黎　蒙，邵　宇，舒武英，譚云波

（大理大學(xué)附屬醫(yī)院，云南大理　671000）

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腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)的臨床效果比較

黎蒙，邵宇，舒武英，譚云波*

（大理大學(xué)附屬醫(yī)院，云南大理671000）

［摘要］目的：比較腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)的臨床效果。方法：回顧分析2010年10月至2013年10月大理大學(xué)附屬醫(yī)院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)及胃癌根治術(shù)共103例胃癌患者的臨床資料，分析比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果：應(yīng)用腹腔鏡組平均出血量為（153.05±11.71）mL，明顯少于開(kāi)腹手術(shù)的（278.45±12.65）mL（P＜0.05）。腹腔鏡組的平均術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時(shí)間（3.10±0.62）d，低于開(kāi)腹手術(shù)組的（5.58±1.12）d（P＜0.05）。腹腔鏡組平均術(shù)后住院時(shí)間為（14.25±2.78）d，明顯低于開(kāi)腹手術(shù)的（22.07±3.59）d（P＜0.05）。生存率：行腹腔鏡手術(shù)者1年總生存率94.1%，開(kāi)腹手術(shù)總生存率92.1%（P＞0.05）。結(jié)論：腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院天數(shù)少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，治療效果與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。

［關(guān)鍵詞］胃癌；腹腔鏡；開(kāi)腹；臨床效果；比較

［DOI］10. 3969 / j. issn. 2096-2266. 2016. 04. 012

胃癌不僅是我國(guó)常見(jiàn)消化道惡性腫瘤之一，全球亦是如此，其發(fā)病率僅次于肺癌〔1〕。據(jù)報(bào)道，早期胃癌的比例逐年上升，經(jīng)手術(shù)治療后其術(shù)后5年的生存率已達(dá)90%〔2〕。

胃癌根治術(shù)包括傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)和腹腔鏡輔助的胃癌根治術(shù)，隨著手術(shù)醫(yī)生對(duì)腹腔鏡技術(shù)掌握的不斷嫻熟及器械的逐漸完善，腹腔鏡手術(shù)因微創(chuàng)、臨床效果好等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越多的應(yīng)用在臨床，對(duì)降低早期胃癌患者甚至進(jìn)展期胃癌〔3〕患者術(shù)后并發(fā)癥及提高術(shù)后生存率具有重要意義。

1　資料與方法

1.1一般資料自2010年10月至2013年10月，我院共進(jìn)行胃癌根治手術(shù)103例，其中使用腹腔鏡輔助手術(shù)46例，行開(kāi)腹手術(shù)57例。

術(shù)后開(kāi)腹組患者根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟建立的國(guó)際性腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)（TNM）分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期43例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)弱、老年不能耐受手術(shù)者。②凝血功能差術(shù)后易出血者。③術(shù)前資料顯示已廣泛轉(zhuǎn)移者。術(shù)后腹腔鏡組患者TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期35例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡組無(wú)明顯腹腔黏連，其余同開(kāi)腹組。兩組患者年齡、性別、患病部位、腫瘤直徑、病情嚴(yán)重程度等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料對(duì)比分析

1.2觀察指標(biāo)對(duì)腹腔鏡組和開(kāi)腹手術(shù)組患者術(shù)中的出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后短期并發(fā)癥、術(shù)后1年生存率等情況進(jìn)行比較。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)檢查。術(shù)前充分禁食、洗胃及腸道準(zhǔn)備，必要時(shí)予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前30 min使用抗生素，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h加用1組抗生素。開(kāi)腹組1例、腹腔鏡組3例患者術(shù)前行放射治療。

早期胃癌由于病變局限，較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，施行D2以下的胃切除術(shù)就可獲得治愈性切除。進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是D2根治術(shù)，清除第1、2站淋巴結(jié)。見(jiàn)表2。

表2　不同部位胃癌D1及D2（標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)）的淋巴結(jié)清掃范圍

1.3.2手術(shù)方法局限型胃癌胃切緣距離腫瘤應(yīng)在3 cm以上，浸潤(rùn)型胃癌距離腫瘤應(yīng)在5 cm以上。對(duì)于侵犯幽門管的腫瘤，十二指腸切緣距腫瘤應(yīng)在3 cm以上。開(kāi)腹組均行氣管插管全麻下剖腹手術(shù)，根據(jù)手術(shù)探查情況決定切除術(shù)式：其中全胃切除9例，遠(yuǎn)端胃大部分切除45例，近端胃大部分切除3例。吻合方式Billroth I式17例，Billroth II式22例，Roux-en-Y型18例。

腹腔鏡組及開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)者均由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)技術(shù)熟練的醫(yī)生操作，手術(shù)助手均由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師擔(dān)任。腹腔鏡組術(shù)前準(zhǔn)備同開(kāi)腹組，根據(jù)手術(shù)探查情況決定切除術(shù)式：其中全胃切除7例，遠(yuǎn)端胃大部分切除34例，近端胃大部分切除5例。吻合方式：Billroth I式15例，Billroth II式12例，Roux-en-Y型19例。手術(shù)參照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2011版）》步驟進(jìn)行。

以遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)為例：病人呈仰臥位，頭高足低、平臥兩腿分開(kāi)。麻醉滿意后，采用一開(kāi)始主刀位于患者左側(cè)位。臍下緣腔鏡下10 mm皮膚切口，穿刺置入氣腹針，充入CO2，使腹腔內(nèi)壓達(dá)到12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）。拔出針后刺入10 mm戳卡一只，插入腹腔鏡探查腹腔。腹腔鏡引導(dǎo)下分別于右肋弓下2 cm、左、右下腹取穿刺口，分別置入5 mm戳卡，左肋弓下2 cm取1 cm穿刺口，置入10 mm戳卡，為主操作孔。從橫結(jié)腸中部向脾方向游離大網(wǎng)膜，在胃大彎遠(yuǎn)端胃網(wǎng)膜右血管周圍、橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜前清掃第4天、6組淋巴結(jié)。游離脾曲，胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈，夾閉后在根部切斷胃短血管，清掃4sb組淋巴結(jié)。向上游離胃底至賁門部，將胃大彎向上翻起顯露胃部的后方，沿胰腺前被膜分離至胃左動(dòng)、靜脈根部，夾閉后切斷并清掃第7組淋巴結(jié)，向左游離至脾動(dòng)脈并清掃llp組淋巴結(jié)。向右分離肝總動(dòng)脈并清掃第8組淋巴結(jié)。向上游離胃后方并清掃第9組淋巴結(jié)，解剖賁門的兩側(cè)及后方清掃第2組淋巴結(jié)，在胃前面肝臟下方清掃胃小網(wǎng)膜至賁門右側(cè)，清掃第l、3、12a組淋巴結(jié)。上腹正中去切口5～7 cm，通過(guò)輔助切口完成相應(yīng)的消化道重建術(shù)。

開(kāi)腹組與腹腔鏡組大部分患者術(shù)后堅(jiān)持規(guī)律行化學(xué)治療6次，化療方案：奧沙利鉑+替加氟+亞葉酸鈣。術(shù)后電話隨訪部分手術(shù)患者，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年生存率。開(kāi)腹組隨訪38例，死亡3例。腹腔鏡組隨訪34例，死亡2例。

1.3.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，組間比較均采用單因素方差分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。其中P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

患者性別、年齡、腫瘤部位、大小及分期等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

手術(shù)結(jié)果統(tǒng)計(jì)兩組患者對(duì)比，手術(shù)時(shí)間、腫瘤根治有效性、吻合口瘺及出血并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年內(nèi)總生存率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；平均出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、切口感染和肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），應(yīng)用腹腔鏡組均低于開(kāi)腹組。見(jiàn)表3～7。

表3　手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)

表4　術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

表5　腫瘤根治有效性（±s）

表5　腫瘤根治有效性（±s）

t P項(xiàng)目清掃淋巴結(jié)總數(shù)/個(gè)遠(yuǎn)切端距腫瘤距離/cm近切端距腫瘤距離/cm腔鏡組28.25±16.73 4.12±1.25 6.24±1.13開(kāi)腹組29.22±18.46 5.34±0.85 7.34+1.42 1.12 0.85 1.24 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表6　術(shù)后短期并發(fā)癥［n（%）］

表7　術(shù)后2年內(nèi)總生存率統(tǒng)計(jì)

3　討論

胃癌因其診斷率低，發(fā)現(xiàn)大多已屬晚期，嚴(yán)重威脅人類生命安全。其病死率占所有惡性腫瘤的1/5，占所有癌癥死亡的第1位〔4〕。胃癌的治療原則是以手術(shù)、化療、放療等方法的綜合治療。其中手術(shù)治療是胃癌目前首選的治療方法。近些年國(guó)內(nèi)外的一些研究〔5-6〕表明早期胃癌的預(yù)后程度和手術(shù)清掃淋巴結(jié)有密不可分的聯(lián)系，患者術(shù)后5年生存率會(huì)隨手術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)目增多而提高。

腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)而言其手術(shù)本身對(duì)患者的打擊較小，故術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)后。黃昌明等〔7-9〕報(bào)道腹腔鏡下胃癌切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)與開(kāi)腹組差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和平均住院時(shí)間均少于開(kāi)腹組。LEE等〔10〕對(duì)106例腹腔鏡組及105例開(kāi)腹組胃癌根治術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果術(shù)后5年生存率分別為95.9%、94.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2005年MOCHIKI報(bào)道60例行傳統(tǒng)胃癌根治手術(shù)術(shù)后5年存活率與89例行腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌病人相比較，分別為95%和98%，與開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后比較無(wú)明顯差異〔11〕。腹腔鏡組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及平均住院時(shí)間均顯著少于開(kāi)腹組，而手術(shù)操作時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量與開(kāi)腹組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔12-13〕。

雖然開(kāi)展腹腔鏡初期并發(fā)癥相對(duì)較多，但隨著術(shù)者對(duì)手術(shù)操作的熟悉及團(tuán)隊(duì)配合的越發(fā)默契，手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間會(huì)大大減少。腹腔鏡胃癌根治術(shù)同樣可以獲得與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃數(shù)、足夠的腫瘤切面的同時(shí)，還具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。而且腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后生存率與開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)后生存率無(wú)明顯差異。腔鏡手術(shù)極大地減輕了胃癌手術(shù)患者的痛苦、降低了術(shù)后并發(fā)癥如呼吸感染、切口感染等的發(fā)生率，值得廣泛推廣和使用。

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（責(zé)任編輯董杰）

Comparative Study of Clinical Effect of Laparoscopic Radical Gastrectomy and Traditional Open Gastrectomy

Li Meng，Shao Yu，Shu Wuying，Tan Yunbo*
（Affiliated Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

〔Abstract〕Objective: To compare clinical results of gastric cancer patients undergoing laparoscopic radical and traditional open gastrectomy. Methods: The clinical effect of 103 gastric cancer patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy and traditional open gastrectomy in Affiliated Hospital of Dali University from October 2010 to October 2013 were summarized and analyzed. Results: Laparoscopic radical gastrectomy resulted in significantly less blood loss volume（153.05±11.71）mL vs.（278.45±12.65）mL，（P＜0.05），less anal exsufflation time（3.10±0.62）d vs.（5.58±1.12）d，（P＜0.05），shorter postoperative hospital stay（14.25±2.78）d vs.（22.07±3.59）d，（P＜0.05）and higher survival rate of one year（94.1%vs. 92.1%，P＞0.05）. Conclusion: Laparoscopic radical gastrectomy enjoys advantages like less blood loss volume，less postoperative hospital stays，less postoperative complications and favorable clinical effect comparing with open gastrectomy.

〔Key words〕gastric cancer；laparoscopy；open gastrectomy；clinical effect；comparison

［中圖分類號(hào)］R735.2

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號(hào)］2096-2266（2016）04-0042-04

［收稿日期］2015-12-22［修回日期］2016-02-01

［作者簡(jiǎn)介］黎蒙，碩士研究生，主要從事普外科研究.

*通信作者：譚云波，教授.