蔡三英，梁亞貴，練夏玲福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建福州　355000

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左側(cè)斜臥位在腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中對產(chǎn)婦血流動力學(xué)的臨床應(yīng)用效果

蔡三英，梁亞貴，練夏玲
福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建福州355000

［摘要］目的探討左側(cè)斜臥位在腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中對產(chǎn)婦血流動力學(xué)的臨床應(yīng)用效果。方法整群選取該院在2015年5—10月收治的62例行剖宮產(chǎn)患者分為A、B兩組，每組31例，在手術(shù)前對兩組患者行麻醉，再協(xié)助A組患者左側(cè)傾斜15～20°位，B組協(xié)助患者平臥位。手術(shù)結(jié)束時記錄產(chǎn)婦的SBP、HR，觀察兩組患者的不良癥狀及血流動力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果A、B兩組在用藥前SBP均偏高，在分別給予10min用藥后A組SBP為120.47 mmHg左右，B組為115.57mmHg左右；A組HR為83.2次/min左右，B組為93.8次/min左右，兩組產(chǎn)婦均在血壓水平正常范圍內(nèi)，但A 組SPB高于B組，HR低于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論左側(cè)斜臥位腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮術(shù)對產(chǎn)婦血流動力學(xué)的影響較小，可降低低血壓的發(fā)生率，麻醉安全性可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］左側(cè)斜臥位；平臥位；剖宮產(chǎn)；血流動力學(xué)

近年來，隨著婦產(chǎn)科手術(shù)技術(shù)日新月異的發(fā)展，在因各種原因不能進行陰式分娩的孕婦當(dāng)中，剖宮產(chǎn)已成最主要的分娩方式。腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）是近年來創(chuàng)新的一種麻醉方法，以其起效快、效果完善、用藥量少，能夠滿足手術(shù)時間長和術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等優(yōu)點，逐步廣泛運用于剖宮產(chǎn)手術(shù)［1］。但由于麻醉后會引起孕婦的血管擴張，回心血量減少，從而極易導(dǎo)致圍術(shù)期血壓低，新生兒及母體缺氧、組織血液灌流不足等不良后果［2-3］，并可觀察到有部分孕婦出現(xiàn)出汗、面色蒼白等不良癥狀，此表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)臨床中被稱為仰臥位低血壓綜合征。因此，及時、準(zhǔn)確的血流動力學(xué)監(jiān)測是圍術(shù)期時保證母嬰安全的重要措施。研究表明，麻醉中若發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定容易導(dǎo)致患者生理發(fā)生紊亂，引起不良事件發(fā)生。近年來，提高麻醉效果、在麻醉中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定已成為關(guān)注的焦點，血流動力學(xué)受患者臨床癥狀表現(xiàn)為血流灌溉不足，其主要受患者的情緒、麻醉效果和體位的影響。該院整群選取2015年5—10月收治的62例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者作為研究對象，分析探討左側(cè)斜臥位在腰硬聯(lián)合麻醉下對剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

整群選擇該院在2015年5—10月收治的62例行剖宮產(chǎn)患者作為研究對象，經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬在知情同意下簽署知情同意書、麻醉同意書、手術(shù)同意書，所有產(chǎn)婦無心肺疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意接受該研究、多胎妊娠者、椎管內(nèi)麻醉禁忌者等。將62例產(chǎn)婦分為A組（左側(cè)臥位）、B（仰臥位）兩組，各31例。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、體重上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦一般情況比較（±s）

表1　兩組產(chǎn)婦一般情況比較（±s）

注：與B組比較，#P＞0.05。

組別　年齡（歲）　身高（cm）　　體重（kg）A組（n=31）B組（n=31）（27.55±4.92）#27.46±4.89（157.41±5.53）#156.78±4.06（65.33±8.72）#64.63±9.12

1.2麻醉方法

麻醉前患者均無任何用藥。患者進入手術(shù)室后將收縮壓（SBP）、心率（HR）等進行監(jiān)測，開放靜脈通路，兩組均選L2～3間隙，采用雙針單間隙穿刺法（針內(nèi)針）進行麻醉穿刺。當(dāng)穿刺針進入硬膜外腔后拔出硬膜外針芯，再將脊麻針沿硬膜外針內(nèi)腔向里推進，直至突破及落空感出現(xiàn)之后，拔出脊麻針芯，見腦脊液（CSF）順暢溢出，緩慢注入0.5％鹽酸布比卡因1.5mL（由上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022839），注藥速度為10～15s/mL。A組協(xié)助患者左側(cè)傾斜15～20°位，B組協(xié)助患者平臥位，控制麻醉平面于T6左右。如HR 50次/min，給予硫酸阿托品0.2～0.5mg進行靜脈注射（由世貿(mào)天階制藥生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32020166）。胎兒娩出后，將縮宮素20 U加入100mL生理鹽水中靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo)

①麻醉起效判定：由同一專業(yè)麻醉師采用針刺法進行判定，每3min測試一次，若運動完全阻滯及疼痛感覺消失，改良Bromage評分為3分判定麻醉有效（改良Bromage，法評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：運動無阻滯；1分：髖關(guān)節(jié)不能運動；2分：膝關(guān)節(jié)不能運動；3分：踝關(guān)節(jié)不能夠運動［4］）。②血壓及心率測量：采用邁瑞7000多參數(shù)監(jiān)護儀檢測患者生命體征，并在麻醉起效時記錄患者SBP、HR等。手術(shù)結(jié)束后記錄患者輸液量、術(shù)中惡心嘔吐、頭暈等不良癥狀。

1.4統(tǒng)計方法

該研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件給予處理，其中的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并行t檢驗，計數(shù)資料采用率（％）表示，并行Χ2檢驗，比較均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量A組、B組分別為（1 055.45±140.8）mL、（1 051.36±133.6）mL，且惡心嘔吐、頭暈等情況，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組產(chǎn)婦手術(shù)情況比較［n（％）］

2.2兩組血流動力學(xué)比較

將兩組產(chǎn)婦在麻醉前及給藥1、5、10min后的SBP、HR水平進行檢測統(tǒng)計及比較。結(jié)果顯示，給藥前兩組產(chǎn)婦的SBP、HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在給藥1、5、10min后A組的SBP、HR水平波動均小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與B組比較，#P＜0.05，1 mmHg=0.133 kPa。

組別SBP（mmHg）　HR（次/min）A組（n=31）　給藥前給藥后1min給藥后5min給藥后10min B組（n=31）　給藥前給藥后1min給藥后5min給藥后10min 133.56±12.22 128.13±11.08 117.22±11.95（120.47±11.06）#133.34±12.99 122.56±12.58 102.66±13.27 115.57±12.85 78.5±6.0 81.9±6.8 89.1±6.1（83.2±5.6）#79.3±6.1 88.2±5.3 100.5±6.3 93.8±4.5

3討論

在婦產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)中，產(chǎn)婦的產(chǎn)力、產(chǎn)道、精神及胎兒是分娩時的主要考量因素，由于產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后胎兒和骨盆的位置是可變的，所以調(diào)整產(chǎn)婦分娩體位同樣變得至關(guān)重要。調(diào)整產(chǎn)婦分娩體位不僅使分娩方式更加個性化、自然化、個體化，并且在一定程度上能加速產(chǎn)程進展、促進自然分娩。臨床實踐表明，側(cè)臥位有利于產(chǎn)婦休息，尤其是左側(cè)斜臥位在腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中能調(diào)節(jié)產(chǎn)婦的血流動力學(xué)的水平。

剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期血流動力學(xué)變化已成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點內(nèi)容之一［4］，術(shù)中產(chǎn)婦的體位是影響血流動力學(xué)的關(guān)鍵因素。在妊娠后期產(chǎn)婦平臥時其下腔靜脈及腹主動脈會受到子宮的壓迫，而麻醉后由于腹肌的松弛繼而進一步加重壓迫癥狀，導(dǎo)致回心血流減少［5］，患者臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈、心率加快、面色蒼白及低血壓等不良反應(yīng)，易導(dǎo)致胎盤供血不足甚至胎兒窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。因此，行腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)時建議采用不同的側(cè)臥位、傾斜位等代替仰臥位。產(chǎn)婦行左側(cè)腰麻后，由于受重力的作用，可以減輕或消除子宮及胎兒對下腔靜脈、腹主動脈的影響，繼而減少仰臥位綜合癥的發(fā)生［7］。該研究中兩組產(chǎn)婦均出現(xiàn)惡心嘔吐及頭暈等不良病癥共9例，其中平臥位6例，左側(cè)斜臥位3例，表明麻醉后采用斜臥位產(chǎn)婦的血壓下降程度低于平臥位產(chǎn)婦，進而減低低血壓的發(fā)生率［8］。此外，人體正常血壓水平SBP為90～139 mmHg，其維持取決于心臟的每搏輸出量、心率、外周阻力、主動脈和大動脈的彈性儲備，循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量比例［9］。該研究由表3得出，A、B兩組在用藥前SBP均偏高，在分別給予10min用藥后A組SBP為120.47 mmHg左右，B組為115.57 mmHg左右；A組HR為83.2次/min左右，B組為93.8次/min左右，兩組產(chǎn)婦均在血壓水平正常范圍內(nèi)，但A組SPB高于B組，HR低于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在達到有效麻醉后對血流動力學(xué)的影響小，從而提高了麻醉安全性。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉以起效快、用藥量少等特點廣泛運用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，但其在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期學(xué)流動學(xué)水平波動較大，主要發(fā)生在胎兒娩出前后，需要進行及時準(zhǔn)確的監(jiān)測來指導(dǎo)治療。該研究中采用左側(cè)斜臥位在腰硬聯(lián)合麻醉下進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，減少了增大的子宮對下腔靜脈的壓迫，使血壓能維持在正常水平，從而有利于胎兒的氧氣供給。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，將手術(shù)床傾斜15～20°能有效維持產(chǎn)婦的血壓，保證手術(shù)順利進行，產(chǎn)婦及新生兒的生命能得到保證，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical Application Effect of Left Oblique Lying Position in Cesarean Section Under Combined Spinal Epidural Anesthesia on Maternal Hemodynamics

CAI San-ying，LIANG Ya-gui，LIAN Xia-ling
Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian Province，355000 China

［Abstract］Objective To observe the effect of the clinical application of the left oblique lying position in the blood flow dynamics during cesarean section under combined spinal epidural anesthesia.Methods Group selection in our hospital in 2015 from May to October were 62 cases of cesarean section were divided into two groups：group A and group B，31 cases in each group，before the operation of the two groups of patients underwent anesthesia，to help a group of patients with left tilt 15 to 20 degrees a，B group to assist the patient supine.At the end of operation were recorded in SBP，HR，observe the adverse symptoms and hemodynamics of patients in two groups.Results A，B two groups before treatment SBP was higher，were given 10min drug a group SBP is about 120.47mmHg，group B is about 115.57mmHg；a group of HR for 83.2 times /min or so，HR in group B is about 93.8 times /min，the women in the two groups were within the normal range of blood pressure levels，but a group of SPB higher than group B，HR below B group，two groups have statistical significance（P＜0.05）.Conclusion The left recumbent combined spinal epidural anesthesia for cesarean section has little effect on maternal hemodynamics，can reduce the incidence of hypotension，anesthesia is safe and reliable，worthy of clinical application.

［Key words］Left recumbent；Supine position；Cesarean section；Hemodynamics

［中圖分類號］R5

［文獻標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（a）-0115-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.115

［作者簡介］蔡三英（1981.10-），女，福建莆田人，本科，主要研究方向：麻醉科。

收稿日期：（2016-03-07）