陳藝，劉海鵬，李蘇萍，賀平，楊帆

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院南院生殖醫(yī)學(xué)中心，郴州　423000)

抗苗勒氏管激素水平對IVF-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測價值評估

陳藝，劉海鵬*，李蘇萍，賀平，楊帆

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院南院生殖醫(yī)學(xué)中心，郴州423000)

【摘要】目的評估抗苗勒氏管激素(AMH)水平對于體外受精-胚胎移植(IVF-ET)臨床妊娠結(jié)局的預(yù)測價值。方法選擇在本中心行IVF/ICSI治療的患者150例，按年齡將其分為<35歲組(n=90)和≥35歲組(n=60)。于月經(jīng)第2～4 d測定患者的血清基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)和基礎(chǔ)AMH(bAMH)水平，同時進行陰道B超竇卵泡計數(shù)(AFC)；于患者接受促性腺激素(Gn)刺激卵巢第6天測定血清AMH水平(Gn6AMH)及取卵日測定其卵泡液中AMH水平(FFAMH)。評估各檢測指標與IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)性，并繪制患者受試工作曲線(ROC)，分析并尋找各檢測指標預(yù)測IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的臨界點。結(jié)果患者年齡<35歲時，卵泡液中AMH水平(FFAMH)與IVF-ET臨床妊娠結(jié)局有顯著正相關(guān)性(r=0.468，P<0.01)，當(dāng)FFAMH水平≥6.590 ng/ml時其預(yù)測IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的敏感度為78.8%，特異性為81.6%，曲線下面積ROC-AUC為0.859(P<0.01)，具有良好的預(yù)測價值；患者年齡≥35歲時，各個測定指標與臨床妊娠結(jié)局均無顯著相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論對于年輕患者(年齡<35歲)，卵泡液中AMH水平對IVF-ET臨床妊娠結(jié)局有較高的預(yù)測價值；當(dāng)患者年齡≥35歲時，AMH水平無法預(yù)測其臨床妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】抗苗勒氏管激素；體外受精-胚胎移植；妊娠結(jié)局

Methods： A total of 150 women undergone IVF/ICSI in our reproductive center were divided into two groups：groupⅠ(age<35，n=90) and groupⅡ(age≥35，n=60). Basal serum levels of AMH & FSH and antral follicle count (AFC) were measured on Day 2 to Day 4. AMH level was measured on Day 6 after administration of gonadotrophin (Gn). AMH level was also measured in follicle fluid on the day of oocytes picked-up. The correlation between AMH level and the pregnancy outcome of IVF-ET were evaluated. Receiver operating characteristic (ROC) curves were constructed to find the cut-off value of AMH and other parameters in predicting clinical pregnancy rate (CPR).

Results： When the patients’ age were less than 35 years，clinical pregnancy rate was correlated with AMH levels in follicle fluid (r=0.468，P<0.01). When AMH levels in follicle fluid were≥6.590 ng/ml，the sensitivity in predicting clinical pregnancy rate was 78.8% & the specificity 81.6%，and the ROC-AUCwas 0.859 (P<0.01). When patients aged≥35 years，no associations were found between AMH and CPR (P>0.05).

Conclusions： AMH level in follicle fluid is significantly correlated with clinical pregnancy rate in patients aged<35 years. There is no association between AMH and CPR in patients aged≥35 years.

(JReprodMed2016，25(6)：522-527)

抗苗勒氏管激素(AMH)屬轉(zhuǎn)化生長因子β超家族，由二硫鍵連接成二聚體糖蛋白，分子量14 KD。人類AMH基因定位于19號染色體短臂P13.2-13.3，僅表達于性腺。對于女性而言，AMH的作用主要體現(xiàn)在參與卵泡形成過程中兩次重要募集，即調(diào)控卵泡起始募集和參與調(diào)控生長卵泡發(fā)育至成熟卵泡的周期募集，通過影響卵泡對卵泡刺激素(FSH)的反應(yīng)性而影響卵泡的選擇。因而AMH水平可以反映女性原始卵泡的庫存情況，在輔助生殖技術(shù)應(yīng)用過程中，AMH水平已經(jīng)被證明能夠較好地評估患者的卵巢儲備功能。但AMH與IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究卻存在著爭議及矛盾。本研究將患者按年齡分組后分別測定了基礎(chǔ)FSH和竇卵泡計數(shù)(AFC)，以及基礎(chǔ)AMH水平(bAMH)、接受促性腺激素(Gn)刺激卵巢第6天血清AMH水平(Gn6AMH)及取卵日卵泡液中AMH水平(FFAMH)等各階段AMH水平。分析評估各檢測指標對于IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的預(yù)測價值，試圖為AMH與IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究提供新的思路。

資料與方法

一、研究對象及分組

選擇2013年9月至2014年12月期間在本中心接受IVF-ET治療患者共150例。按患者年齡分為兩組：年齡<35歲組90例，年齡≥35歲組60例；每組再按照是否獲得臨床妊娠分為妊娠組和未妊娠組。

納入標準：(1)初次接受IVF-ET治療；(2)基礎(chǔ)FSH值<12 U/L。

排除標準：與妊娠結(jié)局相關(guān)的染色體異常、生殖系統(tǒng)畸形、生殖系統(tǒng)感染、反復(fù)自然流產(chǎn)史及多囊卵巢綜合征(PCOS)患者。

二、研究方法

1. 控制性超促排卵(COH)：所有患者均采用COS長方案進行促排卵：于啟動前一周期黃體中期開始注射長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)(達菲林，1 mg/支，博福-益普生，法國)，降調(diào)后2～3周垂體達到完全降調(diào)節(jié)，即血清E2≤110 pmol/L、LH≤5 U/L、子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm、雙卵巢最大卵泡直徑<5 mm，開始使用促性腺激素(Gn)，根據(jù)陰道B超監(jiān)測卵泡生長情況并隨時調(diào)整劑量，直至注射HCG日，至有1～2個主導(dǎo)卵泡徑線大于18 mm，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U，34～36 h后行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下卵巢穿刺取卵術(shù)。72 h后行胚胎移植。

2. AMH、基礎(chǔ)性激素檢測及AFC測定：患者血清bAMH(月經(jīng)2～4 d抽取靜脈血)、Gn6AMH(Gn第6 天抽取靜脈血)和卵泡液AMH均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒(Beckman，美國)測定。其中卵泡液AMH的采集方法為：取卵日在陰道B超引導(dǎo)下穿刺優(yōu)勢卵泡，確定獲得卵母細胞后取清亮卵泡液離心分離后上清置-20℃冰箱保存待測?；A(chǔ)性激素(bFSH、bE2)于月經(jīng)2～4 d抽取靜脈血檢測，采用電化學(xué)發(fā)光法測定。竇卵泡計數(shù)(AFC)則用陰道B超測定。

3. 優(yōu)質(zhì)胚胎評判標準：卵母細胞正常受精后第2天卵裂球≥4個，第3天卵裂球≥6個，碎片<20%者為優(yōu)質(zhì)胚胎。

4. 妊娠結(jié)果判斷標準：胚胎移植后14 d，測定血清HCG水平以確定生化妊娠，胚胎移植后28 d超聲檢查見孕囊確定為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

一、不同年齡患者一般資料及AMH水平的比較

1. 患者年齡<35歲妊娠組和未妊娠組的一般資料比較：妊娠組52例，未妊娠組38例。妊娠組患者的卵泡液中AMH(FFAMH)水平高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；妊娠組的優(yōu)質(zhì)胚胎率也高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組在基礎(chǔ)FSH、E2、獲卵數(shù)、AFC、受精率及基礎(chǔ)AMH、Gn6AMH水平上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2. 患者年齡≥35歲妊娠組和未妊娠組的一般資料比較：妊娠組27例，未妊娠組33例。兩組在基礎(chǔ)FSH、E2、獲卵數(shù)、AFC、優(yōu)質(zhì)胚胎率、受精率及AMH水平上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

二、AMH及常用指標對于IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的預(yù)測價值

1. 患者年齡<35歲時AMH水平及常用指標對于IVF-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測：對于IVF-ET臨床妊娠結(jié)局有預(yù)測價值的指標為FFAMH(P<0.01)，其敏感性和特異性分別為78.8%和81.6%，曲線下面積ROC-AUC為0.859；而bAMH、Gn6AMH、bFSH和AFC均未顯示出對IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的預(yù)測價值(P>0.05)，曲線下面積ROC-AUC分別為0.557、0.578、0.511和0.480(表3、圖1)。

表1　年齡<35歲妊娠組和未妊娠組的一般資料比較[(x-±s)，n(%)]

注：與未妊娠組比較，*P<0.05

表2　年齡≥35歲妊娠組和未妊娠組的一般資料比較[(x-±s)，n(%)]

表3　年齡<35歲患者各指標預(yù)測IVF-ET妊娠結(jié)局的敏感性比較

注：*P<0.01

圖1　年齡<35歲患者各指標預(yù)測IVF-ET妊娠結(jié)局的ROC曲線

2. 患者年齡≥35歲時各指標對于IVF-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測：FFAMH、bAMH、Gn6AMH、bFSH和AFC均未顯示出對IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的預(yù)測價值(P>0.05)，曲線下面積ROC-AUC分別為0.563、0.577、0.526、0.483和0.539(表4、圖2)。

表4　年齡≥35歲患者各指標預(yù)測IVF-ET妊娠結(jié)局的敏感性比較

圖2　年齡≥35歲患者各指標預(yù)測IVF-ET妊娠結(jié)局的ROC曲線

三、AMH水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)分析

當(dāng)患者年齡<35歲時，AMH水平均與獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，F(xiàn)FAMH水平不僅與優(yōu)質(zhì)胚胎率呈正相關(guān)(r=0.341，P<0.05)，還與臨床妊娠呈顯著正相關(guān)(r=0.468，P<0.01)；而bAMH和Gn6AMH水平與臨床妊娠無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性(P>0.05)。當(dāng)患者年齡≥35歲時，AMH水平只與獲卵數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)，而與臨床妊娠無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性(P>0.05)(表5)。

表5　AMH水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)分析

注：*P<0.05，**P<0.01

討論

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是現(xiàn)階段治療不孕不育癥的有效手段，其最終目的是獲得臨床妊娠。成功的臨床妊娠是胚胎、子宮內(nèi)膜及生殖內(nèi)分泌的共同作用結(jié)果。迄今為止，年齡是預(yù)測IVF-ET臨床結(jié)局的最可靠的指標[1-2]。竇卵泡計數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)FSH、血清抑制素(INH)、E2等都曾經(jīng)嘗試作為預(yù)測IVF-ET臨床結(jié)局的重要參數(shù)，但事實證明均不能可靠地預(yù)測IVF-ET臨床結(jié)局[3-4]。

抗苗勒氏管激素(AMH)由顆粒細胞分泌，其主要功能是調(diào)控卵泡的生長。近年來，AMH水平檢測正日益受到輔助生殖技術(shù)研究者們的重視。以往的研究證明，AMH能較好評估卵巢儲備能力及預(yù)測卵巢低反應(yīng)[5-6]，而且很早也有研究揭示了AMH水平與IVF-ET周期的獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)之間的關(guān)系，提示AMH水平可能與IVF-ET的臨床結(jié)局存在相關(guān)性[7-9]。然而關(guān)于AMH水平能否預(yù)測IVF-ET的臨床結(jié)局一直存在爭議。有研究表明患者血清AMH水平并不能預(yù)測其IVF-ET的妊娠結(jié)局[10-11]，而多數(shù)研究顯示基礎(chǔ)血清AMH水平可以預(yù)測妊娠結(jié)局[12-14]。同樣，關(guān)于卵泡液AMH水平是否能預(yù)測妊娠結(jié)局也存在爭議[15-16]。

本研究選擇測定IVF-ET治療中兩個時間點的血清AMH水平以及取卵日卵泡液中AMH水平以分析其與IVF-ET臨床結(jié)局之間的相關(guān)性，并以基礎(chǔ)FSH和AFC這些以往預(yù)測輔助生殖技術(shù)(ART)結(jié)局的指標做為參照評估了AMH水平對于IVF-ET臨床結(jié)局的預(yù)測價值。結(jié)果顯示：AMH水平與IVF-ET周期的獲卵數(shù)呈正相關(guān)，對于年輕患者(年齡<35歲)還與其優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)正相關(guān)，這與以往的研究結(jié)果相近[17-19]；患者的血清AMH水平與IVF-ET臨床結(jié)局并無相關(guān)性，而在年輕患者中妊娠組卵泡液AMH水平則顯著高于未獲妊娠組，與IVF-ET臨床妊娠結(jié)局有顯著正相關(guān)性(Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.468，P<0.01)。

隨后的分析表明卵泡液AMH水平能夠較好地預(yù)測年輕患者IVF-ET的臨床結(jié)局(敏感性和特異性分別為78.8%和81.6%，曲線下面積ROC-AUC為0.859，P<0.01)。然而對于年齡≥35歲的患者無論是血清AMH還是卵泡液AMH水平與其臨床結(jié)局均無相關(guān)性。對于這樣的結(jié)果我們大膽推測其可能原因如下：(1)臨床妊娠除與卵母細胞和胚胎質(zhì)量有關(guān)外，還與子宮內(nèi)膜容受性等因素密切相關(guān)，而這些因素隨著年齡的增長而變得更加錯綜復(fù)雜；(2)AMH水平隨著年齡的增長呈下降趨勢，在本研究中也可發(fā)現(xiàn)兩個年齡群體中AMH水平(bAMH、Gn6AMH和FFAMH)呈較明顯的下降趨勢，可能在一定程度上掩蓋了AMH水平的差異。

本研究采用年齡分群的方法盡可能地消除年齡因素對IVF-ET臨床結(jié)局影響，研究結(jié)果支持卵泡液AMH水平能夠較好地預(yù)測年輕患者的IVF-ET臨床結(jié)局。這為AMH與IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究提供了新的思路。但本研究也存在以下缺陷：(1)卵泡液AMH并非來自單個優(yōu)勢卵泡，無法對其所獲卵母細胞進行追蹤觀察；(2)受條件所限樣本容量較小?？傊珹MH水平與IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)性尚需進一步深入的研究證實。

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[編輯：侯麗]

Predictive value of anti-mullerian hormone on pregnancy outcome of IVF-ET

CHEN Yi，LIU Hai-peng*，LI Su-ping，HE Ping，YANG Fan

ReproductiveMedicineCenter，ChenzhouFirstPeople’sHospital，Chenzhou423000

【Abstract】Objective： To investigate the predictive value of anti-mullerian hormone (AMH) on the pregnancy outcome of IVF-ET.

Key words：Anti-mullerian hormone；IVF-ET；Pregnancy outcome

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.06.008

【收稿日期】2015-12-24；【修回日期】2016-01-12

【基金項目】郴州市科技計劃資助項目(2012cj089)

【作者簡介】陳藝，女，湖南郴州人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主任醫(yī)師，輔助生殖技術(shù)專業(yè).(*通訊作者)