劉晶晶　王衛(wèi)正

[摘 要] 目的：分析右美托咪定減輕骨科下肢手術(shù)止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷的作用。方法：擬在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉下行下肢手術(shù)患者120例，隨機(jī)分為右美托咪定組（A組）和對(duì)照組（B組）。完成腰硬聯(lián)合麻醉穿刺后，A組在10min內(nèi)靜脈給予負(fù)荷劑量1μg/kg 右美托咪定并給予0.5μg/kg .h 維持至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組則給予同等劑量的生理鹽水。分別觀察兩組患者上止血帶前（T0）、止血帶充氣10min（T1）、止血帶充氣30min（T2） 止血帶充氣60min（T3）、止血帶充氣90min（T4）、松止血帶后10min（T5）、松止血帶后30min（T6）、松止血帶后60min（T7）的BP、HR，根據(jù)MAP、HR變化來(lái)評(píng)估患者止血帶疼痛程度，并分別于T0、T5、T6、T7采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法檢測(cè)患者靜脈血中丙二醇（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）以及炎癥因子TNF-α和IL-8的水平。結(jié)果：兩組患者T0時(shí)刻MAP、HR 、MDA、 SOD 、TNF-α和IL-8相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1～T5時(shí)刻，A組的MAP、HR明顯低于B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T5～T7時(shí)刻A組SOD明顯高于B組，MDA 、TNF-α和IL-8均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：右美托咪定不僅能夠減輕止血帶疼痛，而且能夠通過(guò)抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)來(lái)減輕止血帶誘發(fā)的肢體缺血再灌注損傷。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；骨科；缺血再灌注損傷；氧化應(yīng)激反應(yīng)；炎癥反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-034-03

DOI：10.11876/mimt201603013

下肢大血管較多，血供豐富，骨科手術(shù)中常出現(xiàn)大量出血，不僅不利于術(shù)中操作而且會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。止血帶能夠有效減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，廣泛應(yīng)用于骨科上、下肢手術(shù)中[2]。但是止血帶充氣后可引起止血帶疼痛反應(yīng)，并且減少肢體的血供引起肢體組織缺血，當(dāng)恢復(fù)供血時(shí)，則容易引起缺血再灌注損傷，繼發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，加劇患者原發(fā)疾病的損傷并引起患者其他臟器損傷甚至威脅患者生命[3]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制炎癥反應(yīng)等作用。研究表明，右美托咪定可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能，減少機(jī)體的炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，減少多種臟器的缺血再灌注損傷[4]。本研究將探討分析右美托咪定在減輕骨科下肢手術(shù)止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年4月至10月在腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢骨科手術(shù)患者120例，ASA I～I(xiàn)II級(jí)，20～60歲，隨機(jī)分為右美托咪定組（A組）和對(duì)照組（B組），每組60例。排除嚴(yán)重心臟、肺部疾病、肝腎功能不全及其他重要臟器功能障礙者，并排除精神病、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病及急診患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，清醒入室后面罩吸氧2L/min，開放上肢外周靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧保護(hù)度，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。所有患者取側(cè)臥位且患側(cè)肢體在下，L1～L2間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，當(dāng)硬膜外穿刺針穿破黃韌帶負(fù)壓消失后取腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出后注入0.5%的鹽酸布比卡因2mL，取出腰麻針并向硬膜外間隙頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3cm，固定后取平臥位，控制患者麻醉平面在T10以下，并采用20G留置針行患側(cè)肢體股靜脈穿刺固定，用肝素封管備用。A組在10min內(nèi)靜脈給予負(fù)荷劑量1μg/kg 右美托咪定并給予0.5μg/kg .h

維持至手術(shù)結(jié)束；B組則給予同等劑量的生理鹽水。兩組患者給予右美托咪定或生理鹽水10min后，將止血帶固定在大腿的中上1/3處，壓力設(shè)置為術(shù)前收縮壓加100mmHg，根據(jù)手術(shù)時(shí)間調(diào)整止血帶使用時(shí)間，維持60min后放松10min 。分別觀察兩組患者上止血帶前（T0）、止血帶充氣10min（T1）、止血帶充氣30min（T2） 止血帶充氣60min（T3）、止血帶充氣90min（T4）、松止血帶后10min（T5）、松止血帶后30min（T6）、松止血帶后60min（T7）的MAP、HR，根據(jù)MAP、HR變化來(lái)評(píng)估患者止血帶疼痛程度，并分別于T0、T5、T6、T7采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法檢測(cè)患者靜脈血中丙二醇（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）以及炎癥因子TNF-α和IL-8的水平。根據(jù)術(shù)中的情況給予麻黃堿、阿托品等藥物維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并保持呼吸道通暢使SPO2維持在95%以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者一般情況（年齡、性別、體重指數(shù)、止血帶平均使用時(shí)間）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR情況比較

兩組患者T0時(shí)刻MAP、HR相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1～T5時(shí)刻，A組的MAP、HR明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T6～T7時(shí)刻MAP、HR相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MDA、SOD以及炎癥因子TNF-α和IL-8表達(dá)水平變化情況

兩組患者T0時(shí)刻MDA、 SOD 、TNF-α和IL-8相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T5-T7時(shí)刻A組SOD明顯高于B組，MDA 、TNF-α和IL-8均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

止血帶廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)中。止血帶疼痛常表現(xiàn)為止血帶下面及肢體遠(yuǎn)端燒灼感、痙攣性疼痛等不適，使患者疼痛煩躁不安繼而引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至引起患者躁動(dòng)，而這種止血帶疼痛是常規(guī)局麻藥以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥無(wú)法控制的[5-6]。止血帶疼痛會(huì)導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮，血壓、心率持續(xù)升高，不僅會(huì)影響手術(shù)進(jìn)行，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生心腦血管意外，松止血帶5～10min后患者的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)逐漸恢復(fù)至正常狀態(tài)。本研究中T1～T5時(shí)刻，A組的MAP、HR明顯低于B組，T6～T7時(shí)刻MAP、HR相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是由于右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)作用 [7-9]。

良好的血液循環(huán)是機(jī)體組織正常代謝功能維持的保證，各種原因?qū)е陆M織器官缺血就可能導(dǎo)致組織發(fā)生缺血性損傷，當(dāng)恢復(fù)血流灌注后組織細(xì)胞代謝功能破壞會(huì)加重，這種血液灌注后缺血性損傷進(jìn)一步加重的現(xiàn)象即為缺血再灌注損傷。使用止血帶后患肢血供減少處于缺血狀態(tài)，細(xì)胞缺氧磷酸化合物分解引起代謝產(chǎn)物大量蓄積。當(dāng)血流恢復(fù)后機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生的大量氧自由基與細(xì)胞膜上的不飽和脂肪酸作用產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化物，損傷細(xì)胞和線粒體的功能，脂質(zhì)過(guò)氧化物不穩(wěn)定易降解成MDA而釋放入血液中造成遠(yuǎn)隔器官的損害[10]。

SOD是抗氧化酶體系中最重要的活性物質(zhì)，能夠有效清除氧自由基[11]。在本研究中T5～T7時(shí)刻A組SOD明顯高于B組，MDA低于B組，表明右美托咪定能有效地減輕由于缺血再灌注損傷引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕MDA對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷損害，這和秦智剛[12]和Koca

等[13]研究結(jié)果一致。

缺血再灌注損傷的另一重要機(jī)制即炎癥，在機(jī)體發(fā)生氧化印記過(guò)程中也常伴有炎癥反應(yīng)發(fā)生，大量炎癥因子釋放入血液中引起炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而引起缺血再灌注損傷。缺血再灌注損傷過(guò)程出現(xiàn)最早、最敏感的炎癥因子有TNF-α，其可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管壁的通透性增加，進(jìn)而引起其他炎癥因子大量釋放[14]。IL-8是中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的主要炎癥因子，能夠與中性粒細(xì)胞的表面特異性受體結(jié)合，形成大量氧自由基，引起組織細(xì)胞及遠(yuǎn)隔器官損傷[15]。本研究中T5～T7時(shí)刻A組TNF-α和IL-8均低于B組，表明右美托咪定具有抗炎和保護(hù)臟器的作用，可有效防止止血帶所引起的缺血再灌注損傷。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Akhavanakbari G， Entezarisal M， Isazadehfar K， et al. The effects of oral pregabalin on post-operative pain of lower limb orthopedic surgery： A double-blind， placebo-controlled trial[J]. Perspect Clin Res， 2013，4（3）：165-168.

[2] Zhang F J， Xiao Y， Liu Y B， et al. Clinical effects of applying a tourniquet in total knee arthroplasty on blood loss[J]. Chin Med J， 2010，123（21）：3030-3033.

[3] Wang l， Wang W， Zhao X， et al. Effect of Shenmai injection， a traditional Chinese medicine， on pulmonary dysfunction after tourniquet induced limb ischemia reperfusion[J]. J Trauma，2011，71（4）：893-897.

[4] Kim M H， Jung S Y， Shin J D， et al. The comparison of the effects of intravenous ketamine or dexmedetomidine infusion on spinal block with bupivacaine[J]. Korean J Anesthesiol， 2014，67（2）：85-89.

[5] Conception MA， Lanberh DH， Welch KA， et al. Tourniquet pain during spinal anesthesia： a comparision of plain solutions of teteracine and bupivicanine[J]. Anesth Analg， 1988， 67（9）：828.

[6] Bridenbaugh PO， Hagenouw RPM， Gielen MJM， et al. Addition of glucose to bupivicaine in spinal anesthesia increases incidence of tourniquet pain[J]. Anesth Analg， 1986，65（11）：1181.

[7] Gou TZ， Jiang JY， Buttermann AE， et al. Dexmedetomidine injection into the locus ceruleug produces antinociception[J]. Anesthesiolgy， 1996，84（4）：873

[8] 郝靜，馬正良. α2受體激動(dòng)劑在圍術(shù)期中的應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010，44：195.

[9] 李民，張利萍，吳新民.右美托咪定在臨床麻醉中應(yīng)用的麻醉研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2007，23（6）：466

[10] Lim H J， Kim Y T， Choi S J， et al. Efficacy of 3 different steroid treatments for sudden sensorineural hearing loss： a prospective randomized trial[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2013，148（1）：121-127.

[11] Hamid M， Trune D. Issues， indications and controversies regarding intratympanic ateroid perfusion[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2008，16（5）：434-440.

[12] 秦智剛，艾玲，羅愛林，等. 右美托咪定對(duì)體外循環(huán)下心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)效應(yīng)[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，42（5）：551-554

[13] Koca K， Yurttas Y， Yildiz C， et al. Effect of hyperbaric oxygen and ozone preconditioning on oxidative/ nitrosative stress induced by tourniquet ischemia/ reperfusion in rat skeletal muscle[J]. Acta Orthop Traumatol Turc， 2010，44（6）：476-483.

[14] Gaur V， Kumar A. Effect of nonselective and selective COX-2 inhibitors on memory dysfunction， glutathione system， and tumor necrosis factor alpha level against cerebral ischemia reperfusion injury[J]. Durg Chem Toxicol， 2012， 35（2）：218-224.

[15] Kostopanagiotou G， Avgerions E D， Markidou E， et al. Protective effect of NAC preconditioning against ischemia reperfusion injury in piglet small bowel transplantation ： effects on plasma TNF， IL-8， hyaluronic acid， and NO[J]. J Surg Res， 2011，168（2）：301-305.