舒敬奎，劉凌，張劍青，方利洲，杜昆鈺，李婭（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院.呼吸內(nèi)科；.檢驗(yàn)科，云南昆明65003）

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內(nèi)科胸腔鏡下結(jié)核性胸腔積液胸膜粘連程度分級(jí)及影響因素分析*

舒敬奎1，劉凌1，張劍青1，方利洲1，杜昆鈺1，李婭2
（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科；2.檢驗(yàn)科，云南昆明650032）

摘要：目的 通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡對(duì)結(jié)核性胸腔積液胸膜粘連嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，探討影響胸膜粘連程度的相關(guān)因素。方法 選取99例局麻下內(nèi)科胸腔鏡確診的結(jié)核性胸腔積液患者，在內(nèi)科胸腔鏡下將患者胸膜粘連嚴(yán)重程度分為6級(jí)。以胸膜粘連程度作為因變量，以患者相關(guān)因素及一般情況作為自變量，包括患者胸水pH值、總蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）、葡萄糖（Glu）、單核細(xì)胞百分比，及患者年齡、患病時(shí)間與外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)，采用有序多分類Logistic回歸分析法研究胸膜粘連程度的影響因素。結(jié)果 99例患者中胸膜粘連程度分級(jí)分別為0級(jí)12例（12.12%），1級(jí)33例（33.34%），2級(jí)21例（21.21%），3級(jí)21例（21.21%），4級(jí)12例（12.12%），5級(jí)0例（0.00%）。患者胸膜粘連程度與胸水pH值和患者患病時(shí)間兩個(gè)因素有相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)內(nèi)科胸腔鏡下結(jié)核性胸腔積液胸膜粘連程度可以進(jìn)行分級(jí)判斷，胸水中pH值對(duì)胸膜粘連程度是保護(hù)因素，而患者患病時(shí)間是胸膜粘連程度增加的危險(xiǎn)因素，故胸水pH值和患者患病時(shí)間有助于胸膜粘連程度的預(yù)測(cè)。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；胸腔積液；胸膜粘連；結(jié)核

結(jié)核性胸膜炎是肺外結(jié)核病最常見(jiàn)的類型，在許多國(guó)家是胸腔積液形成的主要原因［1］。而結(jié)核性胸腔積液即使經(jīng)過(guò)胸腔穿刺抽水，給予正規(guī)抗結(jié)核及抗胸膜粘連治療，但仍有部分患者合并胸膜增厚粘連，導(dǎo)致包裹性胸腔積液，這給臨床藥物及手術(shù)治療帶來(lái)很大的不利影響，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胸廓塌陷及限制性通氣功能障礙［2］。目前對(duì)造成結(jié)核性胸腔積液胸膜粘連包裹的發(fā)病機(jī)制研究較多，但多有爭(zhēng)議，從而在一定程度上限制了對(duì)病情的判斷和治療決策。2012年7月-2015年2月本研究對(duì)經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡確診的結(jié)核性胸腔積液患者胸膜粘連嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，并探討影響胸膜粘連的可能相關(guān)因素，以便為臨床上對(duì)結(jié)核性胸腔積液胸膜粘連包裹的防治和病情評(píng)估提供相應(yīng)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月-2015年2月入住昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科的患者，經(jīng)Olympus生產(chǎn)的LTF-240型電子胸腔鏡胸膜活檢術(shù)確診104例，剔除2例合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，3例經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療患者，最終篩選99例進(jìn)入本研究，所有病例均為結(jié)核性胸膜炎初治患者。其中，男69例，女30例，年齡18～76歲，平均（42.21±16.27）歲?；颊呋疾r(shí)間4～120 d，平均（25.91±22.76）d。所有患者入院后均先行胸部X線、胸水B超、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及免疫系統(tǒng)全套及血生化等檢查，發(fā)現(xiàn)入選病例中單側(cè)胸腔積液83例，雙側(cè)胸腔積液16例，再應(yīng)用中心靜脈置管裝置行胸腔閉式引流術(shù)，首次引流所得胸水送胸水常規(guī)及生化檢查，主要包括胸水pH、總蛋白、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）、葡萄糖（glucose，Glu）、單核細(xì)胞百分比及純蛋白衍生物（pure protein derivatives，PPD）試驗(yàn)等。

1.2 胸腔鏡操作過(guò)程

經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)時(shí)患者取健側(cè)臥位，根據(jù)B超、胸部X線定位點(diǎn)，盡可能選擇位于腋中線或腋后線之間第6～8肋間作胸腔鏡觀察孔，必要時(shí)術(shù)前行人工氣胸術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，0.2%羅哌卡因注射液10 ml局部麻醉并靜脈給予舒芬太尼（按體重0.0015～0.0020 mg/kg）輔助鎮(zhèn)痛，術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，沿肋間走向切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約0.9～1.0 cm，用止血鉗鈍性分離皮下組織、肌肉、壁層胸膜至胸腔，置入Trocar，拔出針芯后緩慢使空氣進(jìn)出胸腔，然后插入內(nèi)科電子胸腔鏡，手控負(fù)壓吸出胸腔積液，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序全面檢查胸膜腔。根據(jù)需要，應(yīng)用胸腔鏡先端部或內(nèi)鏡抓鉗等操作器械，分離胸膜粘連帶，打通分隔，并抽凈胸水，在分離粘連胸膜時(shí)如出現(xiàn)胸膜下組織損傷出血，立即局部噴灑血凝酶或電凝止血處理，用活檢鉗鉗取胸膜病變組織送病理學(xué)檢查，并用溫生理鹽水反復(fù)沖洗胸膜腔。術(shù)畢拔出Trocar，放置1根20～24 F胸腔閉式引流管，縫合皮膚，術(shù)后24～72 h內(nèi)拔出引流管。

1.3 結(jié)核性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)與胸膜粘連嚴(yán)重程度分級(jí)

結(jié)核性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸水或胸膜組織抗酸桿菌涂片或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或胸膜組織病理見(jiàn)上皮樣肉芽腫和（或）干酪樣壞死，具備其中任一項(xiàng)即可確診［3］。胸膜粘連嚴(yán)重程度分級(jí)參照ONCEL等［4］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)共分為6級(jí)，具體判斷方法如下：0級(jí)，無(wú)胸膜粘連；1級(jí)，經(jīng)牽拉即可分離的疏松薄的胸膜粘連帶；2級(jí)，需鈍性分離的胸膜粘連；3級(jí)，需銳性分離的胸膜粘連；4級(jí)，胸膜粘連分離時(shí)出現(xiàn)胸膜損傷；5級(jí)，胸膜粘連分離時(shí)出現(xiàn)胸膜下組織損傷。如在胸腔不同區(qū)域出現(xiàn)胸膜粘連不同的程度分級(jí)，按照最嚴(yán)重的分級(jí)進(jìn)行記錄。

1.4 確定變量

將內(nèi)科胸腔鏡下胸膜粘連程度作為因變量（y），共分為6級(jí)（scale）?；颊咭话闱闆r及胸膜粘連的可能相關(guān)因素作為自變量（x），其中，x1=性別［男性（1），女性（2）］；x2=年齡（age）；x3=患病時(shí)間（time）；x4=外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood count，WBC）；x5=外周血CRP；x6=PPD試驗(yàn)；x7=胸水pH值；x8=胸水總蛋白；x9=胸水LDH；x10=胸水Glu；x11=胸水單核細(xì)胞比率；x12=胸水ADA。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或率表示。內(nèi)科胸腔鏡下結(jié)核性胸腔積液胸膜粘連程度的相關(guān)因素分析采用有序多分類Logistic回歸分析。用F的顯著性概率作為變量選入或剔除的標(biāo)準(zhǔn)，選入標(biāo)準(zhǔn)為≤0.05，剔除的標(biāo)準(zhǔn)為≥0.10，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)科胸腔鏡下胸膜粘連程度分級(jí)

依據(jù)內(nèi)科胸腔鏡下胸膜粘連程度分級(jí)，99例患者中胸膜粘連程度分級(jí)分別為0級(jí)12例（12.12%），1級(jí)33例（33.34%），2級(jí)21例（21.21%），3級(jí)21例（21.21%），4級(jí)12例（12.12%），5級(jí)0例（0.00%）。各級(jí)胸膜粘連在鏡下改變不同，詳見(jiàn)附圖。

2.2 影響胸膜粘連程度相關(guān)因素的有序多分類Logistic回歸分析

先對(duì)性別資料作Logistic回歸單因素分析，根據(jù)胸膜粘連程度與性別關(guān)系的檢驗(yàn)結(jié)果，兩者之間關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.826），故在作Logistic回歸時(shí)可不考慮該因素。以患者胸膜粘連程度分級(jí)為因變量，分別賦值0、1、2、3、4和5，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量。對(duì)患者一般情況及相關(guān)因素進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析顯示，胸膜粘連程度與患者的年齡、外周血WBC、血CRP、PPD及胸水總蛋白、LDH、Glu、單核細(xì)胞比率、ADA均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），而與胸水pH值及患者患病時(shí)間有相關(guān)性（P＜0.05）。當(dāng)控制患病時(shí)間時(shí)，胸水中pH值每增加1，胸膜粘連程度增長(zhǎng)一個(gè)等級(jí)的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，）為e-64.873倍，95%可信區(qū)間為（e-98.533，e-31.214）。當(dāng)控制胸水中pH值時(shí)，患病時(shí)間每增加1天，胸膜粘連程度增長(zhǎng)一個(gè)等級(jí)的為e0.082=1.09倍，95%可信區(qū)間為（0.89，1.56）。因此，胸水中pH值對(duì)胸膜粘連程度是保護(hù)因素，而患者的患病時(shí)間是胸膜粘連程度增加的危險(xiǎn)因素。有序多分類Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)附表。

附圖 各級(jí)胸膜粘連

附表 胸膜粘連程度分級(jí)有序多分類Logistic回歸參數(shù)估計(jì)

3 討論

結(jié)核性胸腔積液胸膜增厚粘連是由于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)前膠原基因表達(dá)，使積液中纖維蛋白不斷沉積于胸膜，并充當(dāng)炎性趨化物影響胸膜通透性，加速成纖維細(xì)胞黏附與增殖，產(chǎn)生膠原蛋白、黏多糖，大量沉積的纖維蛋白不斷收縮折疊，使胸膜增厚粘連［5］。對(duì)結(jié)核性胸腔積液胸膜增厚粘連的相關(guān)因素研究頗多，但結(jié)論不盡相同。KWON等［6］認(rèn)為胸水pH值及葡萄糖的降低與胸膜增厚粘連度增加相關(guān)。而張艷等［7］認(rèn)為胸水pH水平隨著胸膜粘連程度增加而降低，CRP及腫瘤壞死因子-α水平隨著胸膜粘連程度增加而升高。同時(shí)，對(duì)胸膜增厚粘連判斷也各不相同，早期通過(guò)胸部CT掃描來(lái)判斷胸膜粘連，其敏感性達(dá)71.00%，特異性為72.00%［8］，近來(lái)有學(xué)者以超聲檢查來(lái)判斷胸膜粘連，其敏感性可達(dá)80.60%，特異性為96.10%［9］。但上述對(duì)胸膜增厚粘連判斷方法，其敏感性較低，且不夠直接，容易受檢查儀器和人為主觀判斷干擾。局麻下內(nèi)科胸腔鏡診斷和治療結(jié)核性胸膜炎效果好、安全、簡(jiǎn)便、損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，可獲得病理診斷［10-12］，同時(shí)在內(nèi)鏡直視下可窺探整個(gè)胸膜腔，直觀準(zhǔn)確地判斷胸膜粘連程度，減少了儀器和主觀因素干擾，使結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠。至于對(duì)胸膜粘連程度的分級(jí)判斷，臨床上并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外參照ONCEL等［4］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將胸膜粘連程度共分為6級(jí)，而國(guó)內(nèi)張艷等［7］同樣參照動(dòng)物試驗(yàn)將胸膜粘連程度分為輕、重度胸膜粘連。筆者認(rèn)為前者分級(jí)更加細(xì)化準(zhǔn)確，同時(shí)能夠反應(yīng)胸膜粘連帶與胸膜及胸膜下組織黏附程度，值得在臨床上推廣。

張艷等［7］研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎患者胸水ADA、LDH和蛋白水平隨胸膜粘連程度而增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究通過(guò)有序多分類Logistic回歸分析同樣顯示上述胸水指標(biāo)與胸膜粘連程度不具有相關(guān)性。倪孔守等［13］認(rèn)為胸膜粘連程度與年齡無(wú)關(guān)，但其認(rèn)為胸膜增厚粘連可能與患者患病時(shí)間及結(jié)核性胸膜炎病程的不同階段有關(guān)，與本研究一致。本研究結(jié)果顯示，結(jié)核性胸腔積液患者胸水pH和患病時(shí)間是胸膜粘連程度的兩個(gè)影響因素，即胸水pH值隨著胸膜粘連程度增加而降低，且患者患病時(shí)間隨著胸膜粘連程度的增加而延長(zhǎng)。正常胸水pH接近7.6，而結(jié)核性胸腔積液pH可降低。BIEN等［14］研究顯示結(jié)核性胸腔積液pH為7.22～7.35，有胸膜粘連包裹的結(jié)核性胸腔積液pH更低，本研究與這一結(jié)論一致，隨著胸水pH降低而胸膜粘連程度增加，但這一機(jī)制目前并不清楚，需進(jìn)一步研究。本研究中，未見(jiàn)達(dá)到5級(jí)的胸膜粘連，可能是因在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)中考慮到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)患者可能造成的損傷，沒(méi)有盲目地進(jìn)行胸膜粘連帶分離而造成胸膜下組織損傷。

結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎階段與滲出性胸膜炎階段，后一階段中出現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液，而積液中纖維蛋白沉著在胸膜上，即可導(dǎo)致胸膜增厚，如果纖維蛋白不斷沉著，相對(duì)的兩層胸膜就發(fā)生粘連，或者胸膜腔內(nèi)有肉芽組織增生，也可導(dǎo)致胸膜增厚以至粘連［5］。本研究顯示，在未經(jīng)抗結(jié)核及糖皮質(zhì)激素治療患者中，隨病程延長(zhǎng)胸膜粘連程度加重，其相關(guān)研究較少，機(jī)制目前尚不清楚。結(jié)核性胸膜炎時(shí)胸膜內(nèi)皮細(xì)胞高表達(dá)細(xì)胞間黏附分子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）及血管細(xì)胞黏附分子-1（vascular cell adhesion molecule 1，VCAM-1），ICAM-1及VCAM-1均可促進(jìn)胸膜粘連及激活CD4+T細(xì)胞［15］。而轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β1（transforming growth factor β1，TGF-β1）是減弱免疫應(yīng)答的細(xì)胞因子，其可以促進(jìn)CD4+T細(xì)胞凋亡，使胸膜增厚粘連病變趨向于慢性遷延過(guò)程，并且同時(shí)下調(diào)ICAM-1在機(jī)體內(nèi)的表達(dá)［16］。有研究顯示，隨著結(jié)核性胸膜炎病程的遷延，胸膜炎早期TGF-β1水平逐漸升高，但15 d后水平開(kāi)始明顯下降，并且低于最初的水平［17］。因此，結(jié)核性胸腔積液患者隨病程延長(zhǎng)胸膜粘連程度加重的機(jī)制可能是由于TGF-β1水平的下降，使機(jī)體內(nèi)ICAM-1水平表達(dá)上調(diào)，同時(shí)激活CD4+T細(xì)胞，最終使胸膜增厚粘連。而這一點(diǎn)可能是結(jié)核性胸腔積液患者隨病程延長(zhǎng)胸膜粘連程度加重的有關(guān)機(jī)制，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，筆者認(rèn)為胸腔鏡下對(duì)結(jié)核性胸腔積液胸膜粘連程度進(jìn)行分級(jí)判斷直觀準(zhǔn)確，胸水中pH值對(duì)胸膜粘連程度是保護(hù)因素，而患者患病時(shí)間是胸膜粘連程度增加的危險(xiǎn)因素，故胸水pH值和患者患病時(shí)間有助于胸膜粘連程度的預(yù)測(cè)。

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（吳靜 編輯）

Grading of pleural adhesion of tuberculous pleural effusion in medical thoracoscopy and analysis of related factors*

Jing-kui Shu1, Ling Liu1, Jian-qing Zhang1, Li-zhou Fang1, Kun-yu Du1, Ya Li2
（1.Department of Respiratory Medicine; 2.Clinical Laboratory, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming, Yunnan 650032, China）

Abstract:Objective Grading pleural adhesion of tuberculous pleural effusion by medical thoracoscopy, then explore the possible influential factors. Methods 99 patients with tuberculous pleural effusion were diagnosed by local anesthesia-assisted thoracoscopy, and the pleural adhesion was divided into 6 levels. With degree of plueral adhesion as dependent variable and general conditions including pH, total protein, lactate dehydrogenase, adenosine deaminase, glucose, percentage of mononuclear cells, age, duration, peripheral blood white blood cell count, C- reactive protein, pure protein derivatives test as independent variables, then screened the influencing factors with logistic regression analysis of ordered multi classification. Results The degree of pleural adhesion in 99 patients was grade 0（n = 12）, grade 1（n = 33）, grade 2（n = 21）, grade 3（n = 21）, grade 4（n = 12）, grade 5（n = 0）, respectively. Pleural adhesion was significantly related to pH of pleural effusion and duration of disease（P＜0.05）. Conclusions The pleural adhesion of tuberculous pleural effusion could be classified by medical thoracoscopy. The value of pH in pleural effusion was the protective factor, and the duration of disease was the risk factor for the increase in the degree of pleural adhesion. Therefore, pH and duration are helpful to the prediction of the degree of pleural adhesion.

Keywords:thoracoscopy; pleural effusion; pleural adhesion; tuberculousis

中圖分類號(hào)：R561.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.001

文章編號(hào)：1007-1989（2016）05-0001-05

收稿日期：2015-12-31

*基金項(xiàng)目：云南省衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：2014NS166）

［通信作者］劉凌，E-mail：liuling7744@126.com；Tel：13769111230