黃祺

為什么一次醫(yī)護(hù)人員看來很順利的治療，卻換來投訴？如何避免類似的情況發(fā)生？為了解決這兩個(gè)問題，這個(gè)特別的案例被送到了婦產(chǎn)科科會上。

“好的，下面討論一下這個(gè)案例?；颊?4歲，孕17周，有慢性腎炎……”趙愛民醫(yī)生站在講臺上，操作面前的電腦PPT，大屏幕上，同步播放著案例內(nèi)容。講臺下，是一百多名醫(yī)生護(hù)士，神情專注，甚至有些過于嚴(yán)肅。

“當(dāng)班醫(yī)生是誰？先說說當(dāng)時(shí)情況?！?/p>

……

“下面誰愿意站起來談一談，有什么辦法可以避免目前這個(gè)結(jié)果？”

……

如果忽略討論的內(nèi)容，單從形式看， 6月13日傍晚正在進(jìn)行的這一幕，儼然就是一堂MBA案例分析課。臺上的“老師”一步步追問，一步步引導(dǎo);臺下的“學(xué)生”，從各自不同的角度，表達(dá)觀點(diǎn)，尋找解決問題的途徑。

“課程”的真實(shí)名稱是仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科科會，每個(gè)月舉行一次，這個(gè)傳統(tǒng)，從解放前堅(jiān)持到現(xiàn)在，已經(jīng)有幾十年歷史，老一輩醫(yī)生說，“文革”期間科會也未曾間斷。

在我們都越來越迷戀網(wǎng)絡(luò)上虛擬的交流形式時(shí)，仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科卻還在堅(jiān)持人人到場的傳統(tǒng)交流方式。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，年門急診量高達(dá)22萬人次，年收治住院病例1.1萬人次，年手術(shù)8000多例，在全上海綜合性醫(yī)院婦產(chǎn)科中居首位。而且，仁濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科是國家衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)?？?、首批上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心，產(chǎn)科患者中50%以上是危重疑難病人。每三天，這家婦產(chǎn)科就要搶救一位告病危的孕產(chǎn)婦，因此，這個(gè)婦產(chǎn)科對醫(yī)生技術(shù)水平的要求更高，遇到醫(yī)患問題的可能性更高，對醫(yī)護(hù)人員溝通能力的要求更高。

病例討論會，其他醫(yī)院、其他科室也有，但很少有科會像仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科的科會一樣，融合了學(xué)科發(fā)展、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)這幾個(gè)醫(yī)療最核心的內(nèi)容，讓所有醫(yī)護(hù)人員在討論中互相學(xué)習(xí)與思考。

所謂“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”的討論，很多情況下是將病人投訴、糾紛案例拿出來，分析經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。這個(gè)做法在醫(yī)患關(guān)系緊張、職業(yè)環(huán)境不好的當(dāng)下，有著特別的意義——多數(shù)患者對醫(yī)生或者醫(yī)院的不滿，并非因?yàn)獒t(yī)療本身，而是產(chǎn)生于溝通環(huán)節(jié)。醫(yī)生護(hù)士們通過一個(gè)一個(gè)案例的討論，尋找與患者更好溝通的方法，改善醫(yī)患之間的信任。

一張空床引發(fā)的投訴

傍晚5點(diǎn)半，仁濟(jì)醫(yī)院東院教學(xué)樓六樓的演講廳，基本坐滿，一些醫(yī)生手上拿著“漢堡”，以備科會“拖堂”。仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科每月一次的科會，選擇在大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員下班以后進(jìn)行，除了上班和值班的人員，仁濟(jì)醫(yī)院東西南三個(gè)院區(qū)婦產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員全部到場。

婦產(chǎn)科科會主持人是婦產(chǎn)科副主任趙愛民教授，簡單的開場白后，趙愛民直奔主題，在大屏幕上播放這次科會需要討論的第一個(gè)案例。

一個(gè)多月以前，五一勞動(dòng)節(jié)的前一天，仁濟(jì)醫(yī)院位于外灘不遠(yuǎn)處山東路的西院，向東院轉(zhuǎn)來一位患者。女患者34歲，懷孕將近18周，肚子里是她的第二個(gè)寶寶。按照普通孕婦的情況，懷孕18周左右是孕期比較安全的階段。但，世間總有意外與不幸，這位孕婦前一天到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)胎兒已經(jīng)死亡，同時(shí)，孕婦有慢性腎炎。

胎死腹中，需要立即引產(chǎn)，否則，等到死胎自然從子宮中脫落，有可能引發(fā)大出血，嚴(yán)重時(shí)會危及孕婦的生命安全?？紤]到孕婦特殊的身體情況，仁濟(jì)醫(yī)院西院醫(yī)生將她轉(zhuǎn)診到對危重疑難孕產(chǎn)婦救治有著豐富經(jīng)驗(yàn)的仁濟(jì)醫(yī)院東院。

“考慮到第二天就是五一節(jié)假期，她這樣的情況，先收入院是最安全的，如果等假期結(jié)束后再入院，萬一在家里出意外，對病人來說非常危險(xiǎn)。”當(dāng)時(shí)的負(fù)責(zé)醫(yī)生祝捷回憶道。但婦產(chǎn)科床位緊張，急診收治入院的患者，幾乎不可能立即得到正式床位。

這位孕婦辦理好入院手續(xù)后，護(hù)士帶她到走廊加床，安排了屏風(fēng)作為臨時(shí)的隔斷，以保護(hù)患者隱私。入住后，孕婦家屬發(fā)現(xiàn)病房里有正式的病床是空著的，向醫(yī)生提出“為什么有空床不給我們住”。醫(yī)生進(jìn)行了說明，雖然這場對話談不上“愉快”，但也沒有出現(xiàn)明顯的紛爭。

入院當(dāng)天，患者順利地完成了相關(guān)檢查，隨即接受了引產(chǎn)手術(shù)。住院48小時(shí)后，患者出院回家。

對于一個(gè)每天要做幾十臺手術(shù)的婦產(chǎn)科來說，這位患者的手術(shù)順利完成，沒有什么特別，也沒有給醫(yī)護(hù)人員留下特殊的印象。因此，兩天后收到患者家屬的投訴時(shí)，祝捷醫(yī)生非常意外：“從醫(yī)療本身來說，患者接受治療的過程沒有一點(diǎn)問題，非常順利?！?/p>

患者家屬投訴的內(nèi)容其實(shí)也并非對治療本身提出異議，而是再次質(zhì)疑為什么有空著的正式病床，卻讓患者住走廊加床。家屬的不滿可以說與醫(yī)療本身無關(guān)。

為什么一次醫(yī)護(hù)人員看來很順利的治療，卻換來投訴？如何避免類似的情況發(fā)生？為了解決這兩個(gè)問題，這個(gè)特別的案例被送到了婦產(chǎn)科科會上。

當(dāng)事醫(yī)生首先被要求說明情況，詳細(xì)分析當(dāng)天細(xì)節(jié)，尋找引發(fā)患者不滿的地方。但案例討論更重要的目的，是避免再蹈覆轍。為此，主持人趙愛民，要醫(yī)生們談?wù)動(dòng)袥]有辦法避免這次投訴的發(fā)生。

“科會”上討論熱烈，仁濟(jì)醫(yī)院黨委副書記也站起來談自己的想法。

病區(qū)護(hù)士長站起來發(fā)言?！拔矣X得還是溝通不夠，解釋得不夠。當(dāng)天的空床，是留給預(yù)約手術(shù)患者的，預(yù)約患者第二天就要入院手術(shù)。我們這樣的婦產(chǎn)科，預(yù)約病人可能已經(jīng)排了一兩個(gè)月的隊(duì)，而且是大手術(shù)，術(shù)后需要吸氧、心電監(jiān)護(hù)，必須要在正式床位上住院。所以空床我們必須保留給預(yù)約患者。如果我們好好地解釋，相信多數(shù)人都會將心比心，能夠理解?！弊o(hù)士長繼續(xù)說：“另外，我覺得轉(zhuǎn)院醫(yī)生，應(yīng)該事先向患者做好說明，告訴她到東院來床位緊張，很可能是要住走廊加床的。如果事先有這樣一個(gè)心理預(yù)期，到住加床的時(shí)候，患者有心理準(zhǔn)備，接受起來可能就要容易一些?！?

幾位醫(yī)護(hù)人員從各自角度表達(dá)了自己的看法，最后，趙愛民做總結(jié)點(diǎn)評：“這件事說明，我們的醫(yī)護(hù)人員在溝通方面可能還是有問題，我們常常說做醫(yī)生要有人文關(guān)懷，溝通技巧就是人文關(guān)懷的一部分。俗話說良言一句三冬暖，一句話可能就會改變一個(gè)事情發(fā)展的方向?！?/p>

趙主任點(diǎn)評后，會場出現(xiàn)了短暫的靜默，也許在一百多名醫(yī)護(hù)人員心中，對于醫(yī)患關(guān)系的處理，都在做自己的思考。

用案例教育年輕人

仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科科會第二個(gè)案例，與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)。

今年3月，一位34歲孕婦出現(xiàn)“胎兒窘迫，活躍期停滯”。所謂“胎兒窘迫”，意思是由各種因素引起的胎兒缺氧、酸中毒為主要特征的綜合征，如果不能及時(shí)干預(yù)，胎兒窘迫會危及胎兒的健康和生命。

由于病情緊急，婦產(chǎn)科馬上安排急診手術(shù)，對患者施行剖宮產(chǎn)手術(shù)。主刀的是一位年輕醫(yī)生，手術(shù)臺上，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人盆腔嚴(yán)重粘連，手術(shù)中發(fā)生了膀胱損傷。所幸，年輕醫(yī)生發(fā)現(xiàn)情況后趕緊找到上級醫(yī)生，及時(shí)修復(fù)了損傷的部位，后來患者恢復(fù)良好。

“經(jīng)驗(yàn)？教訓(xùn)？能否避免？”大屏幕上，三個(gè)紅色的問號被放得很大。

主刀的年輕醫(yī)生首先被點(diǎn)名要求說明當(dāng)時(shí)的情況，個(gè)子小小的年輕女醫(yī)生站起來，有些尷尬。“你介紹一下當(dāng)時(shí)情況，這不是批評啊，我們希望這個(gè)事情能讓年輕的醫(yī)生們得到教訓(xùn)?！壁w愛民醫(yī)生急忙補(bǔ)充。

從年輕醫(yī)生描述的過程看，這次損傷也許有可能避免。如果在發(fā)現(xiàn)盆腔粘連時(shí)，年輕醫(yī)生能馬上呼叫上級高年資醫(yī)生來援助，由于高年資醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)更加豐富，技術(shù)更加?jì)故?，手術(shù)結(jié)果可能就不一樣了。

已經(jīng)85歲高齡的老主任洪素英，每次科會都堅(jiān)持參加，聽了這個(gè)案例，洪教授也想談?wù)勛约旱母惺?。“我做了那么多手術(shù)，說實(shí)話沒有發(fā)生過膀胱損傷，幫別人修補(bǔ)的情況倒是不少。為什么呢？大概是因?yàn)槲冶容^膽小。我想對這位年輕醫(yī)生說，自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，要趕快叫上級醫(yī)生。我年輕的時(shí)候，一看到情況不一樣，馬上就叫老師來看看，我就偷到師了，對自己有好處，我下次就可以做了?！?/p>

趙愛民主任也談起了自己的體會：“有人會覺得叫上級醫(yī)生來沒面子，不要有這個(gè)想法。我記得好多年前有一次手術(shù)，狄文主任把我叫去討論，當(dāng)時(shí)我很驚訝，狄主任是資深的醫(yī)生，我資歷比他淺，怎么會叫我去討論呢？但就是這次探討，讓我受益匪淺?！壁w愛民說，希望大家學(xué)習(xí)這種精神，找同事一起討論，大家都得到進(jìn)步，沒有什么丟人的。

醫(yī)學(xué)是一個(gè)非常依賴實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生從學(xué)校畢業(yè)以后，還要經(jīng)歷漫長的臨床培養(yǎng)，才能成為成熟醫(yī)生。仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，除了要培養(yǎng)好正式入職的年輕醫(yī)生，還承擔(dān)著規(guī)范化培養(yǎng)六七十名醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生的任務(wù)。在一名醫(yī)生成長的過程中，會遇到各種各樣的困難和問題，而“科會”這樣的案例討論形式，可以讓年輕醫(yī)生最直觀地學(xué)習(xí)到臨床上最有用的經(jīng)驗(yàn)。“‘科會上談到的好多情況，學(xué)校里書本上不可能學(xué)得到。”入職3年的住院醫(yī)生吳珈悅說。

年輕醫(yī)生在“科會”上學(xué)業(yè)務(wù)、學(xué)溝通，也學(xué)到了前輩們的謙謙醫(yī)風(fēng)。婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師樓微華對二十年前的一次“科會”記憶猶新。那時(shí)，她跟吳珈悅一樣是剛穿上白大褂的年輕醫(yī)生，“科會”上，老主任洪素英說起一個(gè)產(chǎn)科心衰病人，搶救后，到了該出院的日子，這個(gè)病人卻一臉愁容。病人家庭貧困，一場大病下來，連回家的火車票錢都沒有了。洪素英教授知道后，幫她買了火車票。

“當(dāng)時(shí)洪主任說這個(gè)事，其實(shí)是輕描淡寫帶過的一個(gè)細(xì)節(jié)，但卻讓我們年輕醫(yī)生受到很大的教育?！睒俏⑷A說，“科會”上聽到的這個(gè)故事，讓她知道做醫(yī)生，需要一顆博愛之心，能幫助患者的時(shí)候就應(yīng)該做點(diǎn)什么。

用什么凝聚200人

仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科“MBA案例課”的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，話風(fēng)突轉(zhuǎn)。“不像MBA課了，倒像高考前班主任評試卷?！庇^摩“科會”的媒體記者議論起來。

壓軸上臺的是仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科主任狄文，這位與兇險(xiǎn)婦產(chǎn)科疾病打了三十年交道的醫(yī)生，此刻要談的不是自己的技術(shù)和成就，而是整個(gè)科室的發(fā)展。屏幕上一張接一張，播放著各種數(shù)據(jù)：仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科收治病人在全市的排名、集中體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平的大病數(shù)據(jù)、手術(shù)量與全國知名醫(yī)院的比較、順產(chǎn)率……

這些數(shù)據(jù)綜合起來，最終決定了一個(gè)科室在同行中的水平和地位。記者告訴狄文主任他的發(fā)言像高中老師評試卷、比分?jǐn)?shù)，狄文笑笑表示認(rèn)可：“是啊，科室也是一樣，要看到差距，不進(jìn)則退，慢進(jìn)也是退。”

在狄文的眼里，“科會”更大的價(jià)值，是提高一個(gè)科室的凝聚力。一個(gè)近200人的大科，院區(qū)分散在上海三個(gè)地方，要把這么多人凝聚在一起，本身已經(jīng)不易?！熬拖褚患胰艘砸活D年夜飯一樣，年夜飯不在于吃什么，而是讓一家人有一個(gè)凝聚力，我們的科會也有這樣的作用?！?/p>

更何況，婦產(chǎn)科可以說是風(fēng)險(xiǎn)很高的科室。特別是產(chǎn)科，盡管絕大多數(shù)人都能順利分娩、開開心心地離開醫(yī)院，但一旦出現(xiàn)危急情況，一個(gè)病人兩條人命甚至更多，醫(yī)護(hù)人員需要承受更大的壓力。在這樣一個(gè)科室，同事之間的團(tuán)結(jié)合作，更加重要。

今年3月的一次搶救事件，就是婦產(chǎn)科乃至全院合力協(xié)作的典范。3月5日，一名懷孕40周的孕婦因胸悶、氣短、乏力兩周到一家?？漆t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)心功能異常后，這家醫(yī)院請仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生急會診，考慮圍產(chǎn)期心肌病、肺栓塞可能，當(dāng)晚就轉(zhuǎn)入仁濟(jì)產(chǎn)科重癥病房。

情況危急，醫(yī)生們決定在6日凌晨馬上為患者施行剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)順利，當(dāng)時(shí)母子都是平安的。但手術(shù)后，醫(yī)生再為產(chǎn)婦做心臟彩超檢查時(shí)看到了右心血栓形成與心包積液的可能。右心血栓隨時(shí)可能脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，接下來就可能出現(xiàn)心肺功能衰竭而危及生命，死亡率高達(dá)99%。

病人的情況比預(yù)料的要復(fù)雜很多，醫(yī)務(wù)處牽頭全院大會診，但正當(dāng)各科打算制定進(jìn)一步治療方案時(shí)，患者突發(fā)紫紺，煩躁，隨即意識喪失，心率及血壓迅速下降并無法測出，四肢張力增高。

會診的各科專家聽到消息，立即趕到監(jiān)護(hù)室搶救。在產(chǎn)科林建華主任統(tǒng)一指揮下，其他科室同仁與產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員一起參與搶救。經(jīng)過一個(gè)半小時(shí)的努力，病人終于恢復(fù)了自主呼吸、心率和血壓。持續(xù)搶救3小時(shí)后，患者生命體征趨于平穩(wěn)。兩天后，病人意識漸漸恢復(fù)。

“科會”會場上，林建華教授也很感慨：“這次搶救要感謝我們醫(yī)院各科合作的機(jī)制，也要感謝我們科室同事的互相幫助和努力?！?