張廷梅

(貴陽市公共衛(wèi)生救治中心， 貴州 貴陽　550002)

以縱膈淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的結(jié)核病誤診原因分析*

張廷梅

(貴陽市公共衛(wèi)生救治中心， 貴州 貴陽550002)

[摘要]目的： 分析縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的誤診原因。方法: 收集19例縱膈淋巴誤診病例結(jié)核的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及支氣管鏡檢查資料，分析其誤診的原因。結(jié)果: 19例患者肺CT掃描均顯示為縱膈及肺門單個(gè)或多個(gè)腫大淋巴結(jié)，多數(shù)融合成團(tuán)塊狀并與周圍組織粘連；15例增強(qiáng)掃描顯示淋巴結(jié)呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化；伴頸淋巴結(jié)腫大2例，HIV感染1例；臨床誤診為惡性腫瘤9例，結(jié)節(jié)病4例，淋巴瘤6例；通過CT引導(dǎo)下病灶穿刺，外科手術(shù)等方法可獲確診。結(jié)論: CT增強(qiáng)掃描及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮病灶穿刺活檢均能有效提高縱隔淋巴結(jié)結(jié)核診斷的陽性率。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核，淋巴結(jié)； 縱膈； 誤診； 診斷； 體層攝影術(shù)，X線

結(jié)核病在我國(guó)的發(fā)病人數(shù)居全球第2位。對(duì)結(jié)核病的診斷大都不難，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核大部分為原發(fā)性結(jié)核菌感染后造成的肺門區(qū)密度增高、呈團(tuán)塊樣或分葉樣腫塊影[1]。單純縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷較為困難，易誤診為結(jié)節(jié)病、淋巴瘤或肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。本文對(duì)2008年1月～2014年12月收治的19例以縱膈淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的結(jié)核病誤診情況作回顧性分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2008年1月～2014年12月收治的19例縱膈淋巴結(jié)結(jié)核患者，男6例，女13例，年齡6～67歲，平均32歲。14歲以下2例(10.5%)，15～60歲16例(84.2%)，60歲以上1例(5.2%)。臨床癥狀：發(fā)熱15例，咳嗽胸悶8例，合并頸部淋巴結(jié)腫大2例，體檢發(fā)現(xiàn)1例，既往有子宮癌病史及HIV感染各 1例。 9例誤診為縱膈型肺癌并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6例誤診為惡性淋巴瘤，4例首診為結(jié)節(jié)病，誤診時(shí)間1～3個(gè)月。

1.2手術(shù)及檢查

17例患者作支氣管鏡檢查，10例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱膈內(nèi)病灶穿刺，外科開胸手術(shù)及外科胸腔鏡手術(shù)各2例，伴頸部淋巴結(jié)腫大的2例患者均作局部穿刺檢查。

1.3觀察指標(biāo)

收集19例CT檢查或增強(qiáng)掃描可見患者的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及支氣管鏡檢查資料(包括PPD皮試，痰抗酸菌涂片及培養(yǎng)，血腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)檢查、自身免疫抗體、HIV檢查、肺CT平掃及增強(qiáng)掃描)，分析其誤診的原因。

2結(jié)果

2.1肺CT及增強(qiáng)掃描

19例患者縱膈內(nèi)均可見2.5～5.5 cm的單個(gè)或多個(gè)腫大淋巴結(jié)，多數(shù)融合成團(tuán)塊樣并與周圍組織粘連，同時(shí)累及單側(cè)或雙側(cè)肺門5例。增強(qiáng)掃描15例見腫大淋巴結(jié)呈典型的邊緣環(huán)形強(qiáng)化(圖1)， 4例為不均勻強(qiáng)化。其中3例患者同時(shí)PET/CT檢查提示縱膈、肺門腫大淋巴結(jié)放射性聚集診斷惡性病變。7例患者肺部可見少量斑片樣滲出病變。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

19例誤診病例中PPD皮試陽性12例(63.1%)，陰性7例(36.8%)；19例患者血腫瘤標(biāo)記物及自身免疫抗體檢查均(-)；1例HIV(+)。白細(xì)胞增高9例，骨髓穿刺4例均為感染性改變；19例患者痰及支氣管刷檢瘤細(xì)胞及抗酸菌檢查均(-)。

2.3CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱膈內(nèi)腫大淋巴結(jié)穿刺

19例誤診病例中行穿刺活檢10例， 8例病理為結(jié)核性肉芽腫，2例為干酪壞死物，其中4例穿刺物抗酸菌涂片陽性；4例外科手術(shù)或胸腔鏡探查病理均診斷結(jié)核，2例頸淋巴結(jié)穿刺診斷為結(jié)核。1例行支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右上支氣管腔內(nèi)肉芽病變，病理提示結(jié)核。

注：縱膈內(nèi)多個(gè)腫大淋巴結(jié)呈典型邊緣環(huán)形強(qiáng)化圖1　以縱膈淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的結(jié)核病影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1　Imaging manifestations of tuberculosis with mediastinal lymph node enlargement as the main manifestation

2.4確診方法

本組CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱膈內(nèi)腫大淋巴結(jié)穿刺活檢10例， 8例病理診斷為結(jié)核性肉芽腫，2例為干酪壞死物，其中4例縱隔穿刺物抗酸菌涂片陽性。頸淋巴結(jié)穿刺2例均診斷為結(jié)核；4例外科手術(shù)或外科胸腔鏡探查者術(shù)后病理均診斷結(jié)核。 17例支氣管鏡檢查患者中1例發(fā)現(xiàn)右上支氣管腔內(nèi)肉芽病變，病理證實(shí)為結(jié)核。

2.5治療與預(yù)后

本組獲確診15例，4例為臨床診斷，均用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療。療程18～24個(gè)月。已完成治療17例，經(jīng)治療后臨床癥狀消失，縱膈腫大淋巴結(jié)明顯縮小或消失，3例肺內(nèi)遺留少量纖維病灶，隨訪1～2年無復(fù)發(fā)。已治療13個(gè)月1例，縱膈腫大淋巴結(jié)明顯縮小。1例合并HIV感染者抗結(jié)核及抗病毒治療無效死亡。

3討論

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核是結(jié)核菌感染淋巴系統(tǒng)后的一種類型，在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)并非少見，大部分患者合并肺內(nèi)結(jié)核病灶，痰中可檢出結(jié)核分枝桿菌，診斷并無困難。本組成年患者為主首診全部誤診，提示成人原發(fā)性結(jié)核菌感染后造成的縱膈內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核極易誤診。肺CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)縱膈內(nèi)病變具有重要意義，有助于明確腫物與周圍組織器官的關(guān)系，并可推斷腫物的性質(zhì)，有助于鑒別囊性，實(shí)性病變[2]。淋巴結(jié)核作為縱膈淋巴結(jié)腫大較為常見的疾病之一，需與淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤和巨大淋巴結(jié)增生癥等疾病鑒別[3]，對(duì)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大患者除作CT平掃外還應(yīng)作增強(qiáng)掃描，當(dāng)淋巴結(jié)環(huán)型強(qiáng)化、分隔樣強(qiáng)化時(shí)應(yīng)考慮淋巴結(jié)結(jié)核的可能[4]，本組增強(qiáng)掃描顯示縱膈內(nèi)腫大淋巴結(jié)呈典型的邊緣環(huán)形強(qiáng)化者占78.9%，具有較高特異性。誤診原因可能為：(1)成人發(fā)現(xiàn)縱膈肺門淋巴結(jié)腫大會(huì)慣性思維考慮為結(jié)節(jié)病或惡性腫瘤，認(rèn)為原發(fā)結(jié)核感染的可能性小；(2)感染結(jié)核后出現(xiàn)的免疫抑制會(huì)影響PPD皮試結(jié)果而導(dǎo)致誤判。(3)2例患兒中1例結(jié)核性胸膜炎治療過程中發(fā)生縱膈淋巴結(jié)腫大易導(dǎo)致誤診；考慮是結(jié)核性胸膜炎的胸膜下病變直接侵犯肺門、縱膈淋巴結(jié)的逆行感染[5]。另1例因持續(xù)高熱并白細(xì)胞異常增高誤為惡性淋巴瘤，經(jīng)抗結(jié)核治療后完全恢復(fù)正常。

單純縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核病診斷較為困難，由于縱隔內(nèi)病灶與支氣管不相通，痰抗酸菌檢查陽性率不高，PPD皮試僅可作為輔助診斷；伴外周淋巴結(jié)腫大者局部穿刺可增加診斷依據(jù)。支氣管鏡檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)病變有一定作用，此外經(jīng)支氣管鏡針吸活檢、尤其在超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢對(duì)不明原因縱膈淋巴結(jié)腫大具有診斷價(jià)值[6-8]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱膈內(nèi)腫大淋巴結(jié)穿刺活檢是一種創(chuàng)傷小、陽性率高的檢查方法，采用多種途徑或多種角度選擇不同部位進(jìn)行穿刺，都能實(shí)現(xiàn)前、中后縱膈腫塊的成功穿刺[9]。本組10例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱膈內(nèi)腫大淋巴結(jié)穿刺活檢均準(zhǔn)確取得有診斷價(jià)值標(biāo)本。

總之，以縱膈淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的結(jié)核病易誤診，CT增強(qiáng)掃描及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢可以提高診斷陽性率，結(jié)合臨床癥狀及其他多種檢查方法能夠避免延誤診斷。診斷性抗結(jié)核治療對(duì)于暫時(shí)不能明確診斷的患者益大于弊。

4參考文獻(xiàn)

[1] 彭衛(wèi)生.新編結(jié)核病學(xué)[M].2版.北京:醫(yī)藥科技出版社, 2003：201-202.

[2] 徐勇勝，范永琛，馬達(dá)智.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別診斷[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志, 2007(12):953-955.

[3] 李雯，李輝，白洪忠，等.高分辨率CT在縱隔淋巴結(jié)核影像診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 河北醫(yī)藥, 2010(12):1608-1609.

[4] 楊剛，李孝鵬.淋巴結(jié)病變的影像學(xué)進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué), 2010(6)：694-697.

[5] 張廷梅，李加佳，袁國(guó)琴.結(jié)核性胸膜炎治療中出現(xiàn)異常肺部病變誤診分析[J].臨床薈萃, 2010(14):1248-1250.

[6] 張紅，王廣發(fā)，章巍，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志， 2014(10):774-777.

[7] 石寒冰，姜云飛，王菲，等.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)在縱膈病變中診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2014(10)：1447-1448.

李軍.纖維支氣管鏡灌注治療難治性肺結(jié)核39例的臨床療效.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2016(1)：79-80.

[9] 余雷，馮國(guó)生，劉裕恒，等 .CT引導(dǎo)下縱膈腫瘤穿刺活檢術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2009(18)：2810-2813.

(2016-03-15收稿，2016-05-28修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 劉華

Analysis of the Causes of Misdiagnosis of Tuberculosis with Mediastinal Lymph Node Enlargement

ZHANG Tingmei

(GuiyangMunicipalPublicHealthCenter&GuiyangPulmonaryHospital,Guiyang550002,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the causes of misdiagnosis of tuberculosis of mediastinal lymph node. Methods: Imaging, laboratory, and bronchoscopy data of 19 cases of misdiagnosis of tuberculosis with mediastinal lymph node enlargement were collected and the causes of misdiagnosis were analyzed. Results: The lung CT scans of 19 cases showed that all patients suffered from single or multiple enlarged lymph nodes of the diaphragm and the hilus of lung, with most of lymph nodes fusing into mass and adhering to the surrounding tissue. The enhancement scanning of 15 cases showed the lymph nodes took on marginal ring enhancement. There were 2 cases of cervical lymph node enlargement and 1 case of HIV infection. There were 9 cases of clinically misdiagnosed malignancy, 4 cases of sarcoidosis and 6 cases of lymphadenoma, all of which were confirmed by CT contrast enhanced scan and CT guided percutaneous puncture biopsy, surgery and other methods. Conclusion: CT contrast enhanced scan and CT guided percutaneous puncture biopsy can effectively improve the positive rate of diagnosis of tuberculosis of mediastinal lymph node.

[Key words]tuberculosis，lymph node; mediastinum; misdiagnosis; diagnosis; tomography,X-ray

[中圖分類號(hào)]R734.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1000-2707(2016)06-0732-03

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.06.026

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-06-16網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160616.1713.042.html