賀小兵　李克儉　冉廣文

[摘 要] 目的：分析脛骨高位截骨術(shù)不同術(shù)式治療膝內(nèi)翻效果，總結(jié)治療體會(huì)，為臨床膝內(nèi)翻術(shù)式選擇提供參考。方法：回顧性分析我院2012年—2014年隨訪資料完整的64例膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎患者，按照其手術(shù)方式，接受脛骨高位內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式的34例為內(nèi)側(cè)組，接受脛骨高位外側(cè)閉合式楔形截骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式的30例患者為外側(cè)組。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙等指標(biāo)變化，觀察其術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：內(nèi)側(cè)組術(shù)前HSS評(píng)分為（63.29±1.89）分，術(shù)后1年為（90.36±0.97）分，外側(cè)組術(shù)前HSS評(píng)分為（63.15±2.06）分，術(shù)后1年為（90.50±1.26）分，兩組術(shù)后1年HSS評(píng)分及臨床療效組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1年股脛角、脛骨后傾角、髕骨高度均顯著下降，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均顯著上升，外側(cè)組脛骨后傾角、髕骨高度下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后1年股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：脛骨高位外側(cè)閉合式楔形截骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式操作簡(jiǎn)便、但脛骨后傾角減小風(fēng)險(xiǎn)偏高；骨高位內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式能夠避免脛骨后傾角減小，但髕骨高位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)偏高。兩種術(shù)式均可有效改善膝內(nèi)翻患者臨床癥狀，可根據(jù)患者特點(diǎn)選擇合適術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 脛骨高位截骨術(shù)；膝內(nèi)翻；骨關(guān)節(jié)炎；安全性

中圖分類號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-123-03

DOI：10.11876/mimt201603047

膝內(nèi)翻畸形病因包括骨關(guān)節(jié)炎、外傷、感染等，不僅可導(dǎo)致患者下肢外觀、下肢負(fù)重力線變化，還可引發(fā)患肢膝關(guān)節(jié)疼痛、應(yīng)力分布異常，出現(xiàn)髖部及腰部慢性疼痛等癥狀[1]。20世紀(jì)50年代末，有學(xué)者將脛骨高位截骨術(shù)用于膝內(nèi)翻的治療，其操作簡(jiǎn)便、療效確切、功能恢復(fù)快，在糾正患者下肢外觀及下肢負(fù)重力線方面的作用得到廣泛認(rèn)可[2]。脛骨高位的截骨方法主要包括外側(cè)閉合式楔形截骨、內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨[3]，本研究選取我院2012年1月—2014年5月收治的64例患者進(jìn)行了回顧性分析，以明確脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻效果，指導(dǎo)臨床術(shù)式選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者經(jīng)檢查、影像學(xué)檢查確診膝內(nèi)翻[4]，經(jīng)保守治療6個(gè)月以上效果不明顯，自愿接受脛骨高位截骨術(shù)治療。接受手術(shù)時(shí)年齡<65歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<24.0。術(shù)前X線片示負(fù)重位關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)狹窄，膝內(nèi)翻畸形>5°，外側(cè)間隙基本正常，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)大致正常，無膝關(guān)節(jié)脫位改變。膝關(guān)節(jié)屈膝活動(dòng)度>90%，內(nèi)翻角度<20°。隨訪資料完整。64例患者按照其手術(shù)方式，接受脛骨高位內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式[5]的34例為內(nèi)側(cè)組，接受脛骨高位外側(cè)閉合式楔形截骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式[6]的30例患者為外側(cè)組。

兩組患者術(shù)后第2 d行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，抬高患肢并行床上股四頭肌功能及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，條件允許時(shí)行踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，并予以預(yù)防深靜脈血栓形成等對(duì)癥治療[7]。術(shù)后2周拆線，術(shù)后6～8周負(fù)重下地行走（病變位置為雙下肢者，術(shù)后8～10周負(fù)重下地行走），術(shù)后1年拆除內(nèi)固定物。

1.2 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1年，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[8]：優(yōu)：HSS評(píng)分≥85分；良：HSS評(píng)分70～84分；中：HSS評(píng)分60～69分；差：HSS評(píng)分<60分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。股脛角（FTA）、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙距離、脛骨后傾角度、髕骨高度等，其中髕骨高度以Insall-Salvati比值表示[9]。

觀察兩組患者1年隨訪期間內(nèi)固定物松動(dòng)、骨折不愈合、膝內(nèi)翻復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率。

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析， 以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪期間均未見內(nèi)固定物松動(dòng)、骨折不愈合、膝內(nèi)翻復(fù)發(fā)，亦未見神經(jīng)血管損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。內(nèi)側(cè)組術(shù)前HSS評(píng)分為（63.29±1.89）分，術(shù)后1年為（90.36±0.97）分，外側(cè)組術(shù)前HSS評(píng)分為（63.15±2.06）分，術(shù)后1年為（90.50±1.26）分，兩組患者術(shù)后1年HSS評(píng)分均顯著上升，內(nèi)側(cè)組外側(cè)組優(yōu)良率為85.3%vs86.7%，兩組患者術(shù)后1年HSS評(píng)分及臨床療效組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

兩組患者術(shù)后1年股脛角、脛骨后傾角、髕骨高度均顯著下降，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均顯著上升，外側(cè)組脛骨后傾角、髕骨高度下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后1年股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

膝內(nèi)翻患者手術(shù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)重力正常分布、矯正下肢力線是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善疼痛癥狀的根本原則[10]。

保守治療和關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是治療早期膝內(nèi)翻的常用方案，但由于其無法轉(zhuǎn)移下肢力學(xué)軸線，治療效果有限。脛骨高位截骨術(shù)可通過減輕骨髓腔靜脈壓、阻斷膝內(nèi)翻惡性循環(huán)，恢復(fù)局部血流動(dòng)力學(xué)及代謝狀態(tài)，改善患者臨床癥狀，近年得到廣泛應(yīng)用[11]。目前常用的脛骨高位截骨術(shù)式分別為閉合式及張開式楔形截骨，其中，脛骨高位外側(cè)閉合式楔形截骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)是最常用的手術(shù)方法之一，而脛骨高位內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)則具有截骨處愈合較快等優(yōu)勢(shì)[12]。本研究通過對(duì)64例膝內(nèi)翻患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在改善患者HSS評(píng)分、股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙方面效果相近，且臨床優(yōu)良率均在85%以上，說明兩種術(shù)式有一定共同點(diǎn)：1）兩種術(shù)式均可通過改變下肢生物力學(xué)特性，將膝關(guān)節(jié)負(fù)荷由內(nèi)側(cè)移向外側(cè)，減輕脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)接觸應(yīng)力，恢復(fù)關(guān)節(jié)面受力平衡；2）在保留患者膝關(guān)節(jié)生理功能的同時(shí)，降低髓內(nèi)靜脈瘀滯度，改善骨內(nèi)壓、關(guān)節(jié)疼痛，亦可刺激骨髓內(nèi)細(xì)胞的分化，促進(jìn)軟骨修復(fù)組織的形成，增加軟骨缺損區(qū)纖維軟骨覆蓋[13]；3）兩種術(shù)式均可提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，為截骨端骨愈合創(chuàng)造良好的力學(xué)環(huán)境，且為早期功能鍛煉奠定基礎(chǔ)，并能夠降低膝關(guān)節(jié)周圍肌力異常和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。一般而言，校正后股脛角以接近170°為宜，以保證膝關(guān)節(jié)療效[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)組脛骨后傾角下降更為明顯，說明外側(cè)閉合式楔形截骨術(shù)可導(dǎo)致脛骨后傾角度下降，其原因可能包括：1）脛骨后方截骨量不足或前方截骨量過多；2）為改善膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，脛骨前方截骨量增加；3）截?cái)嗝劰莾?nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有可能導(dǎo)致內(nèi)固定時(shí)斷端位置移位[16]；4）術(shù)中反復(fù)截骨對(duì)截骨角度的精確性造成了一定影響。與外側(cè)組比較，內(nèi)側(cè)組髕骨高度下降程度偏低，Kesemenl?等[17]指出，髕骨高度>1.2時(shí)即有可能導(dǎo)致髕骨高位，故內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨術(shù)式術(shù)后髕骨高位風(fēng)險(xiǎn)較高，這主要與內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨矯形內(nèi)固定術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)相對(duì)下移，髕韌帶長(zhǎng)度相對(duì)延長(zhǎng)使髕韌帶的長(zhǎng)度與髕骨最大對(duì)角線長(zhǎng)度比值增加有關(guān)。內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨的優(yōu)勢(shì)在于能夠保持脛骨截骨面外側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，且內(nèi)側(cè)楔形植骨處為松質(zhì)骨，對(duì)骨生長(zhǎng)愈合具有積極意義[18]。

具體而言，可根據(jù)患者術(shù)前評(píng)估結(jié)果選擇合適術(shù)式，如合并屈曲攣縮患者選擇內(nèi)側(cè)張開式，以避免后傾角度減小，對(duì)于髕骨高位風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，則應(yīng)選擇外側(cè)閉合式，以保證髕骨高度穩(wěn)定。

參 考 文 獻(xiàn)

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