李賀　白永哲　孫彥光

[摘 要] 目的：評價改良Stoppa入路在骨盆骨折治療中療效，總結(jié)其治療體會。方法：回顧性分析我院2013年5月—2015年5月收治的103例骨盆骨折患者的臨床資料，按照術式分為髂腹股溝入路（對照組，n=51）及改良Stoppa入路（觀察組，n=52）。比較其手術情況及恢復情況與安全性。結(jié)果：對照組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者切口長度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后12個月復位滿意率、髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%，觀察組術后未見并發(fā)癥發(fā)生，對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：改良Stoppa入路能夠在保證恢復效果的前提下有效降低術中創(chuàng)傷、促進患者早期恢復、減少并發(fā)癥風險，較傳統(tǒng)髂腹股溝入路術式有著更好的安全性。

[關鍵詞] 改良Stoppa入路；骨盆骨折；治療；療效

中圖分類號：R683.3 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-120-03

DOI：10.11876/mimt201603046

骨盆是人體軀干向下肢傳導力量的重要結(jié)構(gòu)，隨著我國交通業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展，高能量損傷所致骨盆骨折多發(fā)，且常合并胸腔臟器、腹腔臟器多發(fā)傷，死亡率達到30%～58%，殘疾率高達60%以上[1]。髂腹股溝入路是過往治療骨盆骨折的常用術式，但對四邊形骨折暴露、復位及固定難度較大，且易引發(fā)血管損傷、感染、腹壁疝等并發(fā)癥，手術風險較高[2]。近年來，有學者提出改良Stoppa入路方案，即自下腹部正中切口入路，該方案有效避免了傳統(tǒng)術式暴露困難、操作復雜等缺陷，且無須解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、股神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，安全性更佳， [3]。我院采用改良Stoppa入路治療骨盆骨折取得滿意療效，本研究選取采用髂腹股溝入路術式患者進行病例對照分析。

1 資料與方法

1.1 分組方法及臨床資料

髂腹股溝入路患者51例納入對照組，改良Stoppa入路患者52例納入觀察組。對照組受傷至手術時間為（6.29±0.37）d，骨折Tile分型B型31例，C型20例；觀察組受傷至手術時間為 （6.33±0.45）d，B型29例，C型23例，一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 選取標準與排除標準

選取標準：1）有明確外傷史，經(jīng)體格檢查、影像學檢查確診骨盆骨折[4]；2）年齡18～60歲3）病歷資料完整，隨訪時間≥12個月。

排除標準：1）病理性骨折或代謝性骨折；2）合并骨盆腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、嚴重骨質(zhì)疏松或全身狀況差；3）合并同側(cè)髖臼疾病，對術后評估存在影響；4）受傷至手術時間≥2周。

1.3 觀察指標

手術及恢復情況：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后骨性愈合時間。骨性愈合標準[6]為骨折局部無壓痛、縱向叩擊痛、異?；顒?，影像學示骨折線模糊，骨折線有連續(xù)性骨痂通過，患肢可無支具連續(xù)平地行走3 min或30步，觀察2周以上未見骨折處變形。

功能評分：于術后12個月，應用Pohlemann影像學標準評價患者骨盆骨折復位質(zhì)量，包括復位滿意、復位不滿意2個等級，并應用改良Merle d Aubigne-Postel評分評價患者髖關節(jié)功能，包括優(yōu)、良、可、差4個等級[7]。

安全性評價：術后感染、腹壁疝、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

SPSS18.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，滿足正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，或校正t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術及恢復情況

對照組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者切口長度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 功能評分

兩組患者術后12個月復位滿意率、髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 安全性評價

對照組術后發(fā)生切口感染1例、異位骨化1例、深靜脈血栓2例、內(nèi)固定失效1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.80%，觀察組術后未見并發(fā)癥發(fā)生，對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

過往臨床針對骨盆骨折多采用保守治療或外固定治療，但研究發(fā)現(xiàn)，盆骨骨折穩(wěn)定性較低，采用手術治療方符合人體生物力學標準，可更為精準地復位并提供較為穩(wěn)定的盆骨環(huán)，而外固定支架不僅造成患者運動不便，其對皮膚的摩擦損傷還可增加釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥發(fā)生風險[8]。國內(nèi)外多數(shù)觀點均認為改良Stoppa入路安全、有效，具有手術操作簡便、術野暴露完全、內(nèi)固定放置簡單、方形區(qū)顯露較易、術后神經(jīng)血管損傷風險小等優(yōu)勢[9]。然而，Bastian等[10]認為，自下腹部正中入路的改良Stoppa入路仍存在一定局限性，主要為術野暴露易受腹壁脂肪、腹直肌脂肪影響，手術可操作性不及傳統(tǒng)髂腹股溝入路。因此，目前臨床有不同的關于骨盆骨折的推薦治療方案[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者術后12個月復位程度、髖關節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組患者手術時間更短、術中出血量更少且骨折愈合時間更快，表明該入路既保留了傳統(tǒng)方案的優(yōu)點，又能更為直接地暴露四邊體，在降低手術操作難度的同時對血管、神經(jīng)損傷更小，有助于手術安全性的保證及患者恢復速度的提高[14]。本研究觀察組患者未見術后并發(fā)癥發(fā)生，而對照組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%，亦印證了上述結(jié)論。

改良Stoppa入路有其適應證，應當注意1）單純后壁、后柱骨折，后柱移位為主的T形骨折及骨折線位于坐骨棘下的橫行骨折不宜采用該術式，避免暴露不理想導致的操作受限[15-16]；2）具有剖宮產(chǎn)、子宮切除術、膀胱損傷或膀胱手術史者具有較高的膀胱損傷與切口感染風險，應盡量選取其他術式[17]；3）合并腹脹、腹內(nèi)壓增高等疾病，腹內(nèi)壓偏高者應避免采用該入路；4）骨折時間≥3周者不宜行該入路治療[18]；5）該入路亦無法直視關節(jié)腔，故若患者合并關節(jié)內(nèi)游離骨塊，應選擇聯(lián)合其他入路，必要時選擇傳統(tǒng)髂腹股溝入路。此外，在臨床實踐中，筆者總結(jié)出幾點體會，現(xiàn)與同行分享如下，望為該術式的推廣與改善提供參考： 1）在條件允許的前提下，建議采取縱向切口，進一步降低腹壁疝發(fā)生風險，避免精索、子宮圓韌帶受損，但若患者已接受前期急診膀胱、尿道修補術或已存在下腹部正中切口則不宜再次打開切口； 2）進入腹膜外間隙后，首要操作為尋找腹壁下動脈與閉孔動脈間吻合支，即俗稱的“死亡冠”，并予以結(jié)扎，防止術中大出血； 3）腰骶干旁可放置拉鉤保護，避免閉孔神經(jīng)受損。

參 考 文 獻

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