徐春曉， 劉興德

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 內(nèi)科教研室， 貴州 貴陽　550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 心血管內(nèi)科， 貴州 貴陽　550004)

18導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)中老年冠心病患者的診斷價(jià)值探討*

徐春曉1*， 劉興德2**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 內(nèi)科教研室， 貴州 貴陽550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 心血管內(nèi)科， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 比較12及18導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)對(duì)中老年冠心病(CHD)的診斷價(jià)值。方法: 204例心內(nèi)科就診患者行12導(dǎo)聯(lián)及18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，觀察ST段、Q波及T波對(duì)是否對(duì)CHD作出初步診斷，204例患者心電圖檢查后行冠脈造影檢查，觀察各主要冠脈血管狹窄程度，狹窄≥50%為陽性，<50%為陰性，將2種導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果與冠脈血流結(jié)果進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)2種心電圖在診斷中老年CHD中的價(jià)值。結(jié)果: 18導(dǎo)聯(lián)ECG比12導(dǎo)聯(lián)ECG有更高的診斷CHD的敏感度和特異度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；18導(dǎo)聯(lián)ECG比12導(dǎo)聯(lián)ECG在診斷左冠狀動(dòng)脈回旋支單支病變、合并三支(左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈)病變有更高的敏感度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 在診斷右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支病變2種導(dǎo)聯(lián)ECG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論: 18導(dǎo)聯(lián)ECG較12導(dǎo)聯(lián)ECG具有更高的診斷CHD的價(jià)值，尤其是對(duì)于LCX病變以及三支病變的中老年CHD患者。

[關(guān)鍵詞]心電描記術(shù)； 冠狀血管造影術(shù); 冠狀動(dòng)脈狹窄; 冠心病; 中年人； 老年人

中老年冠心病(coronary heart disease,CHD)患者的認(rèn)知功能減退及疼痛感知遲鈍，首發(fā)癥狀往往不典型，容易造成診治延誤，且一旦發(fā)生CHD急性事件，病情常較重，容易失代償，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，故對(duì)中老年CHD患者早期診斷十分重要[1]。心電圖(electrocardiogram,ECG)、冠脈320CT以及冠脈造影檢查(coronary angiography，CAG)是目前臨床上診斷CHD的主要方法，ECG具有簡單、直觀、無創(chuàng)、價(jià)廉的特點(diǎn)；冠狀動(dòng)脈320CT一次心臟檢查即可獲得包括冠脈鈣化積分、冠脈320CT造影等常規(guī)形態(tài)學(xué)及功能學(xué)信息，多作為可疑CHD患者CAG前的篩選或支架置入術(shù)后病人的復(fù)查[2]。CAG可清楚了解血管有無狹窄病灶存在，對(duì)病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等做出明確診斷。雖然冠狀動(dòng)脈320CT及CAG可對(duì)CHD作出明確診斷，但因其高昂的費(fèi)用、創(chuàng)傷性及潛在危險(xiǎn)性一直制約其普及，尤其是在醫(yī)療條件有限的基層醫(yī)院。因此，ECG仍是臨床診斷CHD所必需的。目前臨床上心電圖檢查多為12導(dǎo)聯(lián)ECG，而常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG能對(duì)心臟左前壁、側(cè)壁、前間壁、下壁可進(jìn)行較準(zhǔn)確的定位，但因正后壁和右室的電活動(dòng)表達(dá)能力差，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG來診斷CHD并不是最適宜的，而18導(dǎo)聯(lián)ECG可在一定程度上彌補(bǔ)這一缺失。本研究對(duì)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診的中老年CHD患者進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)與12導(dǎo)聯(lián)ECG分析，探討18導(dǎo)聯(lián)ECG在中老年CHD患者中的診斷價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年10月～2015年9月在心血管內(nèi)科住院45～80歲經(jīng)冠脈造影的204例患者行18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)和右室V3R、V4R、V5R和正后壁V7、V8、V9)檢查，并與12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果比較。204例患者根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為冠心病組和非冠心病組，冠心病組121例，平均(63.2±9.1)歲，男84例，女37例；單支病變30例，雙支病變34例，三支病變58例(multiple coronaryartery group，MCA組)；在單支病變組中，右冠狀動(dòng)脈單支病變(right coronary artery stenosis group，RCA組)4例，左冠狀動(dòng)脈回旋支單支病變(left circumflex stenosis group， LCX組)6例，左冠狀動(dòng)脈前降支單支病變(left anterior descending coronary artery stenosis group，LAD組)20例；非冠心病組83例， 平均(61.5±8.3)歲，男34例，女49例。排除對(duì)象陳舊性心肌梗死患者、心肌病患者、電解質(zhì)紊亂者、急性心包炎患者、最近一周有應(yīng)用洋地黃藥物者、既往有冠脈搭橋或PCI術(shù)以及已行溶栓治療者、預(yù)激綜合征及早期復(fù)極綜合征者及起搏器術(shù)后者。

1.2研究方法

1.2.1心電圖檢查采用多道心電圖機(jī)(上海光電醫(yī)用電子儀器有限公司ECG-2350)進(jìn)行檢查，每位患者均記錄包括ST段抬高或下移的幅度及最高、最低導(dǎo)聯(lián)，T波異常(以R波為主導(dǎo)聯(lián)的T波低平、雙向、倒置，大于1個(gè)導(dǎo)聯(lián)者記錄)，Q波時(shí)間和幅度以及心率、心律等。

1.2.2冠狀動(dòng)脈造影采用東芝公司數(shù)字減影血管造影機(jī)，按Judkin法多體位投射、多部位投照進(jìn)行冠脈造影，由2名有豐富經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科心導(dǎo)管室醫(yī)師操作，根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)的冠狀動(dòng)脈血管圖像標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度。以相應(yīng)血管狹窄程度≥50%或<50%分別定義為CAG(+)或CAG(-)，RCA(+)或RCA(-)，LCX(+)或LCX(-)，LAD(+)或LAD(-)；RCA(+)、LCX(+)及LAD(+)則定義為MCA(+)，如果不能同時(shí)滿足三者陽性定義為MCA(-)。RCA、LCX、LAD和左冠狀動(dòng)脈主干 (left main coronary artery，LM)為冠狀動(dòng)脈的4個(gè)分支，大的后降支(posterior descending branches artery，PDA)歸類RCA病變，第一鈍緣支(obtuse marginal branch 1，OM1)歸類LCX病變，第一對(duì)角支(diagonal branch 1，D1)歸類LAD病變。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料

兩組患者平均年齡、收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)、尿酸、低密度脂蛋白、甘油三酯及CHD家族史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；吸煙史、高血壓病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1　兩組中老年患者一般資料比較

2.2兩種導(dǎo)聯(lián)ECG診斷CHD的敏感度與特異度

在用于診斷CHD時(shí)，18導(dǎo)聯(lián)ECG較12導(dǎo)聯(lián)ECG有更高的敏感度和特異度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩種導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷CHD敏感度與特異度

2.3兩種導(dǎo)聯(lián)ECG在不同CHD分組中的敏感度

對(duì)于右冠狀動(dòng)脈病變患者或左冠狀動(dòng)脈前降支病變患者，18導(dǎo)聯(lián)ECG與 12導(dǎo)聯(lián)ECG敏感度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3、表4。對(duì)于左冠狀動(dòng)脈回旋支病變患者或三支冠狀動(dòng)脈病變患者，18導(dǎo)聯(lián)ECG敏感度高于12導(dǎo)聯(lián)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5、表6。

表3　兩種導(dǎo)聯(lián)ECG診斷RCA病變的敏感度

表4　兩種導(dǎo)聯(lián)ECG診斷LAD病變的敏感度

表5　兩種導(dǎo)聯(lián)ECG診斷LCX病變的敏感度

表6　兩種導(dǎo)聯(lián)ECG診斷三支病變的敏感度

3討論

隨著年齡的增加，各系統(tǒng)的生理功能逐漸衰退，當(dāng)血管壁發(fā)生病變時(shí)會(huì)引起心律失常性心肌病、心力衰竭等，成為中老年人致殘、致死的重要病因之一[4]。在臨床診斷CHD中ECG的ST段抬高或壓低，T波低平或倒置，異常Q波等及其動(dòng)態(tài)變化具有重要指導(dǎo)意義。正后壁心肌梗死時(shí)V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的ST-T改變以及在右室梗死時(shí)集中表現(xiàn)在V3R、V4R、V5R的ECG變化在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG上很難表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，急性胸痛時(shí)在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG上加做右室和后壁導(dǎo)聯(lián)，可使ST段抬高檢出率提高12%[5]。本研究結(jié)果顯示，18導(dǎo)聯(lián)ECG診斷中老年CHD的敏感度和特異度高于12導(dǎo)聯(lián)(P<0.05)；提示對(duì)懷疑CHD患者，尤其是急性冠脈綜合征的患者宜行18導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，以提高陽性診斷率，減少漏診率。

RCA病變有引起雙側(cè)心室心肌缺血的危險(xiǎn)性，甚至還會(huì)導(dǎo)致下壁、正后壁、右室發(fā)生心肌梗死，處理原則與其他部位心肌梗死明顯不同，主要的治療方法是擴(kuò)容，不宜用利尿劑，慎用血管擴(kuò)張劑，故早期明確RCA病變情況對(duì)治療意義重大。張卓慧等[6]研究發(fā)現(xiàn)，右胸V4R～V5R導(dǎo)聯(lián)可明顯提高右室梗死的陽性診斷率。本研究發(fā)現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)ECG與18導(dǎo)聯(lián)ECG診斷RCA病變的敏感度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與張卓慧等[6]研究結(jié)果不符，可能與本研究RCA單支病變的樣本量較少有關(guān)。

常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)在LCX急性閉塞情況下心電圖表現(xiàn)極不敏感，可表現(xiàn)為ST段抬高圖形，抬高的導(dǎo)聯(lián)一般在I+aVL或II+III導(dǎo)聯(lián)，且抬高形態(tài)也不像急性前壁梗死時(shí)出現(xiàn)典型的弓背向上型，表現(xiàn)為水平型抬高，也可表現(xiàn)為ST段壓低，V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波高尖，且R/S≥1，但一般要在癥狀出現(xiàn)24 h才能在心電圖上反映出來，對(duì)于早期診斷意義不大[7]。后壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高、T波倒置、異常Q波常被認(rèn)為是正后壁心肌梗死的重要表現(xiàn)，同時(shí)若存在右胸導(dǎo)聯(lián)R波異常增高亦常提示正后壁心肌梗死。本研究顯示，18導(dǎo)聯(lián)ECG診斷中老年LCX病變的敏感度高于12導(dǎo)聯(lián)(P<0.05)，提示18導(dǎo)聯(lián)ECG中的后壁導(dǎo)聯(lián)和右室導(dǎo)聯(lián)可明顯增加LCX的檢出率，與李賢峰等[7]報(bào)道相符。故對(duì)懷疑LCX病變的患者宜行18導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，以提高LCX病變患者的診斷率，更好地幫助對(duì)這類患者進(jìn)行病情評(píng)估，使LCX病變患者可以盡早被發(fā)現(xiàn)而得到及時(shí)治療。LAD病變ECG主要表現(xiàn)在面向胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或異常Q波，有時(shí)在高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)也會(huì)出現(xiàn)ST段抬高及異常Q波改變。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于LAD病變，12導(dǎo)聯(lián)ECG與18導(dǎo)聯(lián)ECG在敏感度上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 18導(dǎo)聯(lián)ECG在診斷LAD病變時(shí)無明顯優(yōu)勢。

近年來，國內(nèi)外對(duì)于三支血管病變的預(yù)測主要集中在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高上，但由于多支冠狀動(dòng)脈有各種不同程度的狹窄，ECG改變可能僅表現(xiàn)缺血最重的冠狀動(dòng)脈(靶病變)，如靶病變?yōu)長AD，ECG改變出現(xiàn)在前壁、前間壁、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上，亦可見于正后壁[9]。如靶病變?yōu)長CX，ECG在下壁，正后壁、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)改變，如靶病變?yōu)镽CA，ECG改變的主要表現(xiàn)在下壁、正后壁以及右心室導(dǎo)聯(lián)上，故對(duì)于三支血管病變的犯罪血管為LCX或RCA，甚至僅有正后壁改變的LAD，臨床上單憑aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高判斷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，18導(dǎo)聯(lián)ECG較12導(dǎo)聯(lián)ECG增加了正后壁及右室6個(gè)導(dǎo)聯(lián)，能夠更加全面觀察各個(gè)部位ST段、T波及Q波等ECG的重要變化，為早期篩查這類病人，更早的進(jìn)行再灌注心肌治療改善心功能，防止不良并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)18導(dǎo)聯(lián)ECG中的后壁和右室導(dǎo)聯(lián)明顯增加合并三支血管變中老年CHD患者的檢出率，與12導(dǎo)聯(lián)ECG比較，18導(dǎo)聯(lián)ECG診斷合并三支血管病變的CHD的敏感度更高(P<0.05)，提示對(duì)于懷疑患多支血管病變的中老年CHD患者宜行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，對(duì)于判斷冠狀動(dòng)脈多支病變患者的預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。

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(2016-03-14收稿，2016-05-29修回)

中文編輯： 劉平； 英文編輯： 劉華

Diagnostic Value of 18 Lead ECG in Middle Aged and Old Aged Patients with Coronary Heart Disease

XU Chunxiao1, LIU Xingde2

(1.DepartmentofInternalMedicine,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.DepartmentofCardiovascularMedicine,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To compare the diagnostic value between 12 lead electrocardiogram (ECG) and 12 lead electrocardiogram among middle aged and old aged patients with coronary heart disease (CHD). Methods: 204 patients in department of cardiology received 12 lead and 18 lead ECG examinations. The tentative diagnosis was obtained on the basis of observing the ST segment, Q wave and T wave. Then, 204 patients received coronary angiography examination, and the degree of stenosis of major coronary vessels was observed.Stenosis greater or equal to 50% was positive and stenosis less than 50% negative. The results of two kinds of lead ECG were compared with the results of coronary flow, and the value of two kinds of lead ECG in the diagnosis of CHD among middle aged and aging patients was evaluated. Results: 18 lead ECG had a significantly higher sensitivity and specificity than those in 12 lead ECG in diagnosis of patients with CHD (P<0.05). 18 lead ECG had a significantly higher sensitivity than that in 12 lead ECG in diagnosis of patients with LCX stenosis and multiple coronary artery (P<0.05). 18 lead ECG has no significant difference in the sensitivity compared with that in 12 lead ECG in diagnosis patients with RCA stenosis and LAD stenosis. Conclusion: 18 lead ECG is more valuable than 12 lead ECG in diagnosis of middle aged and old aged patients with CHD, especially with LCX stenosis and multiple coronary artery stenosis.

[Key words]electrocardiography; coronary angiography; coronary stenosis; coronary disease; middle aged; old aged

[中圖分類號(hào)]R541.4; R540.41

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1000-2707(2016)06-0706-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.06.019

*貴州醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)碩士研究生

**通信作者 E-mail:2360040895@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-06-16網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160616.1644.018.html