動(dòng)脈阻塞；ABI在0.9～1.3范圍內(nèi)正常；ABI>1.3血管可能鈣化。有報(bào)道稱ABI<0.9確診為下肢外周血管疾病敏感度95%，特異度95%。

3.2 ABI對血液透析患者的影響及其與血磷等指標(biāo)相關(guān)性

有調(diào)查顯示慢性腎功能不全維持性血液透析患者下肢PAD發(fā)生率30.6%，本組200例終末期腎病維持性血液透析患者中PAD(ABI<0.9)40例，占20.0%，比調(diào)查顯示低，這可能與病例選擇、相關(guān)干預(yù)等有關(guān)。Ono等[6]研究顯示踝臂指數(shù)異常對慢性腎功能不全血液透析患者的全因死亡率和心血管死亡率有一定的預(yù)測價(jià)值。對其他混雜因素校正后，發(fā)現(xiàn)ABI<0.9血液透析病例全因死亡及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)分別上升4倍、5.9倍；而ABI≥1.3血液透析病例全因死亡及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)上升亦明顯，這與此類患者血管鈣化、血管僵硬程度高密切相關(guān)[7]。王革等[8]研究結(jié)表明4～5期慢性腎臟病患者橈動(dòng)脈硬化與高甲狀旁腺素、高血磷水平有關(guān)，控制血PTH、血磷水平可降低慢性腎病患者橈動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)。本研究在前人研究基礎(chǔ)上根據(jù)ABI測量結(jié)果將200例終末期維持性血液透析患者分為PAD組與非PAD組，通過比較兩組血脂、血糖、血磷、血鈣等相關(guān)資料分析ABI與上述指標(biāo)的關(guān)系，了解PAD發(fā)生危險(xiǎn)因素，以采取針對性的預(yù)防措施降低PAD患病率，最終降低血液透析患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示PAD組與非PAD組患者血糖、血壓及血脂指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05)，表明血脂、血糖、血壓并非維持性血液透析患者PAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與羅丹等[9]研究結(jié)果基本一致。另外，對兩組血磷、血鈣、hsCRP等差異顯著指標(biāo)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)影響ABI的獨(dú)立因素包括：①高磷血癥。國內(nèi)外研究證實(shí)高磷血癥是導(dǎo)致維持性血液透析患者心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且血磷每上升0.3 2 mmol/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)上升1/5左右；而維持性血液透析患者血磷>2.1 mmol/L,其心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)上升1/3左右[10-11]。臨床用于判斷高磷血癥的指標(biāo)主要為血磷、鈣磷乘積等，本研究PAD組患者血磷、鈣磷乘積均明顯高于非PAD組(P<0.05)，且Logistic回歸分析P<0.05，表明高磷血癥為影響ABI獨(dú)立因素。②血鈣及iPTH。iPTH主要由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌而來，主要作用為升高血鈣，降低血磷，且通常情況下血鈣水平與iPTH呈負(fù)相關(guān)。目前臨床iPTH在血液透析監(jiān)測中應(yīng)用較多[12]。本研究PAD組患者血鈣水平明顯低于非PAD組，iPTH明顯高于非PAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③hsCRP。臨床證實(shí)慢性微炎癥狀態(tài)參與慢性腎衰竭維持性血液透析患者，有研究認(rèn)為微炎癥狀態(tài)與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。本研究PAD患者h(yuǎn)sCRP水平明顯高于非PAD組(P<0.05)，表明炎癥狀態(tài)參與血液透析患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，這可能與hsCRP水平升高，致使血管內(nèi)皮功能異常、氧化產(chǎn)物增多、脂質(zhì)代謝紊亂等有關(guān)[13-15]。

綜上所述，高磷血癥、微炎癥狀態(tài)參與終末期腎病維持性血液透析患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，是PAD發(fā)生主要原因之一。

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(本文編輯:王 馨)

Correlation between ankle brachial index and serum phosphorus level in patients on hemodialysis

WuChuanlin1*,WeiHaitang2,HuHaitang3,LiJinmei4,TongJingjing4

(1DepartmentNo.2ofInternalMedicine,2OperationRoom,3DepartmentofNephrology,4BloodPurificationCenter,ChencunHospitalAffiliatedtoShundeFirstPeople’sHospital,Foshan,Guangdong528313,China)

*Correspondingauthor:Email:wclin3399@sina.com

Objective:To investigate the correlation between ankle brachial index (ABI) and serum phosphorus level in hemodialysis patients, and to provide an important basis for the clinical prevention and treatment of peripheral arterial disease (PAD) of lower limbs.Methods: A total of 200 hospitalized patients with end-stage renal disease on maintenance hemodialysis in our hospital between January 2015 and December 2015 were included as the subjects in the study. All patients underwent ABI measurement. According to the findings of ABI, the patients were divided into the combined PAD group (ABI<0.9,n=40) and non-PAD group (ABI≥0.9160,n=160). Blood lipids, blood pressure, serum creatinine, serum phosphorus, and blood calcium in the two groups were determined and compared.Results:There were no statistically significant differences in blood pressure, blood glucose, blood lipids (TG, TC, LDL-C, HDL-C), SCr, and BUN between the two groups (P>0.05). The levels of serum phosphorus, calcium-phosphorus product, iPTH and hsCRP in the PAD group [(2.08±0.32) mmol/L, (56.4±5.6) mg2/dl2, (413.2±235.1) pg/ml, (8.0±1.2) mg/L]were significantly higher than those in the non-PAD group [(1.65±0.49) mmol/L, (44.1±8.8) mg2/dl2, (208.8±172.5) pg/ml, (3.5±1.3) mg/L](P<0.01). Logistic regression analysis showed that serum phosphorus, calcium-phosphorus product, iPTH and hsCRP were the independent factors influencing ABI.Conclusion:Hyperphosphatemia, high iPTH and micro-inflammatory state are involved in the progression of PAD in patients on hemodialysis.

hemodialysis; ankle brachial index; serum phosphorus; peripheral arterial disease of lower limbs; correlation

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.03.018

佛山市順德區(qū)醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)(2015B015)

R692.5

A

2095-9664(2016)03-0068-03

2016-02-15)

*通訊作者：Email：wclin3399@sina.com