謝秀華, 李曉鵬, 董正惠

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科一病區(qū), 烏魯木齊　830054)

醫(yī)護攜手ICU神經外科重癥治療路徑管理的效果分析

謝秀華, 李曉鵬, 董正惠

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科一病區(qū), 烏魯木齊830054)

摘要:目的探討醫(yī)護攜手共同管理ICU神經外科重癥治療路徑對患者的效果。方法選擇新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2014年2-10月開展臨床路徑管理之前的ICU收治的神經外科重癥(動脈瘤、腦出血、腦外傷)患者365例作為對照組，采用常規(guī)醫(yī)療、護理模式。選擇新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2015年2-10月ICU收治的神經外科重癥(動脈瘤、腦出血、腦外傷)患者371例作為試驗組，采用路徑管理模式，比較患者ICU留置時間、平均機械通氣時間，并統(tǒng)計患者ICU死亡率。結果試驗組動脈瘤患者ICU留置時間為(9.99±1.52)d，平均機械通氣時間為(104.60±12.28)h，死亡率為5.04%，均低于對照組的ICU留置時間(12.40±1.76) d，平均機械通氣時間(114.80±13.50)h，死亡率13.60% ;試驗組腦出血患者ICU留置時間為(9.36±0.67)d，平均機械通氣時間為(83.30±4.58)h，死亡率為4.12%，均低于對照組的ICU留置時間(12.11±1.28)d，平均機械通氣時間為(98.50±2.79) h，死亡率為11.96% ; 試驗組腦外傷患者ICU留置時間為(7.4±1.61) d，平均機械通氣時間為(68.00±12.11) h，死亡率為7.69%，均低于對照組的ICU留置時間(10.74±1.02) d、平均機械通氣時間(83.30±11.10) h、死亡率15.63%(P<0.05)。結論醫(yī)護攜手ICU神經重癥治療路徑管理能縮短動脈瘤、腦出血、腦外傷患者ICU留置時間、平均機械通氣時間，降低死亡率，提高ICU的救治水平。

關鍵詞：醫(yī)護攜手； 神經外科重癥； 路徑管理

臨床護理路徑(Clinical Nursing Pathway ，CNP)是一個可以預先決定起點和終點的流程，其功能是運用圖表的形式提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質量和經費，是一種跨學科的、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式[1]，重癥臨床路徑(critical pathway)相對于其他科室的臨床路徑有著較大差異，更要求治療及監(jiān)護的及時性、有效性及精準管理。神經外科重癥疾病多，危重癥比例高，在其圍手術期常需要進入ICU重癥監(jiān)護。神經外科各亞專業(yè)疾病又有不同的重癥治療關鍵環(huán)節(jié)，但不能保證所有醫(yī)護人員都熟練掌握這些重癥治療的管理流程，因而易造成患者臨床結局的差異。本研究引入針對神經外科重癥(動脈瘤、腦出血、腦外傷)疾病的基于循證的重癥臨床路徑管理，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2014年2—10月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科ICU收治的重癥(動脈瘤、腦出血、腦外傷)患者365例作為對照組，其中動脈瘤110例，腦出血95例,腦外傷160例；男性218 例,女性 147例 ；年齡21～75歲，平均52.5歲；急性生理學及慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evalu-ationⅡ,APACHEⅡ)評分≥15分210例，APACHEⅡ評分≤15分155例; 格拉斯哥昏迷評分≤8分204例、格拉斯哥昏迷評分8～12分161例；選擇2015年2—10月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科ICU收治的重癥(動脈瘤、腦出血、腦外傷)患者371例作為試驗組，其中動脈瘤119例,腦出血96例,腦外傷156例；男性221例,女性150例。年齡19～74歲，平均51.4歲；APACHEⅡ評分≥15分215例，APACHEⅡ評分≤15分156例;格拉斯哥昏迷評分≤8分208例，格拉斯哥昏迷評分8～12分163例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組對照組采用常規(guī)醫(yī)療、護理模式，了解患者術前及術中情況，記錄患者轉入ICU時及轉入ICU后情況，并監(jiān)測其變化。護士及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者的生命體征及意識狀態(tài)，正確記錄，發(fā)現(xiàn)異常時及時與醫(yī)生溝通。

1.2.2試驗組采用醫(yī)護攜手實施神經外科重癥治療路徑模式，由護士長帶領護理組長、責任護士與醫(yī)生共同查房，業(yè)務學習臨床路徑中各監(jiān)測指標的目標值，討論患者病情及監(jiān)護要點，共同完成患者的診療計劃。具體如下：(1)了解患者術前及術中情況，與醫(yī)生一起接診，了解術前患者既往史、CT檢查情況、意識狀態(tài)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、HUNT-HESS分級；術中出血量、血管活性藥等特殊藥物名稱及用量、血氣結果及補液量、尿量、引流管名稱及引流量、術程長短、有無異常發(fā)生等。(2)記錄患者轉入ICU時情況，監(jiān)測并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識、呼吸機相關指標、血氣、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SPO2)、 顱內壓(ICP)等。熟知臨床路徑中監(jiān)測指標要求的目標值。 掌握二氧化碳分壓(PCO2)35～45 mmHg、氧分壓(PO2)>80 mmHg[2]，SPO2>95%腦灌注壓控制目標值50～70 mmHg、平均動脈壓控制目標值70～90 mmHg、顱內壓控制的目標值5～20 mmHg[3]。熟知腦灌注壓、平均動脈壓、顱內壓三者之間的關系。遵照既定路徑密切監(jiān)測血氣變化，監(jiān)測顱內壓、平均動脈壓變化，保證腦灌注壓，避免腦缺血發(fā)生。(3)記錄患者轉入ICU后情況并監(jiān)測其變化觀察并發(fā)癥 有目的地觀察瞳孔、意識、肢體活動情況、尿量等的變化，及時發(fā)現(xiàn)有無腦出血、腦梗塞、腦疝、下丘腦反應等并發(fā)癥出現(xiàn)，減少護理監(jiān)測、治療的盲從性。監(jiān)測使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的不良反應，實時監(jiān)測呼吸、血壓、心率、心律狀況，預見性的做好充分準備并及時糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化，避免發(fā)生腦低灌注壓。(4)循環(huán)及容量管理： 使用CVP 、脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(Pulse index continuous cardiac output (PICCO)等監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)生尋找為避免誘發(fā)、加重神經源性肺水腫而適當限液與為滿足腦灌注壓又要保證液體輸注量的平衡點。監(jiān)測血糖，保持患者血糖在5～7.2 mmol/L范圍內，餐后2 h血糖<10 mmoL/L[4]。另外，也應該避免低血糖(血糖<4.4 mmoL/L)[5]。血糖過低可能導致神經、腦細胞不可逆的損害[6]，警惕夜間葡萄糖輸液量減少，胰島素泵入量未同步調整監(jiān)測血糖。(5)抗血管痙攣、癲癇藥物管理：注意觀察藥物使用后可能出現(xiàn)的呼吸抑制。癲癇以及癲癇持續(xù)狀態(tài)時要保持呼吸道通暢。(6)血栓的預防及觀察： 配合醫(yī)生做B超,篩查血栓、避免下肢輸注液體、使用彈力襪及采用肢體氣壓治療；觀察肢體活動情況及顏色、溫度；與醫(yī)生溝通確定動脈還是靜脈栓塞，以便決定患側肢體擺放高度。(7)根據(jù)營養(yǎng)評估結果，營養(yǎng)師、ICU醫(yī)生共同制定腸內營養(yǎng)的種類及劑量。(8)運用洼田飲水試驗，盡早對患者進行吞咽功能檢查。注意返流、誤吸、潴留、上消化道出血等并發(fā)癥的預防、觀察。

1.3觀察指標分別比較對照組、試驗組動脈瘤、腦出血、腦外傷各病種患者的ICU留置時間和平均機械通氣時間，并統(tǒng)計兩組患者ICU死亡率。

2結果

2.1兩組動脈瘤患者觀察指標比較試驗組動脈瘤患者ICU留置時間為(9.99±1.52)d，平均機械通氣時間為(104.60±12.28)h，死亡率為5.04%，均低于對照組的ICU留置時間(12.40±1.76)d、平均機械通氣時間(114.80±13.50)h、死亡率13.60%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～0.01)，見表1。

表1　兩組動脈瘤患者觀察指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2兩組腦出血患者觀察指標比較試驗組腦出血患者ICU留置時間為(9.36±0.67)d，平均機械通氣時間為(83.30±4.58)h，死亡率為4.12%，均低于對照組的ICU留置時間(12.11±1.28)d、平均機械通氣時間(98.50±2.79)h、死亡率11.96%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～0.01)，見表2。

表2　兩組腦出血患者觀察指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.3兩組腦外傷患者觀察指標比較試驗組腦外傷患者ICU留置時間為(7.40±1.61)d，平均機械通氣時間為(68.00±12.11) h，死亡率為7.69%，均低于對照組的ICU留置時間(10.74±1.02)d、平均機械通氣時間(83.30±11.10)h、死亡率15.63%(P<0. 05)。 患者ICU留置時間、平均機械通氣時間、死亡率均低于對照組(P<0.05),差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～0.01)，見表3。

表3　兩組腦外傷患者觀察指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

3討論

作為ICU中應用最為廣泛和最為頻繁的機械通氣能有效挽救病人生命。機械通氣最為常見的并發(fā)癥為VAP，該并發(fā)癥是指病人以往無肺部感染的呼吸衰竭病人，在氣管切開或氣管插管給予機械通氣措施干預48 h后，或在拔管 48 h內出現(xiàn)肺部感染；VAP發(fā)生率為9%～70%，死亡率為20%～71%，因此VAP成為造成病人病情變化、延長上機時間、導致呼吸機治療失敗甚至引起死亡的主要原因[7-9]。因此，醫(yī)護攜手積極引進一種行之有效的干預方案對于縮短留置時間、機械通氣時間和減低死亡率具有重要臨床價值。

醫(yī)護攜手運用臨床路徑對ICU腦出血、動脈瘤、腦外傷患者實施精細化目標管理，重點監(jiān)測顱內壓變化及血流動力學改變。顱內壓可作為減少大腦二次損傷的預測因素。顱內壓增高可造成患者腦灌注壓降低、 腦實質缺血壞死等一系列損傷,進行早期發(fā)現(xiàn)、早期有效干預治療。對改善患者愈后和提高臨床救治水平有著重要意義；護士使用PICCO監(jiān)測血流動力學，遵照路徑治療目標：保證全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)為680～800 mL/m2，心指數(shù)(CI)為3.5～5 L/(min·m2)，血管外肺水指數(shù)(ELWI)為3～7 mL/kg，有創(chuàng)平均動脈壓(MAP)>65 mmHg。為醫(yī)生根據(jù)PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)調節(jié)液體量及血管活性藥物的使用提供參考依據(jù)，護士也能及時給予相應的預見性護理，避免大腦低灌注引起的腦缺血以及高灌注引起顱內壓增高、神經源性肺水腫，達到縮短留置時間、機械通氣時間、減低死亡率的目的。

本研究顯示醫(yī)護攜手實施ICU神經外科重癥治療路徑管理能縮短動脈瘤、腦出血、腦外傷患者ICU留置時間、平均機械通氣時間、降低死亡率。說明醫(yī)護攜手共同查房，按既定的臨床路徑，結合患者病情制定醫(yī)、護診療計劃，護士與醫(yī)生共同關注治療目標的實現(xiàn)，最終使患者得到了全程、連續(xù)、動態(tài)、優(yōu)質的醫(yī)療、護理服務；提高了疾病的重癥監(jiān)護質量及ICU的救治水平； 與此同時護理工作目的明確、

條理清楚，護士不再是機械地執(zhí)行醫(yī)囑，護士的專業(yè)理論水平得以提升。此項質量持續(xù)改進項目是在新疆醫(yī)科大學一附院通過國際聯(lián)合委員會評審后提出和實施的，為提升醫(yī)療、護理質量及患者診療安全而實施的一項有意義的改進項目。

參考文獻：

[1]袁劍云,英立平．臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學出版社,2002:1-14.

[2]中華醫(yī)學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識(2013版). 中國腦血管病雜志[J].2013,10(8):436-447.

[3]Kochanok PM，Carney N，Adelsoll PD，et a1.Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury infants children and adolescents[J].Pediatr Crit Care Med,2012，13(6)：78-82．

[4]Institute for Clinical Systems Improvement(ICSI).Preoperative Evaluation[M].Bloomington:Institute for Clinical Systems Improvement,2010:31-40.

[5]Diringer MN,Bleck TP,Claude HJ ,et al.Critical care management of patients following aneurlsmal subaraehnoid hemorrhage[J]. Neumerit Care,2011,15:211-214.

[6]朱慧芳,王愛民.危重患者血糖管理的研究進展[J].中華護理雜志,2012,47(5):478-480.

[7]楊筱敏,王麗.機械通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭的方法探討與護理[J].川北醫(yī)學院學報，2004，19(2):115-116.

[8]蒼艷.呼吸機相關性肺炎的護理研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41(10):1020-1021.

[9]孫麗娟.呼吸機相關性肺炎與集束化護理[J].醫(yī)學信息，2011，24(11):512-513.

(本文編輯施洋)

Effects of doctor-nurse cooperation on neurosurgical ICU intensive care treatment path management

XIE Xiuhua, LI Xiaopeng, DONG Zhenghui

(Ward No.1 of ICU, the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830054, China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of doctor-nurse cooperation on neurosurgical ICU intensive treatment path management. Methods365 vs 371 cases admitted to the neurosurgical intensive cases (aneurysm, cerebral hemorrhage, traumatic brain injury) from February to October in 2014 of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University without and with implementation of clinical path management were selected as control and trial groups respectively. The control group were treated with routine medical care model while the trial group were with path management model. ICU staying time (IST), the average duration of mechanical ventilation (ADOMV) and mortality were compared. ResultsIST of aneurysm, cerebral hemorrhage and traumatic brain injury trial patients were (9.99±1.52), (9.36±0.67) and (7.40±1.61) d, the ADOMV of aneurysm, cerebral hemorrhag and traumatic brain injury trial patients were (104.60±12.28), (83.30±4.58) and (68.00±12.11) h, and the mortality of aneurysm, cerebral hemorrhag and traumatic brain injury trial patients were 5.04%, 4.12% and 7.69% respectively, all which were lower than the control group, ie. IST: (12.40±1.76), (12.11±1.28) and (10.74±1.02) d; the ADOMV: (114.80±13.50), (98.50±2.79) and (11.10±2.33) h; and the motality: 13.60%, 11.96% and 15.63% respectively (all P were below than 0. 05). ConclusionThe doctor-nurse cooperation on neurosurgical ICU intensive care treatment path management can improve the level of treatment in ICU.

Keywords:Doctor-nurse cooperation; neurosurgical intensive care treatment path management

基金項目：新疆醫(yī)科大學一附院自然科學基金項目(2014ZRQZ12)

作者簡介：謝秀華(1970-)，女，本科，副主任護師，研究方向：外科重癥護理。 通信作者：董正惠，女，碩士，主任護師，研究方向：急救、重癥護理，E-mail:13579993677@139.com。

中圖分類號：R741

文獻標識碼：A

文章編號：1009-5551(2016)07-0911-04

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.07.026

[收稿日期：2016-3-5]