羅偉，文科，鄧玫，黃朝平（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川成都610500）

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DIP內(nèi)鏡評(píng)分方案在評(píng)價(jià)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎患者病情方面的應(yīng)用

羅偉，文科，鄧玫，黃朝平
（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川成都610500）

摘要：目的 探討DIP內(nèi)鏡評(píng)分方案在慢性鼻-鼻竇炎（CRS）行鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的價(jià)值。方法 選取2013 年9月-2015年2月該院收治行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的82例CRS患者為研究對(duì)象，術(shù)前進(jìn)行Lund-Mackay CT評(píng)分、鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量20條（SNOT-20）及視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分，術(shù)中錄制鼻內(nèi)鏡檢查錄像。術(shù)后3個(gè)月再次進(jìn)行SNOT-20和VAS評(píng)分，再次錄制鼻內(nèi)鏡錄像。由兩名醫(yī)生作為評(píng)分者對(duì)所有錄像進(jìn)行DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）來(lái)比較兩者的信度，分析各評(píng)分結(jié)果之間的相關(guān)性。結(jié)果術(shù)后SNOT-20、VAS評(píng)分、DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分均明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)前DIP內(nèi)鏡評(píng)分與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分、Lund-Mackay CT評(píng)分均成正相關(guān)（P＜0.05），與SNOT-20及VAS評(píng)分均無(wú)明顯的相關(guān)性（P＞0.05）。術(shù)后DIP內(nèi)鏡評(píng)分與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分成正相關(guān)（P＜0.05），與SNOT-20及VAS評(píng)分均無(wú)明顯的相關(guān)性（P＞0.05）。手術(shù)前后DIP內(nèi)鏡評(píng)分的評(píng)分者信度及重測(cè)信度的ICC均高于Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分。結(jié)論 DIP內(nèi)鏡評(píng)分在CRS患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后均有較高的信度，與其他客觀評(píng)估結(jié)果呈正相關(guān)，而與主觀評(píng)分結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)，故需從主觀和客觀兩個(gè)方面來(lái)綜合評(píng)估CRS的病情及療效。

關(guān)鍵詞：DIP內(nèi)鏡評(píng)分；鼻竇炎；病情；應(yīng)用

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是鼻竇、鼻腔的慢性炎癥疾病，在耳鼻喉科中較為常見，具有發(fā)病率較高、病情易反復(fù)的特點(diǎn)，病程較長(zhǎng)，近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸成為CRS一大重要的治療手段，其能直觀地觀察鼻腔及鼻竇，判斷患者的病情。目前國(guó)內(nèi)外的專家均認(rèn)為應(yīng)從主觀和客觀兩大方面來(lái)評(píng)估CRS患者的手術(shù)療效，前者包括鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量20條（sinonasal outcome test-20，SNOT-20）及視覺(jué)模擬量表（visual analog scale，VAS）等，后者主要是Lund-Mackay CT評(píng)分及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分，但其均有一定的局限性。2013年DURR等［1］提出了CRS的DIP內(nèi)鏡評(píng)分方法，根據(jù)鼻內(nèi)鏡下鼻腔的分泌物、炎癥、息肉或水腫等3個(gè)方面來(lái)客觀評(píng)估患者的病情，同時(shí)該研究結(jié)果表明其信度較Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分更好，兩者呈正相關(guān)，故推薦其應(yīng)用在臨床和科研上。但該研究并未比較手術(shù)前后DIP內(nèi)鏡評(píng)分的改變，沒(méi)有評(píng)估手術(shù)的療效，且國(guó)內(nèi)該評(píng)分方法尚未普及。本研究通過(guò)比較CRS患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月DIP內(nèi)鏡評(píng)分，計(jì)算其在國(guó)內(nèi)患者中的評(píng)分者信度和重測(cè)信度，探討其與其他主客觀評(píng)分系統(tǒng)的關(guān)系，為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月-2015年2月我院收治行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的82例CRS患者為研究對(duì)象。其中，男44例，女38例，年齡25～65歲，平均（48.2±8.3）歲；病程3個(gè)月～31年，平均（6.5±2.1）年；單側(cè)和雙側(cè)CRS者分別有25例（30.5%）和57例（69.5%），61例（74.4%）患者合并鼻息肉，28例（34.1%）患者有既往鼻腔或鼻竇手術(shù)史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南中關(guān)于CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②所有患者均在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月完成DIP內(nèi)鏡評(píng)分及其他主、客觀評(píng)估，臨床資料完整可靠；③年齡18～65歲，小學(xué)及以上文化程度，能配合完成研究；④同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理提示腫瘤、囊腫或血管瘤等；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎和血液系統(tǒng)等慢性疾病；③住院期間發(fā)現(xiàn)患有高血壓、糖尿病和冠心病等；④因各種原因未完成全部主、客觀評(píng)估。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 主觀評(píng)估 所有患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月均進(jìn)行SNOT-20和VAS評(píng)分，由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員指導(dǎo)患者獨(dú)立完成。SNOT-20包括生理問(wèn)題、功能限制和情感結(jié)果3個(gè)維度，20個(gè)條目，患者根據(jù)各癥狀對(duì)其生活的困擾程度進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：“無(wú)困擾”記為0分，“輕度困擾”記為1分，“中度困擾”記為2分，“重度困擾”記為3分，總分越高，提示癥狀更嚴(yán)重。VAS評(píng)分采用10分制來(lái)評(píng)估癥狀的整體自覺(jué)困擾程度，0分表示無(wú)不適感，10分表示嚴(yán)重的難以忍受的不適感。

1.2.2 客觀評(píng)估 所有患者術(shù)前均進(jìn)行Lund-Mackay CT評(píng)分，術(shù)中清晰暴露總鼻道、中鼻道、中鼻甲及下鼻甲，手術(shù)過(guò)程保留錄像，并進(jìn)行編號(hào)妥善保存，由兩名我科的醫(yī)生作為評(píng)分者根據(jù)視頻在術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分，然后在2周后再次由這兩名醫(yī)生再次進(jìn)行DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分，據(jù)此計(jì)算這兩個(gè)評(píng)分的評(píng)分者信度和重測(cè)信度，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）越高，提示不同評(píng)分者及前后評(píng)分之間的一致性更高，穩(wěn)定性更好。在評(píng)分過(guò)程中評(píng)分者對(duì)錄像以外的其他信息均不知情。

Lund-Mackay CT評(píng)分主要針對(duì)患者的上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇和額竇等鼻竇的渾濁狀況及竇口鼻道復(fù)合體的阻塞情況，每側(cè)0～12分，總分0～24分，總分越高，病變范圍越廣。Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分主要對(duì)息肉、鼻漏、水腫、疤痕和結(jié)痂等5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)為0～2分，單側(cè)總分0～10分，總分0～20分，總分越高，病情越重［3］。DIP內(nèi)鏡評(píng)分是根據(jù)分泌物、炎癥、息肉或水腫等3個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)0～10分，分泌物：0分代表“無(wú)分泌物”，5分代表“黏稠分泌物”，10分代表“膿性分泌物”；炎癥：0分代表“無(wú)炎癥”，5分代表“中度炎癥”，10分代表“重度炎癥”；息肉或水腫：0分代表“無(wú)息肉或水腫”，5分代表“明顯水腫但無(wú)息肉”，10分代表“多個(gè)息肉充滿鼻腔”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。采用ICC及95%置信區(qū)間（95%CI）分析Lund-Kennedy及DIP內(nèi)鏡評(píng)分的評(píng)分者信度和重測(cè)信度，ICC值在0.00～1.00之間，其越高提示可信度更強(qiáng)，ICC＞0.80為較高，0.61～0.80提示可信度中等，0.41～0.60提示可信度一般，0.11～0.40提示可信度較低，＜0.10提示基本無(wú)一致性。采用Pearson相關(guān)分析各評(píng)分結(jié)果之間的關(guān)系，以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者手術(shù)前后主客觀評(píng)價(jià)結(jié)果比較

結(jié)果表明，術(shù)后SNOT-20、VAS評(píng)分、DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 所有患者術(shù)前各主客觀評(píng)價(jià)結(jié)果之間的相關(guān)性

結(jié)果表明，術(shù)前DIP內(nèi)鏡評(píng)分與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分、Lund-Mackay CT評(píng)分均成正相關(guān)（P＜0.05），與SNOT-20及VAS評(píng)分均無(wú)明顯的相關(guān)性（P＞0.05）。Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分與Lund-Mackay CT評(píng)分成正相關(guān)（P＜0.05），SNOT-20與VAS評(píng)分成正相關(guān)（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 所有患者術(shù)后各主客觀評(píng)價(jià)結(jié)果之間的相關(guān)性

結(jié)果表明，術(shù)后DIP內(nèi)鏡評(píng)分與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分成正相關(guān)（P＜0.05），與SNOT-20及VAS評(píng)分均無(wú)明顯的相關(guān)性（P＞0.05）。SNOT-20與VAS評(píng)分成正相關(guān)（P＜0.05）。詳見表3。

表1 所有患者手術(shù)前后主客觀評(píng)價(jià)結(jié)果比較（n=82，分±s）

表1 所有患者手術(shù)前后主客觀評(píng)價(jià)結(jié)果比較（n=82，分±s）

時(shí)間 SNOT-20評(píng)分Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分術(shù)前 24.87±13.84 7.62±3.33術(shù)后 10.17±7.81 5.21±1.97 t值 7.81 5.64 P值 0.000 0.000 VAS評(píng)分 DIP內(nèi)鏡評(píng)分28.92±12.88 32.10±12.95 13.27±8.23 17.02±8.87 9.27 8.70 0.000 0.000

表2 術(shù)前各主客觀評(píng)價(jià)結(jié)果之間的相關(guān)系數(shù)

表3 術(shù)后各評(píng)分結(jié)果之間的相關(guān)系數(shù)

2.4 DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分的信度比較

結(jié)果表明，DIP內(nèi)鏡評(píng)分的手術(shù)前后的ICC均高于Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分，評(píng)分者信度和重測(cè)信度更好。詳見表4。

表4 DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分的信度比較

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外的多數(shù)專家均公認(rèn)對(duì)CRS手術(shù)療效需要從主觀和客觀進(jìn)行評(píng)估，主觀評(píng)分系統(tǒng)上目前主要采用SNOT-20及VAS評(píng)分，它們的信度、效度及反應(yīng)度均較高，應(yīng)用廣泛；客觀評(píng)分系統(tǒng)方面以往主要采用Lund-Mackay CT評(píng)分及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分，但均有一定的局限性。前者未將上鼻道和篩板納入評(píng)分項(xiàng)目，未能完全評(píng)估病情，尤其是嗅覺(jué)方面，未能充分考慮嗅裂阻塞等其他因素對(duì)嗅覺(jué)的影響［4］，國(guó)內(nèi)有學(xué)者［5］加入了這兩項(xiàng)后制定了改良Lund-Mackay CT評(píng)分，結(jié)果表明其較原Lund-Mackay CT評(píng)分在預(yù)測(cè)CRS患者手術(shù)前后嗅覺(jué)更有意義。后者作為目前最常用的內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)，雖然已被廣泛應(yīng)用，但其評(píng)分項(xiàng)目里有結(jié)痂和疤痕，設(shè)計(jì)的目的也是進(jìn)行術(shù)后評(píng)估，對(duì)術(shù)前CRS的應(yīng)用效果較差，其信度也不甚理想［6］。2014年有研究［7］結(jié)果表明Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分中的結(jié)痂及疤痕項(xiàng)目評(píng)分與SNOT-20、VAS這些主觀評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)，而其他3個(gè)項(xiàng)目（息肉、鼻漏和水腫）的評(píng)分與主觀評(píng)分明顯正相關(guān)，且刪除結(jié)痂及疤痕后的Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分同樣有較好的信度。由于目前鼻內(nèi)鏡已經(jīng)成為CRS的一個(gè)重要的診治工具，故需要一個(gè)能同時(shí)適用于手術(shù)前后的內(nèi)鏡評(píng)估方法。

DIP內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)的命名來(lái)自discharge（分泌物）、inflammation（炎癥）、polyps/edema（息肉或水腫）這3個(gè)詞的首字母，故其主要是通過(guò)內(nèi)鏡下這3個(gè)方面的表現(xiàn)來(lái)評(píng)價(jià)CRS患者的病情，且與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分不同，DIP內(nèi)鏡評(píng)分采用11分制，結(jié)果更加細(xì)致可靠。其中分泌物、息肉或水腫這兩個(gè)項(xiàng)目一直被認(rèn)為是CRS病情的重要參考依據(jù)，炎癥控制的效果能直接影響息肉及粘連，可作為術(shù)后是否需要額外治療的一個(gè)參考依據(jù)，故黏膜炎癥是評(píng)估手術(shù)療效的關(guān)鍵部分之一。而目前炎癥的評(píng)估主要靠VAS評(píng)分等患者的主觀評(píng)估［8］，DIP內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)加入了這個(gè)炎癥項(xiàng)目，能進(jìn)一步提高其信度和準(zhǔn)確度。DURR等［1］證實(shí)其在術(shù)后CRS患者中的信度較好，但未對(duì)其進(jìn)行患者隨訪觀察，沒(méi)有比較手術(shù)前后內(nèi)鏡下黏膜的形態(tài)，也沒(méi)有與主觀評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行比較，故未評(píng)估其手術(shù)的療效。本研究將各個(gè)患者的鼻內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程進(jìn)行了錄像，然后由2名我科的醫(yī)生作為評(píng)分者根據(jù)錄像中術(shù)前和術(shù)后的黏膜情況進(jìn)行DIP內(nèi)鏡評(píng)分，且每個(gè)評(píng)分者對(duì)一個(gè)錄像進(jìn)行兩次評(píng)分，中間間隔2周來(lái)排除記憶的干擾，以此計(jì)算DIP內(nèi)鏡評(píng)分，結(jié)果表明手術(shù)前后DIP內(nèi)鏡評(píng)分的評(píng)分者信度及重測(cè)信度的ICC均高于Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分，提示DIP評(píng)分系統(tǒng)的一致性和穩(wěn)定性更好，值得推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后SNOT-20、VAS評(píng)分、DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），可見無(wú)論是主觀還是客觀上鼻內(nèi)鏡手術(shù)可明顯改善CRS患者的病情，緩解患者的癥狀。Pearson分析結(jié)果表明手術(shù)前后DIP內(nèi)鏡評(píng)分均與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分成正相關(guān)（P＜0.05），而兩者與SNOT-20、VAS評(píng)分等均無(wú)明顯的相關(guān)性（P＞0.05），提示客觀評(píng)分與主觀評(píng)分結(jié)果之間無(wú)明顯相關(guān)，這一結(jié)果與既往研究［9-10］結(jié)果一致，但也有研究［11］得出的結(jié)論相反，上官誠(chéng)芳等［12］研究結(jié)果表明術(shù)后Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分與VAS評(píng)分成正相關(guān)（r= 0.335，P=0.003），主客觀療效之間有較好的一致性。各研究結(jié)果不一致可能與評(píng)分方法、對(duì)象的選擇等方面不同有關(guān)，且CRS本身沒(méi)有特異性的臨床癥狀，這些癥狀對(duì)患者的困擾程度也多有較大差異，故結(jié)果可能差異較大。本研究為單中心研究，納入的例數(shù)較少，故可信的結(jié)果有待國(guó)內(nèi)大樣本的多中心研究所探討。值得注意的是，無(wú)論是CT還是鼻內(nèi)鏡，客觀檢查結(jié)果均難以完全反應(yīng)患者的主觀癥狀嚴(yán)重程度，故臨床上應(yīng)盡可能采用主客觀相結(jié)合的手段來(lái)全面評(píng)估患者的病情，不能完全依靠CT和內(nèi)鏡檢查結(jié)果，需要結(jié)合患者的主觀感受。

綜上所述，DIP內(nèi)鏡評(píng)分在CRS患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后均有較高的信度，與其他客觀評(píng)估結(jié)果呈正相關(guān)，而與主觀評(píng)分結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)，故需從主觀和客觀兩個(gè)方面來(lái)綜合評(píng)估CRS的病情及療效。

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（曾文軍 編輯）

Applicaiton of DIP endoscopic scoring system in evaluating condition of patients with chronic rhinosinusitis undergoing nasal endoscopic surgery

Wei Luo, Ke Wen, Mei Deng, Chao-ping Huang
（Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu, Sichuan 610500, China）

Abstract:Objective To investigate the value of DIP endoscopic scoring system in patients with chronic rhinosinusitis（CRS）undergoing nasal endoscopic surgery. Methods 82 patients with chronic rhinosinusitis undergoing nasal endoscopic surgery from September 2013 to February 2015 were enrolled in the study. The scores of sino-nasal outcome test-20（SNOT-20），visual analogue scale（VAS）and Lund-Mackay CT were evaluated before nasal endoscopic surgery.And endoscopic videos were recorded during surgery. The scores of SNOT-20 and VAS were evaluated in 3 months after surgery, and endoscopic videos were recorded again. DIP and Lund-Kennedy endoscopic scoring were used according to the videos by two doctors as raters. Intraclass correlation coefficient（ICC）was performed to compare the reliability, and the correlation among the ratings was analyzed. Results The scores of SNOT-20, VAS, DIP and Lund-Kennedy endoscopic scoring after surgery were significantly lower than that before surgery（P＜0.05）. Preoperative score of DIP endoscopic scoring was positively correlated with scores of Lund-Mackay CT and Lund-Kennedy endoscopic scoring（P＜0.05）, and there were no significant correlation preoperative score of between DIP endoscopic scoring and SNOT-20, VAS score（P＞0.05）. Postoperative score of DIP endoscopic scoring was posi-tively correlated with Lund-Kennedy endoscopic scoring（P＜0.05）, and there were no significant correlation between postoperative score of DIP endoscopic scoring and SNOT-20, VAS score（P＞0.05）. ICC of inter-rater and rest-test reliability of DIP endoscopic scoring were all higher than that of Lund-Kennedy endoscopic scoring. Conclusions DIP endoscopic scoring system shower higher reliability before and after nasal endoscopic surgery, and its score is positively correlated with other objective assessment systems while there are no significant correlative between its score and results of subjective assessment systems. So it required comprehensive evaluation for the condition and curative effect of CRS patients from subjective and objective aspect.

Keywords:DIP endoscopic scoring system; rhinosinusitis; condition; application

中圖分類號(hào)：R765.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.014

文章編號(hào)：1007-1989（2016）05-0065-05

收稿日期：2015-10-23