劉硯青

最新流行病學調(diào)查顯示，中國三分之一的糖尿病患者（約3700萬）會出現(xiàn)糖網(wǎng)，其中又有三分之一（約1200萬）正在面臨失明風險

中國是糖尿病大國。

來自中華醫(yī)學會糖尿病學分會的數(shù)據(jù)顯示，中國目前約有1.1億糖尿病患者，也就是說，平均每10位成年人中，就有1人患有糖尿病。

而在糖尿病帶來的各項并發(fā)癥中，會帶來視力損傷、嚴重影響患者生活質(zhì)量的糖尿病視網(wǎng)膜病變（以下簡稱“糖網(wǎng)”）成為一個不容忽視的重要問題。

患病10年半數(shù)存在糖網(wǎng)

“糖尿病并非一種特定疾病，而是一組由多病因引起的，以慢性高血糖為特征的終身性代謝疾病?！北本┐髮W國際醫(yī)院眼科教授、北京大學人民醫(yī)院眼科副主任姜燕榮告訴《瞭望東方周刊》。

姜燕榮表示，長期血糖增高會影響到人體全身的大血管與微血管，這些血管一旦受損，就有可能危及心、腦、腎及上述器官的周圍神經(jīng)、眼睛、足部，等等。

高血糖為何會影響到我們的眼睛？北京醫(yī)院眼科主任戴虹向《瞭望東方周刊》解釋說，胰島素相對或絕對不足會導(dǎo)致持續(xù)高血糖，從而出現(xiàn)身體的缺氧缺血，進而引起體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂。

“當我們身體缺氧缺血，身體的代償功能會讓一些器官自己去生長血管以期找到足量‘養(yǎng)分。由于這個時候長出的血管往往是非正常狀態(tài)，會很容易扭曲，因此就會容易破裂。”戴虹稱。

戴虹進一步解釋，當血管破裂，滲透出血所造成的危害就有可能影響視力，甚至最終導(dǎo)致患者失明。

“糖尿病患者除了要經(jīng)常檢查血糖，還要定期檢查血生化，檢測心、腦、腎功能和眼底?！苯鄻s對本刊記者表示，糖尿病患者的病程越長，患上糖網(wǎng)的幾率也就越高。通常糖尿病患病5年發(fā)生糖網(wǎng)的幾率是24%～40%；10年內(nèi)有一半左右的糖尿病患者會出現(xiàn)糖網(wǎng)。

本刊記者在采訪中了解到，由于I型糖尿病是一種具有遺傳背景的先天性疾病，病情相對較重，所以相對于II型而言，I型發(fā)生糖網(wǎng)的幾率也更高。

此外，懷孕和病程時間長短也是出現(xiàn)糖網(wǎng)的兩個危險因素。一般情況下，只要病程超過20年，幾乎所有I型和超過60%的II型糖尿病患者都會出現(xiàn)不同程度的糖尿病視網(wǎng)膜病變。

“目前醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，除了10歲以下的糖尿病患兒不會出現(xiàn)糖網(wǎng)，其他人隨著病程延長，糖網(wǎng)的發(fā)生率會越來越高，30年以上的患者幾乎無一幸免?！苯鄻s說。

糖尿病人必須查眼底

來自世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計顯示，隨著糖尿病發(fā)病率的不斷升高，糖網(wǎng)患者人數(shù)也逐漸增加。2010年，全球共計有1.26億名糖尿病患者，其中有0.37億患者（約29.4%）出現(xiàn)了糖網(wǎng)。按照這個比例計算，世界衛(wèi)生組織預(yù)計，到2030年，全球大約會有1.91億糖尿病患者，其中0.563億可能患上糖網(wǎng)。

作為全世界最大的糖尿病國家，中國的糖網(wǎng)發(fā)生情況又如何呢？

戴虹對本刊記者指出，最新流行病學調(diào)查顯示，中國約有三分之一的糖尿病患者（約3700萬）存在糖網(wǎng)，其中又有三分之一（約1200萬）正在面臨失明風險。

“糖網(wǎng)發(fā)生隱匿，會讓患者認為視力正常而忽略眼部檢查?！贝骱缯f。

他介紹，據(jù)流行病學調(diào)查，中國至少有35%的糖尿病患者沒有定期進行眼科檢查，而又有46%已到達晚期的糖網(wǎng)患者沒能得到及時必要的治療。“糖網(wǎng)發(fā)生時，患者通常沒有癥狀，或很長一段時間內(nèi)僅表現(xiàn)為眼部輕度不適，即使發(fā)展至眼底出血，可能也僅能感覺到輕微的視力損害，從外表也無法看出。”

戴虹指出，只要發(fā)現(xiàn)眼底出血，就需要進行藥物干預(yù)，甚至是激光或手術(shù)治療了，而如果一直沒能得到及時治療，眼底會持續(xù)出血，病情不斷惡化，進而出現(xiàn)致盲甚至是眼球萎縮的惡果。

近期一份外國健康問卷中，當問及一旦患上糖尿病，眾人最關(guān)注哪些問題時，有超過50%的人都表示關(guān)心視力問題和“我會否失明”。但中國的情況卻有所不同。戴虹告訴本刊記者，中國也曾做過類似調(diào)查，結(jié)果顯示，只有10%左右的糖尿病患者知道這一疾病會影響視力。

本刊記者獲悉，在中國，目前到眼科門診就診的糖網(wǎng)患者中，有相當一部分患者已經(jīng)喪失了最佳治療時機。

戴虹說：“中國目前大多數(shù)糖網(wǎng)患者到醫(yī)院就診時已經(jīng)達到晚期，造成了嚴重的不可逆視力損害?！彼磸?fù)強調(diào)，即使糖尿病患者的視力沒出現(xiàn)任何問題，也一定要定期隨診，進行眼底檢查。

據(jù)中國糖網(wǎng)診療指南推薦，經(jīng)確診的糖尿病患者，應(yīng)每年進行1次眼底檢查；已被診斷患有糖網(wǎng)的患者或患有中度以上糖尿病的患者應(yīng)3個月至半年檢查1次；病情嚴重的糖網(wǎng)患者應(yīng)遵醫(yī)囑馬上治療并進行密切隨訪。

注射治療或應(yīng)納入醫(yī)保

雖然病程越久，患上糖網(wǎng)的幾率越高，但是在姜燕榮看來，如果預(yù)防和控制得當，即使不幸患上糖尿病，患者還是可以通過控制血糖和血壓，盡量延緩糖網(wǎng)的出現(xiàn)和發(fā)展進程。

因為全身活體血管唯有眼底可見，醫(yī)生可以通過眼底圖像發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、黃斑病變、高血壓動脈硬化、糖網(wǎng)病變、腎病、血液病、顱腦疾病等各種疾病。因此，姜燕榮告訴本刊記者：“定期復(fù)查眼底對糖尿病患者的重要性不言而喻。就算是身體健康的人，也應(yīng)該定期檢查眼底?！?/p>

因為糖網(wǎng)是由于血糖過高所引起的，所以患者血糖也必須得到有效控制；另外，在血管處于非正常狀態(tài)的情況下，血壓也需要穩(wěn)定在一個正常值內(nèi)，否則壓力一高，也有可能出現(xiàn)血管破裂。

除此以外，戴虹特別強調(diào)，抽煙也會給糖網(wǎng)帶來很大影響?！拔鼰煏r，血管會出現(xiàn)收縮和緊張，大量吸煙肯定會給眼底微血管帶來損傷，因此我們建議糖尿病患者盡早戒煙?！?/p>

本刊記者了解到，目前治療糖網(wǎng)的主要方式包括藥物治療、激光治療和手術(shù)治療。當疾病處于相對早期時，我們可以通過給眼部玻璃體注射一些抗血管生成藥物來阻斷眼底新生血管的發(fā)展。

另外，如果視網(wǎng)膜新生血管數(shù)量較多，或者大片視網(wǎng)膜血管已經(jīng)沒有血流供應(yīng)時，為了使得新生血管萎縮，也可以考慮進行激光治療。

不過，目前這兩種治療方法在中國都存在一些推進上的問題。以藥物注射治療為例，這種治療方法雖然可以有效緩解糖網(wǎng)所帶來的血管增生，但治療成本極高，一個流程至少需要注射三次藥物，而平均每次的費用都在萬元左右，且全部需要患者自費承擔。激光治療也很難一次完成，需要根據(jù)每次復(fù)查情況由醫(yī)生判斷是否需要再次激光。

“我們曾多次呼吁國家將藥物注射治療納入醫(yī)保報銷范疇，畢竟相對于可以報銷的手術(shù)治療而言，藥物注射治療的優(yōu)勢在于它可以用來治療早期病癥。”姜燕榮對本刊記者表示，臨床實驗證明，以藥物注射治療作為初始治療，隨后給予延遲激光，或注射治療聯(lián)合激光治療可以明顯提高患者的平均視力。

在她看來，既然所有的糖網(wǎng)進展都是從早期開始的，而且一旦沒有得到及時治療就會失明，嚴重影響患者及其家庭的生活質(zhì)量，那么就更應(yīng)該把針對早期糖網(wǎng)的藥物注射治療納入醫(yī)保，惠及更多患者，不要讓經(jīng)濟壓力成為影響患者治療決定的重要因素。

手術(shù)成為最后屏障

“如果糖尿病血糖控制不好，也沒有及時正確進行藥物或激光治療，一旦任由糖網(wǎng)發(fā)展，導(dǎo)致玻璃體出血1個月以上不吸收，或視網(wǎng)膜出現(xiàn)增殖甚至脫離，影響到了患者中心視力，此時就必須及時進行手術(shù)治療。”戴虹說，手術(shù)的目的是清除出血、剝除增殖膜、將視網(wǎng)膜復(fù)位。

他對本刊記者表示，雖然糖網(wǎng)手術(shù)治療可以實現(xiàn)醫(yī)保報銷，病人的整體治療費用通常不會超過一萬元，但很多人還是會擔心風險問題而拒絕接受治療，以至于失去了最后的治療機會。

“隨著科學技術(shù)的進步與發(fā)展，玻璃體手術(shù)早已進入微創(chuàng)時代，最小切口僅0.4毫米，術(shù)后三四天即可出院。患者無需過度擔心手術(shù)帶來的各種風險。”戴虹說。

他告訴本刊記者，雖然手術(shù)目的是去除增殖膜或玻璃體出血，本身治標不治本，但如果病人病情可以得到有效控制，一次成功的手術(shù)也可以維持相當長的時間，甚至可能終生受益。

姜燕榮也對本刊記者強調(diào)，一旦醫(yī)生明確建議手術(shù)，就一定不能再拖。通常玻璃體出血一月左右不能吸收，就應(yīng)該考慮實施手術(shù)，如果增殖膜新生血管過多，又或者視網(wǎng)膜脫離陳舊，手術(shù)中會出現(xiàn)出血或復(fù)位困難，而拖到此時即便還可以手術(shù)，治療效果也會大打折扣。

“在玻璃體剛剛出血的早期就進行手術(shù)，往往效果很好，如果拖延到晚期做手術(shù)，預(yù)后通常不夠理想?！苯鄻s說。

此外，在治療醫(yī)院的選擇上，接受本刊記者采訪的專家給出的建議是：糖尿病患者的定期眼底檢查可以在基層社區(qū)醫(yī)院進行，而無論是藥物治療、激光治療還是手術(shù)治療，由于眼科講求精細準確，所以必須到有相關(guān)專業(yè)治療資質(zhì)的醫(yī)院進行，并非每家醫(yī)院都可以操作。尤其需要注意的是，眼科手術(shù)治療通常只有大型三甲醫(yī)院才具備相關(guān)資質(zhì)。

專家們特別強調(diào)：雖然糖尿病是一種不可逆的疾病，但糖網(wǎng)卻是可以得到及時干預(yù)的。糖尿病患者務(wù)必要在控制血糖、血壓、血脂這“三駕馬車”的同時，盡早前往眼科接受定期檢查，以確保得到及時有效的控制與治療。