黃濤，張紅，凌穎，廖娟，楊國棟，王顯飛，陳予，劉娟（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內科，四川南充637000）

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不同胃鏡模式對食管上段胃黏膜異位的診斷價值

黃濤，張紅，凌穎，廖娟，楊國棟，王顯飛，陳予，劉娟
（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內科，四川南充637000）

摘要：目的 探討不同胃鏡模式診斷食管上段胃黏膜異位（HGMUE）的臨床價值。方法 回顧性分析2010年1月-2014年12月129 516例門診接受胃鏡檢查患者，分為普通白光、無痛白光、普通窄帶成像（NBI）、無痛NBI，共4組，比較各組之間檢出HGMUE的差異。結果 共發(fā)現(xiàn)HGMUE 668例，總檢出率0.52%；普通白光組0.21%（144/68 723）、無痛白光組0.51%（135/26 709）、普通NBI組0.93%（263/28 414）、無痛NBI組2.22%（126/5 670），各組之間差異有統(tǒng)計學意義。結論 HGMUE胃鏡檢查中容易漏診，選擇無痛胃鏡NBI模式下觀察可以提高檢出率。

關鍵詞：食管上段胃黏膜異位；胃鏡；窄帶成像技術

食管上段胃黏膜異位（heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus，HGMUE）是指在頸段食管出現(xiàn)異位的胃黏膜斑塊［1-2］?？梢鹕隙涡毓呛筇弁椿驘聘小⒀什慨愇锔泻屯萄世щy等不適。由于HGMUE病變多位于食管上括約肌下方，使得胃鏡檢查時容易漏診。2010年1月-2014年12月門診胃鏡檢查共發(fā)現(xiàn)經病理證實HGMUE 668例，分析發(fā)現(xiàn)不同的胃鏡檢查模式，對HGMUE病變檢出率有明顯影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院在2010年1月-2014年12月門診胃鏡檢查129 516人次（在本院發(fā)現(xiàn)HGMUE復診患者除外），發(fā)現(xiàn)經病理證實HGMUE 668例。檢查醫(yī)師每天4人，每周按順序交換一次操作房間。

胃鏡檢查129 516人次共發(fā)現(xiàn)HGMUE 668例。其中，男389例，女279例，年齡13～86歲，平均（45.37±12.68）歲。就診時509例（76.20%）上腹部不適，47例（7.03%）胸骨后疼痛或燒灼感，45例（6.73%）咽部異物感，33例（4.94%）吞咽困難，14例（2.10%）咳嗽，11例（1.65%）聲音嘶啞，9例（1.35%）為體檢發(fā)現(xiàn)。4組患者在年齡、性別、就診原因方面差異無統(tǒng)計學意義。檢查醫(yī)師在檢查總例數(shù)、每組檢查人數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 病例分組

根據(jù)患者意愿及身體情況選擇普通或無痛胃鏡檢查。由于只有部分胃鏡主機有窄帶成像技術（narrow band imaging，NBI）功能，患者按預約順序進行檢查時，檢查醫(yī)師、是否進行NBI觀察隨機進行。依據(jù)患者胃鏡檢查模式及是否進行NBI觀察，分為普通白光組、無痛白光組、普通NBI組和無痛NBI組。

1.3 檢查方法

1.3.1 白光胃鏡檢查 檢查前禁食8 h禁飲4 h，檢查前15 min口服胃鏡潤滑膠漿10 ml。所有患者均簽署胃鏡檢查知情同意書，應用日本Olympus公司產GIF-H260Q260XQ240型電子胃鏡進行檢查。無痛胃鏡檢查前由專業(yè)麻醉師麻醉處理，麻醉滿意后行胃鏡檢查。發(fā)現(xiàn)病灶，記錄病變區(qū)域距門齒的距離、大小、形態(tài)、色澤以及數(shù)量。

1.3.2 NBI模式下檢查 有NBI功能的主機檢查患者，退鏡轉換為NBI模式觀察食管，對被發(fā)現(xiàn)的HGMUE進行圖像采集，并記錄病變部位距門齒距離、形態(tài)、大小、色澤、數(shù)量和表面特征。

1.3.3 病理檢查 用活檢鉗夾取每處病變組織1塊，分別置于95%酒精固定送病理組織學檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行4組HGMUE檢出分析，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃鏡下形態(tài)

圖1 白光模式下HGMUE

圖2 NBI模式下HGMUE

異位胃黏膜位于食管上段，沿食管縱軸分布，炎癥明顯時與周圍食管黏膜分界不清，大多分界清晰，呈橢圓形、圓形、線形，橘紅色或紅色斑塊，黏膜扁平或稍隆起，亦可稍凹陷（圖1）。NBI模式下，正常食管黏膜呈淡青色，病變區(qū)域為棕褐色斑塊，與周圍正常食管黏膜分界清楚（圖2）。668例共804處病灶，其中單發(fā)557例（83.38%），兩處病灶86例（12.87%），3處病灶25例（3.74%）。病灶位于食管距門齒15～21cm，食管右側壁331例（49.55%），后壁186例（27.84%），左側壁74例（11.08%），前壁63例（9.43%），多個壁14例（2.10%）。病灶最大直徑在5～30 mm之間，其中10～20 mm有718處（718/804，89.30%）；平坦型629例（94.16%），隆起型20例（3.00%），凹陷型19例（2.84%）；病灶橢圓形354例（53.00%），圓形185例（27.69%），不規(guī)則島狀66例（9.88%），條索狀63例（9.43%）；有42例（6.29%）患者伴發(fā)有Barrett食管。

2.2 不同胃鏡模式下的檢查結果

4組同時比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=540.43，P=0.000）。各組之間分組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見附表。

附表 不同胃鏡模式下HGMUE檢出率

2.3 病理組織學

病理檢查均可見到胃黏膜的柱狀上皮，與正常胃黏膜相比較，一般呈萎縮狀。胃底型454例（67.96%），胃竇型183例（27.40%），交界型31例（4.64%）。有炎性細胞浸潤388例（58.08%），萎縮性胃炎樣改變269例（40.27%），腸化生67例（10.03%），低級別瘤變25例（3.74%）。

3 討論

SCHMIDT等［3］于1805年首次報道了尸體解剖時發(fā)現(xiàn)HGMUE的存在，此后對該病的其他臨床研究發(fā)現(xiàn)，HGMUE是比較常見的病變，發(fā)生率大概在2.00%～10.00%，只是臨床漏診率較高。該病病因目前尚未完全明確，大多認為與先天發(fā)育異常有關。胚胎發(fā)育過程中，胎兒食管始為柱狀上皮，一般至胚胎6個月完成食管黏膜鱗狀上皮化，食管黏膜鱗狀上皮化由食管中部同時向口側和肛側伸展，如果轉化不完全，就造成柱狀上皮殘留［4-5］。根據(jù)癥狀、體征和病理改變HGMUE分為5型［1］：Ⅰ型無癥狀，無并發(fā)癥及病理形態(tài)改變；Ⅱ型有癥狀，但無病理形態(tài)改變；Ⅲ型既有癥狀，又有病理形態(tài)改變和良性并發(fā)癥如食管狹窄、食管蹼和瘺；Ⅳ型僅見于極少患者，形成上皮內腫瘤；Ⅴ型為進一步發(fā)展為食管上段浸潤性腺癌患者。其檢出率國內外報道不一，國內報道為0.25%～1.26%［6-7］，國外報道為0.10%～13.80%［1，8］。有關HGMUE惡性變的問題一直有爭議，有學者在研究中發(fā)現(xiàn)HGMUE存在化生和發(fā)育異常，認為雖然在目前階段這些臨床和組織病理學改變相對穩(wěn)定，仍不能排除HGMUE惡變的可能［9］，該組中出現(xiàn)腸化生67例，低級別瘤變25例，有癌變可能，目前定期隨訪。

HGMUE大多臨床無癥狀，本研究中有150例（22.46%）有相關臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為上段胸骨后疼痛或燒灼感、咽部異物感、吞咽困難、咳嗽、聲音嘶啞，這些表現(xiàn)與異位胃黏膜具有分泌功能有關［10］。分泌的胃酸可引起如燒灼感、疼痛等癥狀，嚴重者可引起潰瘍、穿孔和食管瘺等［11-13］。NAKAJIMA等［14］通過測定食管各點的pH，發(fā)現(xiàn)在食管胃交界處pH值為5.6左右，至異位胃黏膜處驟降至2.4，再往上退pH 為8.1，提示病灶分泌酸，所以在無狹窄的患者身上出現(xiàn)吞咽困難、癔癥、咽喉不適，這可能與局部酸分泌引起食管上段張力增高和環(huán)咽肌痙攣所致。一項研究表明，在487 229例接受內鏡檢查患者中，吞咽困難或吞咽痛、咽喉部反流的癥狀在HGMUE患者中更普遍［15］。因此，盡管臨床有癥狀患者較少，但對于患者出現(xiàn)食管和咽喉部的一些癥狀，都應警惕HGMUE的可能，需進一步檢查并防止漏診［16］。對于無癥狀者，通?？啥ㄆ趦如R監(jiān)測謹防出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；有癥狀者首選抑酸劑等藥物治療，如癥狀無法緩解或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者可選擇內鏡治療，主要采用氬氣刀或內鏡下黏膜切除或剝離術，均有較好療效［17-19］。

雖然從目前資料看HGMUE惡變的概率較低，但其作為一種易漏診的病變仍需引起內鏡醫(yī)生的重視。HGMUE在胃鏡下表現(xiàn)為橢圓形、圓形橘紅色斑塊，扁平或稍隆起，直徑一般2 cm以內，多發(fā)生于食管的右側壁及后壁，以單個病灶多見，一般與正常鱗狀上皮分界清楚，但炎癥程度較重的情況下，黏膜的充血可以使HGMUE的界限不清。胃鏡結合病理檢查是診斷本病的主要手段。目前廣泛使用的檢查模式中，普通白光胃鏡最常用，但由于HGMUE位于食管上括約肌下方，該部位常處于收縮狀態(tài)，內鏡檢查時鏡頭在此停留，患者容易發(fā)生惡心嘔吐，管腔擴張差，不利于內鏡下觀察，造成漏診。本研究普通白光模式下檢查了68 723例，發(fā)現(xiàn)144例HGMUE，檢出率0.21%，稍低于國內報道的最低水平，除了檢查醫(yī)師本身對該病的重視程度不夠之外，需考慮使用普通白光模式檢查該病可能并非最佳選擇。無痛麻醉狀態(tài)下進行白光胃鏡檢查，患者惡心反射消失，鏡頭可在上段食管停留時間更長，充分注氣使食管擴張，檢出率0.51%較普通白光胃鏡提高1倍以上。但即使在麻醉狀態(tài)進行白光模式下檢查，其檢出率0.51%仍明顯低于普通NBI模式下的0.93%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義。NBI是一種其利用濾光器過濾掉內鏡光源所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜用于診斷消化道各種疾病的新興技術，與傳統(tǒng)光源相比，使用窄譜可極大地提高黏膜上皮和黏膜下血管模式的對比度和清晰度［20］，NBI模式下正常食管黏膜呈淡青色，病變區(qū)域為棕褐色斑塊，與周圍鱗狀上皮分界清楚；AL-MAMMARI等［21］進行了一項前瞻性觀察性研究，1 407例檢查者對比HGMUE的檢出率，其中使用NBI者檢出率為3.33%（17/510），采用常規(guī)內鏡者檢出率為1.11% （10/897），結果表明，與標準的白光內鏡相比，采用NBI內鏡可將HGMUE檢出率提高約3倍，本研究中的檢出率提高約4倍。NBI同時具有其他傳統(tǒng)內鏡染色方式所不具備的優(yōu)點：模式切換只需在內鏡操作部位的按壓即可，可反復對比觀察，操作方便，不需要內鏡下噴灑色素對比增強劑，避免噴灑碘劑后患者出現(xiàn)返流嗆咳、胸骨后燒灼感和碘過敏等不良反應，還可避免因染色分布不均勻而導致對病變的錯誤判斷。因此，推薦在NBI模式下進行檢查。作為檢出率最高的無痛NBI觀察組只有5 670例，但發(fā)現(xiàn)了126例HGMUE，檢出率達2.22%，與其他各組比較均有明顯差異，主要因為這種檢查模式避免了患者檢查過程中的不良反應，又采用具有更高對比度的NBI模式觀察，取得較好的結果也在情理之中。

在4種檢查模式中，與普通白光模式（0.21%）的檢出率相比，無痛白光模式（0.51%）可以提高1倍，普通NBI模式（0.93%）提高4倍，無痛NBI模式（2.22%）提高達10倍，說明HGMUE在胃鏡檢查中漏診相當嚴重，選擇無痛NBI檢查模式可以提高檢出率。即使檢出率最高的無痛NBI組，其檢出率雖然高于國內報道，但低于國外報道，除了可能與HGMUE在我國的發(fā)病率較低有關以外，可能也與內鏡醫(yī)師對該病的認識不足、重視程度不夠、工作量過大或選擇的檢查模式非最佳有關。

盡管HGMUE在臨床上大多數(shù)無癥狀，但由于位置的特殊性和對本病及并發(fā)癥的認識不足，在胃鏡檢查中很容易漏診，檢查醫(yī)師除應加強對本病的重視外，在條件具備情況下，選擇無痛胃鏡NBI模式下觀察可以提高檢出率。

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（吳靜 編輯）

Different modes of gastroscope in diagnosis of heterotopic gastric mucosa in upper esophagus

Tao Huang, Hong Zhang, Ying Ling, Juan Liao, Guo-dong Yang, Xian-fei Wang, Yu Chen, Juan Liu
（Department of Digestive Diseases, the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong, Sichuan 637000, China）

Abstract:Objective To explore the clinical value of different modes of gastroscope in diagnosis of heterotopic gastric mucosa in upper esophagus（HGMUE）. Methods From January 2010 to December 2014, the clinical data of 129 516 cases of outpatient with gastroscopy were analyzed retrospectively. All the patients were divided into four groups: the white light endoscopy group; the white light painless gastroscopy group; Narrow-band imaging（NBI）group; painless NBI group, then compare the differences of detection results. Results 668 cases were found HGMUE, the total detection rate was 0.52%; Detection rate in each group was as followed: white light endoscopy group, 0.21% （144/68 723）; white light Painless gastroscopy group, 0.51%（135/26 709）; NBI group, 0.93%（263/28 414）; painless NBI group, 2.22%（126/5 670）. There was statistically difference among the four groups. Conclusion HGMUE could be easily misdiagnosed in gastroscopy, the choice of painless gastroscope NBI mode can improve the detection rate.

Keywords:heterotopic gastric mucosa in upper esophagus; gastroscope; narrow-band imaging

中圖分類號：R571；R445

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.016

文章編號：1007-1989（2016）05-0075-05

收稿日期：2015-12-22