袁燕

摘 要：病例檔案管理是醫(yī)院檔案的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目，病歷檔案對(duì)醫(yī)療工作有著重要的意義，也是醫(yī)生采取醫(yī)療措施的重要參考資料。但是在我國(guó)很多醫(yī)院里很多病例檔案的管理上都存在著問(wèn)題，很多檔案沒(méi)有效用，不能當(dāng)做醫(yī)生的參考資料，有些病例甚至是錯(cuò)誤的，導(dǎo)致醫(yī)生做出錯(cuò)誤的醫(yī)療判斷，延誤了病情。本文分析了病例的檔案的利與弊，并對(duì)如何建立合理的病例檔案管理提出了自己的看法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；檔案管理；病歷；醫(yī)療質(zhì)量

病歷是醫(yī)院檔案建設(shè)的核心之一，病歷能夠顯示病人的疾病情況，以及很多對(duì)醫(yī)療很有用的資料。隨著信息化的發(fā)展，數(shù)字化的趨勢(shì)，電子化病歷得到快速的發(fā)展，電子化病歷能夠快速的查找到病人的資料，響應(yīng)速度很快，但是同樣也伴隨著很多問(wèn)題，如何解決這些問(wèn)題就是加強(qiáng)病歷管理的要點(diǎn)所在。

1 醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在問(wèn)題

1.1 電子的檔案的安全性不高

安全性一直是電子檔案的重要問(wèn)題之一，而電子病歷上存儲(chǔ)著患者更多的信息，尤其對(duì)于一些難以啟齒的疾病，更是病人不愿意讓他人知道的。所以對(duì)于電子化病歷的安全性要求，要求很高，但是有一些不法分子專(zhuān)門(mén)偷盜電子病歷檔案，將其出售給私銷(xiāo)藥物的不法商販。著已經(jīng)成為一個(gè)完整的黑色交易鏈，這就給醫(yī)院的檔案保護(hù)工作提出了嚴(yán)格的要求。同時(shí)很多醫(yī)院的檔案系統(tǒng)登記很低，文件不加密，這就造成了病歷檔案的安全性大大下降。

1.2 軟件不夠完善、硬件條件差

醫(yī)院的檔案管理一般不是由專(zhuān)業(yè)人員管理的，所采用的系統(tǒng)也是通用的系統(tǒng)，文件缺失加密的能夠，同時(shí)硬件設(shè)備也是一個(gè)重要的問(wèn)題，硬件上包括服務(wù)器、計(jì)算機(jī)、網(wǎng)線等。在醫(yī)院采購(gòu)這些終端設(shè)備時(shí)，容易高價(jià)買(mǎi)到了便宜貨。軟件的硬件的問(wèn)題為醫(yī)院系統(tǒng)帶來(lái)的兩個(gè)難題一種是抵御入侵和病毒的能力較差，另一方是因?yàn)橄到y(tǒng)存在漏洞，容易造成系統(tǒng)崩潰，終端電腦死機(jī)等情況。

1.3 電子病歷的法律地位不明確

電子檔案是醫(yī)院一方單面編寫(xiě)，單方面使用的文件，但是其內(nèi)容確實(shí)記載病人的情況，在一定的意義上侵犯了病人的隱私權(quán)和知情權(quán)。所以醫(yī)院應(yīng)該征得病人的同意，但是很多醫(yī)院忽視了這一問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)患問(wèn)題發(fā)生，但是在法律上病歷屬于法律定位不明確，所以不好處理以及判決，但是病歷不屬于盈利的性質(zhì)，而是為了病人的健康所設(shè)立的，所以病歷的性質(zhì)難以說(shuō)明。

1.4 病歷檔案不統(tǒng)一

病歷檔案不統(tǒng)一的問(wèn)題其影響主要在病人轉(zhuǎn)院之后，兩所醫(yī)院的病歷文件格式和解碼格式不同，這就造成了病歷不能在不同醫(yī)院中出傳遞。但是我國(guó)的有關(guān)監(jiān)管部門(mén)沒(méi)有要求所以醫(yī)院必須采用一種檔案管理系統(tǒng)，這就造成了各個(gè)醫(yī)院在檔案管理上各自為戰(zhàn)，這樣的現(xiàn)象不利于醫(yī)院之間信息的傳遞，以及相互的合作，所以需要一個(gè)統(tǒng)一的檔案管理方法。

1.5 病歷檔案管理的人不夠?qū)I(yè)，或者特殊標(biāo)號(hào)

病歷檔案的使用時(shí)和編寫(xiě)者一般由主治醫(yī)生或者護(hù)士長(zhǎng)編寫(xiě)，他們對(duì)計(jì)算機(jī)操作技術(shù)需要加強(qiáng)。另一方面對(duì)于一些比較復(fù)雜的醫(yī)學(xué)名詞，如果規(guī)范書(shū)寫(xiě)，需要浪費(fèi)大量的時(shí)間，所以醫(yī)生為了保證為病人的治療時(shí)間，在在病理上用一些特殊的標(biāo)號(hào)表示癥狀，這種方式雖然能提高速度，但是如果這樣的病歷檔案其他醫(yī)院難以看懂，病歷如同天書(shū)，無(wú)法解讀。所以這就造成了一個(gè)很大的矛盾，一方面要加快檔案編寫(xiě)的的速度，另一方面又要保證病歷的規(guī)范性，這就給檔案建立提出了很大的難題。

2 完善醫(yī)院病歷檔案信息化管理的措施

由于我國(guó)病歷檔案信息化建設(shè)起步較晚，在病歷檔案信息管理上與發(fā)達(dá)國(guó)家還存在較多差距。病歷檔案信息化建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性，所以需要根據(jù)醫(yī)院自身的實(shí)際情況來(lái)對(duì)病歷檔案信息化進(jìn)行逐步完善，確保更好的推動(dòng)醫(yī)院健康、有序的發(fā)展。

2.1 正確處理紙質(zhì)檔案與電子檔案管理的關(guān)系

當(dāng)前醫(yī)院病歷檔案還存在著信紙質(zhì)檔案和電子管理并存的情況，這就需要對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一管理，在對(duì)紙質(zhì)檔案技術(shù)進(jìn)行不斷完善的基礎(chǔ)上，需要進(jìn)一步對(duì)檔案信息化管理進(jìn)行加強(qiáng)，確保二者能夠合并使用，有效的保證醫(yī)院病歷檔案信息的完事性，建立健全統(tǒng)一的醫(yī)院病歷檔案管理制度，有效的保證醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

2.2 注重電子檔案管理人才的培養(yǎng)

檔案信息的內(nèi)容數(shù)字化，文、檔處理一體化，需加強(qiáng)培養(yǎng)一批電子檔案管理人員，這是當(dāng)務(wù)之急。許多國(guó)家的實(shí)踐證明，對(duì)電子文件的“單套制”歸檔需求已經(jīng)是一件“剛性需求”。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家逐步或已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子文件的“單套制”歸檔管理模式，對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)是迫在眉睫。培養(yǎng)出檔案管理需要的復(fù)合型人才，以滿足醫(yī)院檔案信息化建設(shè)的需要。

2.3 完善醫(yī)院信息化設(shè)施建設(shè)

重點(diǎn)抓數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，數(shù)據(jù)庫(kù)是存放信息資源的倉(cāng)庫(kù)，是整個(gè)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)的核心，網(wǎng)絡(luò)安全將成為影響檔案信息化管理的主要問(wèn)題。檔案信息的上網(wǎng)管理及其安全性，可靠性等問(wèn)題，日益突出。制定嚴(yán)格的檔案信息化安全保密制度，強(qiáng)化從業(yè)人員的安全保密意識(shí)和安全防范技能。

2.4 建立醫(yī)院檔案信息一體化管理模式

檔案管理落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，層層遞進(jìn)，保證電子文件的形成部門(mén)、檔案部門(mén)、計(jì)算機(jī)與信息管理部門(mén)三結(jié)合的方法，確保檔案信息化管理不露項(xiàng)，合理配置與科學(xué)管理，強(qiáng)化體制變革問(wèn)題，將檔案信息化管理上升到國(guó)家戰(zhàn)略管理的層面，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一要求、實(shí)現(xiàn)電子公文處理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。

2.5 加快推動(dòng)病歷檔案信息化進(jìn)程，確保能夠更好的對(duì)其進(jìn)行開(kāi)發(fā)利用

在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中，需要充分利用現(xiàn)有的優(yōu)勢(shì)條件，發(fā)揮病歷檔案信息化的優(yōu)勢(shì)，充分的將病歷檔案利用到具體的工作中，確保醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學(xué)水平的提升，提高醫(yī)院的整體實(shí)力。同時(shí)通過(guò)對(duì)病歷檔案進(jìn)行深層次的開(kāi)發(fā)利用，可以有效的將病歷檔案的利用價(jià)值有效的發(fā)揮出來(lái)，使其能夠更好的為醫(yī)患雙方提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3 總結(jié)

在病歷檔案的管理過(guò)程中容易出現(xiàn)的問(wèn)題包括第一，電子病歷安全性不高。第二，有關(guān)的檔案設(shè)備的管理有存在一定的不足。第三，病歷的法律地位不明確，既有利于醫(yī)療又侵犯了病人的權(quán)利。第四，各個(gè)醫(yī)院之間的病歷檔案不統(tǒng)一，不利于信息的交流。第五，為了實(shí)現(xiàn)快速記錄，大量使用特殊標(biāo)記導(dǎo)致病歷看不懂。根據(jù)這些問(wèn)題采取的措施包括，加快立法，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的檔案管理部門(mén)，有關(guān)部門(mén)鼓勵(lì)醫(yī)院采用統(tǒng)一的病歷標(biāo)準(zhǔn)。建立一整套快速書(shū)寫(xiě)病歷的方法。完善病歷的管理，讓病歷能夠幫助病人的醫(yī)療，早日健康。

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