劉博耳鼻咽喉科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室北京市耳鼻咽喉科研究所首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心

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·刊首專稿·

加強(qiáng)耳鳴規(guī)范化綜合治療的研究和發(fā)展

劉博
耳鼻咽喉科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室
北京市耳鼻咽喉科研究所
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心

劉博，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心行政部主任、北京市耳鼻咽喉科研究所副所長(zhǎng)。長(zhǎng)期從事耳鼻咽喉頭頸外科臨床及科研和教學(xué)工作，主要擅長(zhǎng)耳聾、耳鳴、眩暈以及平衡障礙等疾病的診治研究，主要圍繞聽(tīng)覺(jué)與前庭系統(tǒng)相關(guān)的生理與病理研究以及人工耳蝸植入者聲調(diào)識(shí)別和音樂(lè)感知等方面的研究，曾獲國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)，北京市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)。以第一作者和通訊作者發(fā)表專業(yè)論文130篇、主編副主編參編著作24部，獲得國(guó)家自然科學(xué)基金、國(guó)家科技支撐計(jì)劃、北京市優(yōu)秀人才基金、首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金、首都十大危險(xiǎn)疾病科技成果推廣項(xiàng)目等課題資助。主要學(xué)術(shù)職務(wù)：全國(guó)防聾治聾技術(shù)指導(dǎo)組辦公室主任、國(guó)際耳內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)副主席、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)眩暈學(xué)組副組長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)耳科組委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)眩暈學(xué)會(huì)常務(wù)委員、世界衛(wèi)生組織防聾合作中心防聾專家委員會(huì)委員、中國(guó)助聽(tīng)器人工耳蝸專業(yè)委員會(huì)委員、擔(dān)任中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志和聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志、中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志、中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志常務(wù)編委等。

耳鳴是人們的一種主觀感覺(jué)，特指在沒(méi)有外界聲源或電刺激存在時(shí)出現(xiàn)的聲音感覺(jué)，因此耳鳴自身存在著與認(rèn)知功能相關(guān)聯(lián)的基本條件。很多耳鳴患者會(huì)因?yàn)殡y以自我解決的苦惱而四處求醫(yī)。根據(jù)在不同國(guó)家的大樣本研究報(bào)道，成人耳鳴自我報(bào)告率為4-15％［1］，耳鳴患者常常帶著問(wèn)題來(lái)，而醫(yī)生們有時(shí)也會(huì)因心存疑惑面對(duì)問(wèn)題而感到茫然，如同手捧“小刺猬”樣的棘手。面對(duì)發(fā)病情況如此之高、醫(yī)生感覺(jué)如此棘手的耳鳴，必須要耐心對(duì)待、冷靜分析，如果每一位醫(yī)生都能夠依循鑒別診斷的思路，慎言放棄和忍耐耳鳴、盡可能地尋找原因或者誘因，就會(huì)獲得良好的臨床效果［2］。

一　探究耳鳴原因和發(fā)生機(jī)制是臨床技術(shù)發(fā)展源動(dòng)力

有些患者以犧牲聽(tīng)力為代價(jià)希望消除耳鳴的想法說(shuō)明耳鳴可能比耳聾更煩惱和痛苦。在這樣的前提下，醫(yī)生應(yīng)該反問(wèn)自己能不能解決病人的三個(gè)問(wèn)題：為什么會(huì)耳鳴？耳鳴的產(chǎn)生機(jī)制？耳鳴與耳聾是什么關(guān)系？

首先，由于耳鳴的產(chǎn)生原因和發(fā)生機(jī)制目前還不十分清楚，回答一定要謹(jǐn)慎；但也恰好因?yàn)檫@些問(wèn)題，所以成為了不能放棄的研究方向和目標(biāo)。醫(yī)者有責(zé)任為患者所擔(dān)心的問(wèn)題提供相對(duì)科學(xué)而合理的解釋、需要鍥而不舍地從更科學(xué)的角度去探討出現(xiàn)耳鳴的原因。為此要深入研究，去探究耳鳴病因和發(fā)生機(jī)制是必須要關(guān)注的核心環(huán)節(jié)，要負(fù)責(zé)任地回答患者所關(guān)心的問(wèn)題。本專輯文章對(duì)“聽(tīng)覺(jué)重要中樞核團(tuán)——下丘內(nèi)的多巴胺水平”進(jìn)行了較為詳細(xì)的研究，發(fā)現(xiàn)大鼠下丘內(nèi)多巴胺水平的顯著性降低可能與水楊酸鈉誘導(dǎo)的耳鳴產(chǎn)生有關(guān)，這些活體數(shù)據(jù)為多巴胺這一調(diào)節(jié)人們精神活動(dòng)的重要遞質(zhì)參與耳鳴的發(fā)生，提供了直接的實(shí)驗(yàn)證據(jù)；同時(shí)對(duì)耳鳴患者迷走神經(jīng)和耳鳴失代償?shù)难芯恳步o研究者帶來(lái)了新思路。

此外，同樣重要的問(wèn)題是如何對(duì)耳鳴進(jìn)行臨床評(píng)估和治療。從耳鳴程度來(lái)講是沒(méi)有明確量化的物理數(shù)值來(lái)描述耳鳴強(qiáng)弱的，因?yàn)槎Q響度是個(gè)心理物理學(xué)的定義，其中既有物理學(xué)“量”的概念、也包括心理學(xué)“響”的內(nèi)涵。曾有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在一些有情緒障礙的耳鳴患者中，耳鳴與負(fù)性情緒的發(fā)生發(fā)展存在互相關(guān)聯(lián)、互相影響、互為因果的關(guān)系［3，4］。所以，單純以物理概念去評(píng)價(jià)耳鳴的程度和危害是不科學(xué)的，在評(píng)價(jià)耳鳴程度時(shí)需要用科學(xué)的方法、跨學(xué)科的理念來(lái)分析。而且一部分耳鳴患者還會(huì)受到睡眠的困擾，進(jìn)而影響生活質(zhì)量，因此用耳鳴量表進(jìn)行多維度的耳鳴評(píng)估很重要［5-6］。從某種意義上講，評(píng)價(jià)耳鳴的受影響程度與耳鳴的治療效果之間有一定的關(guān)系，由于以犧牲聽(tīng)力為代價(jià)去治愈耳鳴是不現(xiàn)實(shí)的也是不可能的，因此對(duì)耳鳴治療效果的判定應(yīng)基于解決耳鳴對(duì)患者的煩擾與影響的原則［7］。為了解不同年齡和不同聽(tīng)力損傷程度患者的耳鳴掩蔽后心理聲學(xué)特點(diǎn)，本專輯專文分析了掩蔽后曲線類型、耳鳴后效抑制時(shí)間和抑制百分比的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其特點(diǎn)不同因而提示對(duì)耳鳴患者治療方式的選擇具有指導(dǎo)意義。

二　關(guān)注耳鳴現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和轉(zhuǎn)變觀念是臨床工作的發(fā)展趨勢(shì)

耳鳴的發(fā)生率非常高，如果以耳鳴自我報(bào)告率4-15％的平均值10％來(lái)計(jì)算［1］，我國(guó)成人耳鳴群體是一個(gè)龐大的數(shù)字；雖然對(duì)需要臨床干預(yù)的患者只占耳鳴人群中不足五分之一的數(shù)量，但由于人口基數(shù)較大，研究者工作仍然十分艱巨。因此關(guān)于人口學(xué)和慢性疾病的幾件事需要關(guān)注：1）與年齡相關(guān)的因素。似乎年齡越大，耳鳴的發(fā)生率相對(duì)越高，但研究發(fā)現(xiàn)40-60歲年齡段耳鳴發(fā)生率很高。這或許與這個(gè)年齡的群體工作強(qiáng)度高有關(guān)、也或許與不注意生活方式有關(guān)、也可能與就醫(yī)行為有關(guān)等等。這個(gè)數(shù)據(jù)帶給大家的思考是，要關(guān)注中青年人身上的壓力和慢性疾病問(wèn)題。2）與性別相關(guān)的問(wèn)題。在很多的研究報(bào)告中能看到，耳鳴患者女性多于男性，然而在2015耳鳴臨床工作指南中說(shuō)明，在挪威的一項(xiàng)大型調(diào)查中發(fā)現(xiàn)男性耳鳴為21.3％高于女性16.2％，男性是耳鳴風(fēng)險(xiǎn)因素之一［8］。在本刊專輯中收錄的研究論文提及，男性耳鳴患者高于女性的數(shù)據(jù)說(shuō)明，日常對(duì)耳鳴群體的性別感覺(jué)和科學(xué)統(tǒng)計(jì)之間是有差異的，對(duì)此需要繼續(xù)深入的研究和探討。3）關(guān)于慢性疾病問(wèn)題。慢性疾病對(duì)血管和微循環(huán)的影響所引發(fā)的耳鳴是不能忽視的，本課題組和國(guó)外學(xué)者都曾經(jīng)對(duì)糖尿病患者的耳鳴和聽(tīng)功能變化進(jìn)行了多年的研究，發(fā)現(xiàn)很多患者存在耳鳴和聽(tīng)力問(wèn)題［9-11］。

因此，在制定耳鳴的治療計(jì)劃中，一定要關(guān)注耳鳴的原因也要注意耳鳴的誘因和其他相關(guān)問(wèn)題。從教科書上講，耳鳴原因很多，但無(wú)論是局部因素還是全身因素、血管因素或是非血管因素、主觀性或是客觀性耳鳴、急性耳鳴或慢性耳鳴、惱人的耳鳴和不惱人的耳鳴等等，都是為了有針對(duì)性的、有目的分類，使耳鳴的治療有效果，達(dá)到解決患者苦惱、獲得比較滿意的臨床療效目標(biāo)，這或許就是對(duì)待耳鳴治療的態(tài)度。

三　以療效為導(dǎo)向積極尋找治療耳鳴的良策

由于耳主司聽(tīng)覺(jué)和位置覺(jué)，所以耳聾、耳鳴、眩暈這三大癥狀是相互關(guān)聯(lián)、互為重點(diǎn)的，是醫(yī)生們繞不開(kāi)的問(wèn)題。其中如何解決棘手的“耳鳴”是目前必須面對(duì)的挑戰(zhàn)，唯一的解決途徑就是加強(qiáng)學(xué)習(xí)、深入研究、注重實(shí)踐的工作作風(fēng)，以及螺旋式提升診療水平的觀念。因?yàn)槎Q首先是一種癥狀，透過(guò)它的背后隱藏著很多疾病，要以偵探的思維方式探究可能導(dǎo)致耳鳴的原因，但無(wú)論是局部疾病、還是全身疾病包括其他認(rèn)知問(wèn)題所引起的耳鳴，在治療學(xué)上歸結(jié)起來(lái)都是要解決臨床問(wèn)題，減少耳鳴對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

談到耳鳴的治療，在此想借用英文單詞management來(lái)注釋對(duì)耳鳴治療方案的理解。從英文詞典上查到management有很多解釋，但是如果用一個(gè)比較限定的詞匯去理解與耳鳴的關(guān)系，就是指運(yùn)用治療和管理的手段達(dá)到解決耳鳴本身和其所帶來(lái)的一系列困擾，希望通過(guò)有效的決策達(dá)成減少耳鳴對(duì)患者影響的既定目標(biāo)［12］。因此，醫(yī)師的臨床診斷思路和治療方案同樣重要，設(shè)計(jì)一個(gè)有目的、有計(jì)劃、完整的耳鳴控制策略就可以達(dá)到醫(yī)患雙方所預(yù)期的目標(biāo)。然而，在科學(xué)上沒(méi)有重大發(fā)明之前，還需要回顧目前在臨床上常用的治療方法，包括化學(xué)藥品、中醫(yī)中藥、針灸按摩等等，還有逐漸被認(rèn)可的掩蔽治療、聲治療、認(rèn)知治療、生物反饋治療等等。不管是哪一種治療方法，都有一定的局限性，一定要本著有針對(duì)性、科學(xué)性地用好每項(xiàng)技術(shù)，提倡在積極尋找病因治療的同時(shí)，要關(guān)注非病因元素?fù)诫s其中的問(wèn)題，提出綜合治療的方案，更要體現(xiàn)個(gè)體化的針對(duì)性策略。

2014年美國(guó)耳鳴臨床工作指南中明確指出，對(duì)于不同的耳鳴治療要分層次，對(duì)有些醫(yī)療行為不建議推薦，但對(duì)有些具體措施就要強(qiáng)烈推薦。其中特別提到要關(guān)注老年人的耳鳴、要關(guān)注耳鳴患者的心理情緒問(wèn)題、要有認(rèn)知層面的治療等等［13］。近年，認(rèn)知科學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的專家一直和耳鼻喉科專業(yè)的同道一起，潛心研究與耳鳴相關(guān)的神經(jīng)通路上的科學(xué)問(wèn)題，其目的就是基于搞清耳鳴本質(zhì)所進(jìn)行的一系列基礎(chǔ)研究，可以預(yù)期的是隨著對(duì)耳鳴研究的逐漸深入和對(duì)未知腦科學(xué)領(lǐng)域的持續(xù)探究，耳鳴的對(duì)因治療一定會(huì)取得成效。

四　做好耳鳴問(wèn)題的科學(xué)普及和正確引導(dǎo)

有心人一定注意到了一些關(guān)于耳鳴的網(wǎng)絡(luò)信息，例如“鳴久必聾”、“耳鳴與腎虛有關(guān)”等等，實(shí)踐告訴醫(yī)者：要引導(dǎo)耳鳴患者向著一個(gè)積極而良性的方向發(fā)展，避免由于一些錯(cuò)誤的解釋而導(dǎo)致患者進(jìn)入耳鳴的惡性循環(huán)當(dāng)中是擺在醫(yī)者面前的重大課題。這種不恰當(dāng)?shù)淖稍兒脱哉摽梢詠?lái)自于各種宣傳媒介、可以來(lái)自于患者的家庭，還可能來(lái)自于朋友和一部分醫(yī)生。醫(yī)者要提出這樣的觀點(diǎn)：不恰當(dāng)?shù)淖稍儗?duì)病人是有害的，不當(dāng)?shù)臋z查項(xiàng)目和治療也是不能草率安排的。因此，對(duì)待耳鳴患者更需要多一點(diǎn)耐心傾聽(tīng)和冷靜的思考，針對(duì)每個(gè)耳鳴患者的不同原因和困惑而設(shè)計(jì)出有針對(duì)性的治療方案，囑咐患者對(duì)耳鳴既不要置之不理也不要過(guò)分關(guān)注。例如，梅尼埃病早期，耳鳴常作為疾病發(fā)生的信號(hào)出現(xiàn)，一定要仔細(xì)甄別、積極治療，不能任其發(fā)展；反過(guò)來(lái)如果耳鳴是由于睡眠障礙引起的，就可以引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，主要以改善睡眠的治療方案為主，否則就變成“越想越響”的耳鳴等等，在此不一一列舉。

本人曾提出過(guò)一個(gè)觀點(diǎn)：由于耳鳴的發(fā)病率高、主觀性強(qiáng)，臨床表現(xiàn)多樣使得診斷和治療棘手，這是一個(gè)難題，但不是一個(gè)解不開(kāi)的難題［2］。強(qiáng)調(diào)耳鳴的治療一定要把病因治療放在首位，要鑒別潛在的可治療的疾?。蝗绻麤](méi)找到病因或者針對(duì)病因治療不可能時(shí)，就要尋找困擾患者的誘因和認(rèn)知情緒等方面的問(wèn)題，要做到科學(xué)咨詢和有效治療并重，并據(jù)此提供一份科學(xué)的整體治療方案。

五　結(jié)語(yǔ)

雖然本文是在講治療，但字里行間是聚焦于耳鳴的鑒別診斷，只有診斷清楚、評(píng)估恰當(dāng)，才可能制定個(gè)體化的整體治療方案，做到有效治療。因此，在專業(yè)技術(shù)上要做到精，在相關(guān)學(xué)科知識(shí)面的掌握上要做到廣，相輔相成的融合才是耳鳴治療的未來(lái)發(fā)展方向。

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【中圖分類號(hào)】R764.45

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-2922（2016）02-137-3

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.001

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81070796）十二五科技支撐計(jì)劃（2012BAI12B02）

作者簡(jiǎn)介：劉博，主任醫(yī)師，研究方向：耳聾、耳鳴、眩暈以及平衡障礙等疾病的診治研究

通訊作者：劉博，Email：trliubo@139.com

收稿日期：（2016-4-25）