賈若孫鳳新劉博首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉科重點實驗室（教育部）北京市大興區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科

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耳鳴和情緒認(rèn)知的相關(guān)性研究

賈若1，2孫鳳新2劉博1
1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉科重點實驗室（教育部）
2北京市大興區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科

【摘要】目的針對耳鳴患者的情緒問題進行研究，探索耳鳴與情緒之間的相關(guān)性以及認(rèn)知條件和影響因素。方法對以耳鳴為主訴的179例患者進行一般情況調(diào)查、純音測聽、聲導(dǎo)抗檢測，并使用耳鳴致殘量表、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表進行量化評估。結(jié)果179例耳鳴患者中，男性90例（50.3％），女性89例（49.7％）；年齡13-82歲，平均44.82±15.84歲。耳鳴嚴(yán)重程度及三個維度與焦慮、抑郁均呈正相關(guān)，耳鳴嚴(yán)重程度與焦慮、抑郁各因子除體重外均呈正相關(guān)。年齡是抑郁的影響因素，睡眠是焦慮和抑郁的影響因素。結(jié)論焦慮、抑郁情緒是影響耳鳴嚴(yán)重程度的重要因素，同時需考慮到年齡和睡眠對情緒和耳鳴的影響。

【關(guān)鍵詞】耳鳴；情緒；焦慮；抑郁

耳鳴是指在沒有外界聲源的情況下卻有聲音感知。定義中包括了兩方面含義：其一是沒有外界相應(yīng)聲源或電刺激，其二是一種主觀感覺，不能被他人聽到。根據(jù)在不同國家進行的6個大樣本研究報道，成人耳鳴自我報告患病率為4.4％～15.1％［1］。1.6％的18—44歲成人、4.6％的45—60歲成人以及9％60歲及以上成人中感受過持續(xù)至少3個月的耳中鈴鈴聲、咆哮聲或嗡嗡聲［2］。一部分耳鳴患者受到心理困擾，可能容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題，對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。曾有文獻報導(dǎo)，在有情緒障礙的耳鳴患者中，情緒與耳鳴的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)聯(lián)，兩者互為因果，互相影響［3］。既往國內(nèi)對耳鳴患者的情緒認(rèn)知和相關(guān)影響因素的研究較少，本研究針對耳鳴患者的認(rèn)知過程和情緒問題進行多角度分析，旨在探討影響耳鳴患者情緒的認(rèn)知條件，以及耳鳴與情緒之間的內(nèi)在規(guī)律和相關(guān)影響因素，為臨床評估和治療提供參考。

1　研究方法

1.1臨床資料

2015年5月至2015年12月因耳鳴為主訴癥狀就診于首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬大興醫(yī)院的耳鳴患者179例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①耳鳴為主要癥狀之一者；②可以伴有眩暈、聽力損失、高血壓、糖尿病、高血脂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外因外耳、中耳病變引起的耳鳴；②除外他覺性耳鳴；③除外因鼻咽癌、聽神經(jīng)瘤或顱腦創(chuàng)傷等器質(zhì)性病變所致耳鳴；④除外嚴(yán)重的肝、腎、心臟疾病患者。

所有患者均進行一般情況調(diào)查，包括性別、年齡、受教育程度、病程等；使用丹麥Madsen科麗納聽力計進行純音測聽、聲導(dǎo)抗檢查以及耳鳴頻率和響度匹配測試；并使用耳鳴致殘量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）［4-6］、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）［7］對患者進行耳鳴嚴(yán)重程度和焦慮、抑郁的量化評估，量表評估均由研究者一人完成。

1.2評價方法

耳鳴嚴(yán)重程度以THI得分表示，THI由25個條目組成，每個條目有3個選擇項，分別為否、有時、是，得分分別是0分、2分、4分。總分為100分，劃分為5個級別：Ⅰ級（0～16分）；Ⅱ級（18～36分）；Ⅲ級（38～56分）；Ⅳ級（58～76分）；Ⅴ級（78～100分）［8］。得分越高，級別越高，表示耳鳴嚴(yán)重程度越重。同時以患者的主觀感受為基礎(chǔ)分為三個維度：功能性、情緒性、災(zāi)難性［6］。

焦慮以HAMA得分表示，HAMA包括14個項目，評定標(biāo)準(zhǔn)為每項評分0—4分，共5級：（0）無癥狀（1）輕（2）中等（3）重（4）極重。分為軀體性和精神性兩大類因子結(jié)構(gòu)［7］。抑郁以HAMD得分表示，HAMD 為17項版本，大部分項目采用0—4分的5級評分法：（0）無（1）輕度（2）中度（3）重度（4）很重，少數(shù)項目評定則為0—2分3級：（1）無（2）輕～中度（3）重度?？蓺w納為5類因子結(jié)構(gòu)：（1）焦慮/軀體化（2）體重（3）認(rèn)識障礙（4）遲緩（5）睡眠障礙［7］。

參考美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心1994年進行的生命與健康統(tǒng)計對年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)［2］，將年齡劃分為：青年人（≤44歲），中年人（45～59歲），老年人（≥60歲）。根據(jù)2014年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會撰寫出版的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》中的建議，將病程劃分為：持續(xù)性耳鳴（≥6個月）和新近發(fā)生的耳鳴（＜6個月）［9］。根據(jù)WHO聽力損失分級法［10］將聽力損失定義為任意一耳氣導(dǎo)平均聽閾＞25dB。匹配耳鳴的頻率劃分為［11-12］：低中頻（≤2kHz）、高頻（＞2 kHz）和混合頻（耳鳴音中同時包括低中頻音和高頻音）；匹配耳鳴的響度劃分為：≤5dB SL，6～10 dB SL，≥11 dB SL［13］，如果有多種耳鳴音，取響度最大者。睡眠狀況以HAMD中的睡眠得分表示，分為入睡、睡眠質(zhì)量、早醒三方面，每項分值為2分，總分為6分，分值越高代表睡眠質(zhì)量越差。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

將所取得的數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行相關(guān)性分析和Logistic回歸分析。

2　結(jié)果

2.1耳鳴患者的特點

耳鳴患者中男性90例（占50.3％），女性89例（占49.7％），男女比例為1.01:1；年齡13-82歲，平均44.82±15.84歲。進行耳鳴匹配檢查時，在179例患者中剔除42例不能進行耳鳴匹配的患者后，137例納入耳鳴匹配的頻率和響度分析。見表1和表2。

2.2耳鳴患者的焦慮、抑郁特點與分析

結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨耳鳴程度的增加焦慮、抑郁程度也增加（見表3）。分析顯示耳鳴嚴(yán)重程度與焦慮、抑郁均呈正相關(guān)性，其中焦慮與耳鳴嚴(yán)重程度中的情緒性相關(guān)性最大（r=0.508），呈中度相關(guān)，抑郁同樣與耳鳴嚴(yán)重程度中的情感性相關(guān)性最大（r=0.499），呈低度相關(guān)。耳鳴嚴(yán)重程度與焦慮、抑郁各因子除體重外均呈正相關(guān)性，其中耳鳴嚴(yán)重程度在焦慮因子中與精神性相關(guān)性較大（r=0.527），呈中度相關(guān)，在抑郁因子中與焦慮/軀體化相關(guān)性最大（r=0.464），呈低度相關(guān)。見表4。

2.3影響焦慮、抑郁的多因素分析

采用Logistic回歸分析法探討性別、年齡、文化程度、病程、耳鳴頻率與響度、聽力狀況以及睡眠對焦慮、抑郁的影響，本研究根據(jù)HAMA、HAMD的結(jié)果劃分標(biāo)準(zhǔn)，定義焦慮或抑郁為結(jié)果變量（Y = 0，正常；Y = 1，異常）。其中對42例不能進行耳鳴匹配的缺失值插補后再進行分析。

結(jié)果顯示睡眠對耳鳴患者的焦慮和抑郁均有影響，提示睡眠質(zhì)量差的患者更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁狀態(tài)；年齡對抑郁有影響，提示年齡越小越容易出現(xiàn)抑郁狀態(tài)；而性別、文化程度、病程、耳鳴頻率與響度以及是否有聽力損失對焦慮、抑郁的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表1　一般特征分析Table 1 The analysis of general characteristics

表2　疾病特征分析Table 2 The analysis of characteristics of disease

表3　焦慮、抑郁隨耳鳴程度不同的變化特點Table 3 The feature of change of Anxiety and depression with different tinnitus severity

表4　耳鳴程度與焦慮、抑郁特征的相關(guān)性分析Table 4 The correlation analysis of tinnitus severity and the characteristic of anxiety and depression

表5　焦慮、抑郁影響因素的回歸系數(shù)和優(yōu)勢比Table 5 Regression coefficient and odds ratio of the influence factors of anxiety and depression

3　討論

影響耳鳴的因素很多，包括疾病如梅尼埃病、突發(fā)性聾以及噪聲、心理因素等，其中心理因素在耳鳴的發(fā)生和發(fā)展中的作用越來越受到關(guān)注，尤其是情緒問題對耳鳴的影響不容忽視［3］。既往多個研究顯示耳鳴與焦慮、抑郁有相關(guān)性［14-17］，本研究結(jié)果與之一致，發(fā)現(xiàn)隨焦慮、抑郁狀態(tài)的加重耳鳴嚴(yán)重程度也加重；并且發(fā)現(xiàn)耳鳴嚴(yán)重程度三個維度中的情緒性與焦慮抑郁相關(guān)性更大，與焦慮達到中度相關(guān)，提示耳鳴所致情緒問題是可能導(dǎo)致耳鳴患者焦慮和抑郁的重要原因。根據(jù)情緒認(rèn)知理論，認(rèn)為情緒產(chǎn)生于對刺激情境或?qū)κ挛锏脑u價的理論，并且認(rèn)知過程是決定情緒性質(zhì)的關(guān)鍵因素［18］，可知由于患者對作為刺激因素的耳鳴產(chǎn)生了消極的認(rèn)知和評價，因此導(dǎo)致了相關(guān)情緒問題，更容易出現(xiàn)情緒障礙。根據(jù)Jastrebof在1990年提出的耳鳴神經(jīng)生理模型理論，耳鳴產(chǎn)生的負(fù)性情緒由于邊緣系統(tǒng)的參與可以強化皮層下聽覺系統(tǒng)對耳鳴信號的反應(yīng)，使耳鳴獲得更多的認(rèn)知資源，因此形成“耳鳴－負(fù)性情緒－耳鳴增強”的惡性循環(huán)。

除體重外，耳鳴程度與焦慮抑郁的各因子相關(guān)。本研究顯示耳鳴嚴(yán)重程度與焦慮的兩個因子中精神性焦慮相關(guān)性更大，提示當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮情緒時，隨著耳鳴嚴(yán)重程度的增加與焦慮有關(guān)的精神心理上的影響更大，更應(yīng)得到重視。耳鳴嚴(yán)重程度與抑郁的五個因子中焦慮/軀體化相關(guān)性更大，提示有抑郁情緒的患者耳鳴嚴(yán)重程度越高時越應(yīng)關(guān)注是否有焦慮狀態(tài)以及相關(guān)軀體癥狀。在HAMD量表中的“體重減輕”一項無法準(zhǔn)確估計一周或兩周之內(nèi)的體重變化情況，因此該指標(biāo)在本研究中的參考意義不大。

此外，年齡可能是影響耳鳴患者抑郁的一個因素。研究結(jié)果顯示，小于45歲出現(xiàn)抑郁狀態(tài)的耳鳴患者比45歲及以上者所占比例更高，提示青年人容易出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。抑郁情緒之所以會隨年齡的增長而有所減少，可以用Canstensen［19］的社會情緒選擇理論加以解釋：個體隨年齡的增長會越來越好的控制與調(diào)節(jié)自己的情緒。既往多個文獻顯示隨年齡的增長如老年人更容易發(fā)生抑郁，本文結(jié)果與之不一致考慮可能與樣本量偏小有關(guān)，如增大樣本量可使年齡與抑郁的變化趨勢更為明朗。Hebert［20］和Burgos［21］等研究發(fā)現(xiàn)與健康對照組相比，耳鳴患者的主觀睡眠質(zhì)量和客觀睡眠質(zhì)量（睡眠效率、總睡眠時間和覺醒期數(shù)量）均更差；而本文結(jié)果顯示睡眠對焦慮抑郁均有影響，耳鳴患者隨著睡眠質(zhì)量的下降承受著更嚴(yán)重的情緒問題，因此耳鳴患者可因睡眠問題導(dǎo)致情緒障礙；同時根據(jù)本文之前分析焦慮、抑郁與耳鳴嚴(yán)重程度的正相關(guān)性，可知睡眠問題還可通過引起情緒障礙而間接加重耳鳴。因此，作為耳鳴和情緒的重要影響因素，睡眠問題應(yīng)得到重視。

耳鳴是一種主觀性臨床癥狀，容易受到心理情緒因素的影響。本研究發(fā)現(xiàn)耳鳴與情緒之間存在內(nèi)在相關(guān)性，并且證明了睡眠是影響耳鳴患者情緒的重要影響因素，提示臨床醫(yī)師在診治過程中應(yīng)予以關(guān)注。

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Effects of cognition and emotion changes on tinnitus

JIA Ruo1，2，SUN Fengxin2，LIU Bo1
1 Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing Tongren Hospital affiliated to Capital Medical University Beijing Institute of Otolaryngology Key Laboratory of Otolaryngology Head and Neck Surgery（Ministry of Education）
2 Department of Otolaryngology，People's Hospital of Beijing Daxing District
Corresponding author：LIU BoEmail：trliubo@139.com

【Abstract】Objective To study emotional problems in patients with tinnitus，and their association with tinnitus；and to study cognitive conditions and other influencing factors of emotion.Method General surveys，pure tone audiometry and tympanometry testing were applied to 179 patients with a chief complaint of tinnitus，who also completed the Tinnitus Handicap Inventory，Hamilton Anxiety Scale and Hamilton Depression Scale to quantitatively assess their anxiety and depression.Results Among the 179 tinnitus patients，90 were male（50.3％）and 89 were female（49.7％）.Age ranged from 13 to 82 years（mean = 44.82±15.84 years）.Tinnitus severity and its three dimensions positively correlated with anxiety and depression.Tinnitus severity positively correlated with various factors of anxiety and depression in addition to the body weight.Age is an influencing factor of depression，and sleep is an influencing factor of anxiety and depression.Conclusion Anxiety and depression are important factors of tinnitus severity，while taking the influence of age and sleep on emotion and tinnitus into account.

【Key words】tinnitus；emotion；anxiety；depression

【中圖分類號】R764.45

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）02-158-5

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.006

作者簡介：賈若，在讀碩士，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)耳病

通訊作者：劉博，Email：trliubo@139.com

收稿日期：（2016-02-02）