李賀　白永哲　孫彥光

[摘 要] 目的：評(píng)價(jià)改良Stoppa入路在骨盆骨折治療中療效，總結(jié)其治療體會(huì)。方法：回顧性分析我院2013年5月—2015年5月收治的103例骨盆骨折患者的臨床資料，按照術(shù)式分為髂腹股溝入路（對(duì)照組，n=51）及改良Stoppa入路（觀察組，n=52）。比較其手術(shù)情況及恢復(fù)情況與安全性。結(jié)果：對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者切口長(zhǎng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)位滿意率、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%，觀察組術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良Stoppa入路能夠在保證恢復(fù)效果的前提下有效降低術(shù)中創(chuàng)傷、促進(jìn)患者早期恢復(fù)、減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，較傳統(tǒng)髂腹股溝入路術(shù)式有著更好的安全性。

[關(guān)鍵詞] 改良Stoppa入路；骨盆骨折；治療；療效

中圖分類號(hào)：R683.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-120-03

DOI：10.11876/mimt201603046

骨盆是人體軀干向下肢傳導(dǎo)力量的重要結(jié)構(gòu)，隨著我國(guó)交通業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展，高能量損傷所致骨盆骨折多發(fā)，且常合并胸腔臟器、腹腔臟器多發(fā)傷，死亡率達(dá)到30%～58%，殘疾率高達(dá)60%以上[1]。髂腹股溝入路是過往治療骨盆骨折的常用術(shù)式，但對(duì)四邊形骨折暴露、復(fù)位及固定難度較大，且易引發(fā)血管損傷、感染、腹壁疝等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。近年來，有學(xué)者提出改良Stoppa入路方案，即自下腹部正中切口入路，該方案有效避免了傳統(tǒng)術(shù)式暴露困難、操作復(fù)雜等缺陷，且無須解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、股神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，安全性更佳， [3]。我院采用改良Stoppa入路治療骨盆骨折取得滿意療效，本研究選取采用髂腹股溝入路術(shù)式患者進(jìn)行病例對(duì)照分析。

1 資料與方法

1.1 分組方法及臨床資料

髂腹股溝入路患者51例納入對(duì)照組，改良Stoppa入路患者52例納入觀察組。對(duì)照組受傷至手術(shù)時(shí)間為（6.29±0.37）d，骨折Tile分型B型31例，C型20例；觀察組受傷至手術(shù)時(shí)間為 （6.33±0.45）d，B型29例，C型23例，一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）有明確外傷史，經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查確診骨盆骨折[4]；2）年齡18～60歲3）病歷資料完整，隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病理性骨折或代謝性骨折；2）合并骨盆腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或全身狀況差；3）合并同側(cè)髖臼疾病，對(duì)術(shù)后評(píng)估存在影響；4）受傷至手術(shù)時(shí)間≥2周。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)及恢復(fù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后骨性愈合時(shí)間。骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)[6]為骨折局部無壓痛、縱向叩擊痛、異常活動(dòng)，影像學(xué)示骨折線模糊，骨折線有連續(xù)性骨痂通過，患肢可無支具連續(xù)平地行走3 min或30步，觀察2周以上未見骨折處變形。

功能評(píng)分：于術(shù)后12個(gè)月，應(yīng)用Pohlemann影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者骨盆骨折復(fù)位質(zhì)量，包括復(fù)位滿意、復(fù)位不滿意2個(gè)等級(jí)，并應(yīng)用改良Merle d Aubigne-Postel評(píng)分評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能，包括優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)[7]。

安全性評(píng)價(jià)：術(shù)后感染、腹壁疝、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，或校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)情況

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者切口長(zhǎng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 功能評(píng)分

兩組患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)位滿意率、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 安全性評(píng)價(jià)

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生切口感染1例、異位骨化1例、深靜脈血栓2例、內(nèi)固定失效1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.80%，觀察組術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

過往臨床針對(duì)骨盆骨折多采用保守治療或外固定治療，但研究發(fā)現(xiàn)，盆骨骨折穩(wěn)定性較低，采用手術(shù)治療方符合人體生物力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，可更為精準(zhǔn)地復(fù)位并提供較為穩(wěn)定的盆骨環(huán)，而外固定支架不僅造成患者運(yùn)動(dòng)不便，其對(duì)皮膚的摩擦損傷還可增加釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。國(guó)內(nèi)外多數(shù)觀點(diǎn)均認(rèn)為改良Stoppa入路安全、有效，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、術(shù)野暴露完全、內(nèi)固定放置簡(jiǎn)單、方形區(qū)顯露較易、術(shù)后神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)[9]。然而，Bastian等[10]認(rèn)為，自下腹部正中入路的改良Stoppa入路仍存在一定局限性，主要為術(shù)野暴露易受腹壁脂肪、腹直肌脂肪影響，手術(shù)可操作性不及傳統(tǒng)髂腹股溝入路。因此，目前臨床有不同的關(guān)于骨盆骨折的推薦治療方案[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)位程度、髖關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少且骨折愈合時(shí)間更快，表明該入路既保留了傳統(tǒng)方案的優(yōu)點(diǎn)，又能更為直接地暴露四邊體，在降低手術(shù)操作難度的同時(shí)對(duì)血管、神經(jīng)損傷更小，有助于手術(shù)安全性的保證及患者恢復(fù)速度的提高[14]。本研究觀察組患者未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，而對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%，亦印證了上述結(jié)論。

改良Stoppa入路有其適應(yīng)證，應(yīng)當(dāng)注意1）單純后壁、后柱骨折，后柱移位為主的T形骨折及骨折線位于坐骨棘下的橫行骨折不宜采用該術(shù)式，避免暴露不理想導(dǎo)致的操作受限[15-16]；2）具有剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)、膀胱損傷或膀胱手術(shù)史者具有較高的膀胱損傷與切口感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量選取其他術(shù)式[17]；3）合并腹脹、腹內(nèi)壓增高等疾病，腹內(nèi)壓偏高者應(yīng)避免采用該入路；4）骨折時(shí)間≥3周者不宜行該入路治療[18]；5）該入路亦無法直視關(guān)節(jié)腔，故若患者合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊，應(yīng)選擇聯(lián)合其他入路，必要時(shí)選擇傳統(tǒng)髂腹股溝入路。此外，在臨床實(shí)踐中，筆者總結(jié)出幾點(diǎn)體會(huì)，現(xiàn)與同行分享如下，望為該術(shù)式的推廣與改善提供參考： 1）在條件允許的前提下，建議采取縱向切口，進(jìn)一步降低腹壁疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免精索、子宮圓韌帶受損，但若患者已接受前期急診膀胱、尿道修補(bǔ)術(shù)或已存在下腹部正中切口則不宜再次打開切口； 2）進(jìn)入腹膜外間隙后，首要操作為尋找腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈間吻合支，即俗稱的“死亡冠”，并予以結(jié)扎，防止術(shù)中大出血； 3）腰骶干旁可放置拉鉤保護(hù)，避免閉孔神經(jīng)受損。

參 考 文 獻(xiàn)

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