王 琬

（對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院 北京 100029）

新加坡大病保險制度的發(fā)展與變革

王 琬

（對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院 北京 100029）

本文從設(shè)計理念、籌資補償、運行管理等方面對新加坡大病保險制度的發(fā)展與變革過程進(jìn)行了系統(tǒng)考察，認(rèn)為該制度具有共濟互助、激勵相容、公私合作等特點，能夠為我國城鄉(xiāng)居民大病保險政策的完善和落實提供經(jīng)驗借鑒。

新加坡；大病保險；改革

新加坡以其保健儲蓄模式在全球衛(wèi)生保健體系中獨樹一幟，并曾對我國“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險制度產(chǎn)生較大影響。但近幾年來，隨著人口老齡化的加劇、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及疾病模式的轉(zhuǎn)變，新加坡醫(yī)療費用開始呈現(xiàn)快速增長勢頭，儲蓄保健模式內(nèi)在的制度缺陷也逐漸顯現(xiàn)，迫使政府開始審視自身制度設(shè)計，并不斷進(jìn)行政策調(diào)整。其中，新加坡政府為了分散居民重特大疾病風(fēng)險，將保健儲蓄與商業(yè)保險相結(jié)合，先后推出了具有大病保險性質(zhì)的健保雙全計劃和綜合健保雙全計劃。2015年11月，新加坡政府再次做出重大變革，建立終身健保計劃，將其大病保險制度向強制參保、全民參保、終身參保方向進(jìn)一步推進(jìn)。

1 新加坡大病保險制度的形成背景

新加坡雖然早在1955年就推出了公積金養(yǎng)老計劃，但其衛(wèi)生保健體系卻秉承了宗主國英國的衛(wèi)生服務(wù)模式，以稅收方式籌資，醫(yī)療服務(wù)主要由公立衛(wèi)生部門提供。直到1984年，新加坡才正式設(shè)立保健儲蓄賬戶，作為中央公積金制度的一部分來實施，并逐步形成了以保健儲蓄賬戶為核心的醫(yī)療保障制度模式。

保健儲蓄賬戶是一項強制性醫(yī)療儲蓄計劃，為中央公積金會員的未來醫(yī)療費用、尤其是年老退休之后的醫(yī)療費用提供保障。對于公共部門和私人部門的雇員而言，其繳費水平與月收入有關(guān)；年純收入超過6000 新元的自雇者也必須向保健儲蓄賬戶繳費（如表1所示）。保健儲蓄賬戶可用于支付本人及其家人的住院醫(yī)療費、日間外科手術(shù)費以及部分病種的門診費用，并依據(jù)不同情況規(guī)定保健儲蓄賬戶資金的使用限額。

表1 2016年新加坡中央公積金繳費及分配率（%）

強制性醫(yī)療儲蓄計劃解決了雇員本人及其家屬的住院和老年醫(yī)療費用問題，并在一定程度上避免了醫(yī)保帶來的道德風(fēng)險。然而，這一計劃也存在著弊?。阂皇侨鄙倩ブ矟?。該計劃的支付和保障能力主要取決于賬戶上按收入比例繳納積累的資金，而這最終又決定于收入基數(shù)，導(dǎo)致低收入群體和其他弱勢群體的保健儲蓄賬戶保障能力有限。二是保障范圍有限。該計劃對于保障范圍和補償額度都有著嚴(yán)格限制，無法解決民眾對重特大疾病和慢性病的醫(yī)療費用需求。在這一背景下，新加坡民眾對于大病保障的需求越來越迫切。1990年7月1日，半自愿性的、帶有部分商業(yè)保險性質(zhì)的健保雙全計劃在新加坡應(yīng)運而生。1994年，針對部分民眾較高的醫(yī)療費用需求，新加坡政府在健保雙全計劃基礎(chǔ)上又進(jìn)一步推出了健保雙全補充計劃。此外，新加坡還實施了一系列醫(yī)療救助計劃為低收入群體提供大病保障，包括針對低收入且無家庭支持的弱勢人群的醫(yī)療保健基金，面向65歲及以上老人的樂齡保健計劃，以及專為18歲以下人群設(shè)立的少兒保健基金。至此，新加坡逐漸形成了由保健儲蓄計劃、健保雙全計劃、保健基金以及樂齡健保計劃等共同構(gòu)成的多層次醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”。其中，健保雙全計劃作為其重要組成部分，在保障國民重特大疾病風(fēng)險中發(fā)揮了重要作用。

2 新加坡大病保險制度的建立

健保雙全計劃是一項自愿參加、低成本、社會統(tǒng)籌形式的大病醫(yī)保計劃。該計劃的全面實施，在一定程度上標(biāo)志著新加坡大病保險制度的正式建立。

2.1 健保雙全計劃的參保對象

健保雙全計劃的參保對象限定為擁有保健儲蓄賬戶的新加坡公民或永久居民。參保人的最高投保年齡為75歲，最高受保年齡為85歲。該計劃只提供給健康狀況良好的參保人，在健保雙全計劃生效前，參保人必須提交其健康狀況證明。該計劃具有選擇退出性，除非個人主動選擇退出，否則每一個滿足條件的儲蓄保健計劃會員都會自動投保到該計劃中。

2.2 健保雙全計劃的籌資機制

健保雙全計劃由新加坡公積金局進(jìn)行管理，保費從參保人或其直系親屬的保健儲蓄賬戶中直接扣除。為了規(guī)避逆選擇，保費隨年齡增長而增加。在每個保單年度支付保費后，保單自動續(xù)保保費時基于參保人的下一個生日年齡計算。為了鼓勵老年人盡早投保，健保雙全計劃還規(guī)定，60歲之前投保的人，從70歲開始可享有保費折扣優(yōu)惠。新加坡公積金局還會根據(jù)健保雙全計劃的整體索賠情況不定期調(diào)整保費，以確保該計劃可持續(xù)。如2013年3月，公積金局就對健保雙全保費進(jìn)行了上調(diào)。但為了幫助中低收入公民應(yīng)對保費上漲的經(jīng)濟壓力，政府又給予所有參保人400新元一次性保費補貼；并對65 歲及以上住家年值不超過20000新元的新加坡公民，給予250至450新元的消費稅補助券。

2.3 健保雙全計劃的償付機制

健保雙全計劃的保障范圍包括住院費、指定外科手術(shù)療程的費用、植入體的費用以及指定門診治療費用（例如洗腎、癌癥的化療和放療等）。從2013年3月起，在醫(yī)院急診部的短期住院費、住院接受精神科治療，以及新確診的先天性和初生兒疾病也已被納入保障范圍。

為了避免醫(yī)療資源濫用，健保雙全計劃設(shè)置了自付額、共同保險和索賠限額。參保人只有在支付醫(yī)療費用自付部分和共付部分之后，才能獲得健保雙全計劃的補償。新加坡中央公積金局對于各類具體醫(yī)療項目還設(shè)定了索賠限額，并規(guī)定每個保單年度最高索賠限額不超過7萬新元，終身保額不超過30萬新元。

2.4 健保雙全計劃的補充項目——綜合健保雙全計劃

健保雙全計劃主要覆蓋參保人在使用B2、C級病房時的醫(yī)療費用（新加坡公立醫(yī)院病房分成A、B1、B2、C 四個等級），為鼓勵患者按需就醫(yī)，節(jié)約醫(yī)療資源，政府對不同級別的病房給予不同補貼，其中C 級病房補貼80%，B2 級病房補貼65%，B1級病房補貼20%，而對于A 級病房不予補貼。為了滿足部分收入較高居民的醫(yī)療需求，政府又于1994年7月推出了增值健保雙全計劃，并于2010年改革為綜合健保雙全計劃，交由商業(yè)保險公司進(jìn)行管理。綜合健保雙全計劃主要對重組醫(yī)院A、Bl級病房或私人醫(yī)院住院提供保障，并設(shè)置多款計劃供投保人選擇。該計劃最初由職總英康保險合作社管理，后來逐漸擴展到美國友邦人壽、大東方人壽、英杰華人壽和英國保誠人壽等五家保險公司。

3 新加坡大病保險制度的變革

健保雙全計劃雖然在一定程度上解決了新加坡民眾的大病醫(yī)療費用風(fēng)險，但卻面臨著覆蓋對象有限、保障程度不足以及逆向選擇等問題。2015年11月，新加坡政府對健保雙全計劃進(jìn)行重大政策調(diào)整，開始推行終身健保計劃，以提高保障水平，實施終身保障，實現(xiàn)全民保障。

3.1 終身健保計劃的參保對象

終身健保計劃是一項具有強制性、全民參保、終身參保的個人醫(yī)療保險計劃。該計劃取消了健保雙全計劃只保障到90歲的年齡上限，并要求強制投保?！督K身健保計劃法2015》規(guī)定，剛出生的新加坡公民在完成出生登記后就從出生日期起受保于終身健保計劃；永久居民在獲得永久居留權(quán)的當(dāng)天便開始受保于終身健保計劃。這意味著在該計劃下，所有新加坡公民和永久居民，無論其年齡大小及健康狀況，均可終身獲得在需要支付大額醫(yī)療費用時向保險索賠的權(quán)利。

3.2 終身健保計劃的籌資機制

在終身健保計劃下，參保人所須支付的保費將自動扣除所有適用的津貼，可以使用本人或直系親屬的保健儲蓄全額繳付。與健保雙全計劃一樣，終身健保計劃的保費隨著年齡增長而有所增加。表2列出了2015年改革前的健保雙全保費和生效后的終身健保保費（津貼前），可以看到，終身健保計劃的保費較健保雙全計劃有了較大幅度增長。

為了確保民眾能夠負(fù)擔(dān)終身健保保費，新加坡政府提供了多種津貼及援助措施：一是保費津貼，主要對象是家庭人均月入在2600新元及以下并且居住在年值21000新元及以下住屋的中低收入?yún)⒈Ｈ?；二是建國一代（指出生?949年12月31日或之前并且在1986年12月31日或之前取得新加坡國籍的公民）津貼，即凡建國一代均能獲得相當(dāng)于保費40%至60%的津貼，并獲得200新元至800新元的保健儲蓄補貼；三是過渡津貼，參保人在獲得適用津貼后，如果所需繳納的終身健保保費比之前的健保雙全保費高，其保費增幅將在終身健保推出的前四年獲得過渡津貼；四是額外保費援助，旨在幫助沒有家庭援助及在獲得政府津貼和扣除保健儲蓄后仍無法負(fù)擔(dān)終身健保保費的民眾。

在終身健保計劃下，投保前就已患有疾病的公民或永久居民也能參保，政府承擔(dān)保障這一群體的大部分經(jīng)費。但先前已患有嚴(yán)重疾病（包括癌癥、腎衰竭、中風(fēng)和心臟病）的參保人除了需要支付終身健保標(biāo)準(zhǔn)保費外，還需支付共10年的30%象征性附加保費。

3.3 終身健保計劃的償付機制

與健保雙全計劃一樣，終身健保計劃也主要保障B2級、C級病房以及享受津貼門診治療的費用。不同的是，終身健保計劃取消了終身索賠金額限制，將每年索賠限額從7萬新元提高至10萬新元；放寬了每日住院及日間手術(shù)索賠限額，提高了門診療程索賠限額，使居民的基本醫(yī)療保障水平明顯提高（見表3）。

表2 終身健保計劃與健保雙全計劃保費比較（津貼前，含消費稅，$）

新加坡政府認(rèn)為，分擔(dān)費用可以避免醫(yī)療資源濫用，并使參保人增強節(jié)約意識。因此，終身健保計劃仍設(shè)置了自付額和自付比例。即：門診無自付額（即無起付線），但到封頂線之間的自付比例統(tǒng)一為10%；住院醫(yī)療費用自負(fù)額則依年齡、病房等級不同而有所差別，自付比例也根據(jù)參保人可索賠金額不同分為10%、5%、3%三檔。

3.4 終身健保計劃的補充項目——額外受保項目

表3 健保雙全賠償與終身健保賠償比較（$）

終身健保計劃的賠償是針對入住B2級、C級病房津貼后的費用以及在特定門診治療而制定的。為了滿足參保人更高水平的醫(yī)療服務(wù)需求，參保人可以購買私人綜合健保計劃下的額外受保項目。私人綜合健保計劃是由公積金局管理的終身健保計劃與商業(yè)保險公司承保的額外受保項目兩部分組成。參保人能夠使用保健儲蓄來支付額外受保項目的保費，最高額可以達(dá)到額外提款頂限。終身健保部分的保費，則可以以保健儲蓄全額支付。保險公司將參保人所支付的終身健保保費轉(zhuǎn)交中央公積金局，符合保費津貼資格的客戶，將自動獲得津貼以抵消部分終身健保保費，參保人的醫(yī)療費用也能優(yōu)先獲得終身健保賠償。目前，該計劃由職總英康保險合作社等前述五家保險公司及2016年5月1日起正式向市場推出相應(yīng)保單的安盛保險來運營。

4 新加坡大病保險制度的特點

一是強調(diào)互助共濟的制度理念。與儲蓄保健賬戶強調(diào)個人責(zé)任不同，健保雙全和終身健保都是具有醫(yī)療保險屬性的風(fēng)險分散機制，強調(diào)互助共濟原則。特別是終身健保計劃取代健保雙全計劃后，向著全民、終身、強制方向發(fā)展，進(jìn)一步強化了公平性、共濟性的價值取向。

二是建立了穩(wěn)定獨立的籌資渠道。雖然健保雙全和終身健保的保費都直接從保健儲蓄賬戶扣除，但這兩項計劃在基金運作上都是獨立于保健儲蓄計劃，嚴(yán)格按照醫(yī)療保險基金模式運行的。政府主要通過各項保費補貼方式資助民眾參保，避免了對基金的直接干預(yù)?？梢钥吹?，終身健保取代健保雙全后，保費雖然大幅度上升，但在新加坡政府采取多項保費補貼措施、降低民眾繳費負(fù)擔(dān)的條件下，改革還是得到了順利推進(jìn)。

三是設(shè)計了激勵相容的補償方式。健保雙全和終身健保都強調(diào)費用分擔(dān)在控制參保人醫(yī)療行為方面的重要作用，并設(shè)計了相應(yīng)的自負(fù)額、共同保險、索賠限額條款。這些保險條款在控制醫(yī)療資源浪費方面發(fā)揮了一定作用。

四是引入了商業(yè)保險公司參與運作。綜合健保雙全計劃及改革后終身健保計劃中的額外受保項目，都由政府指定的商業(yè)保險公司直接承辦，并提供相應(yīng)的保險服務(wù)。在政府嚴(yán)格監(jiān)管的條件下，商業(yè)保險公司充分發(fā)揮了市場主體的積極作用，不僅滿足了民眾的多樣化醫(yī)療服務(wù)需求，也在一定程度上提高了大病保險服務(wù)的質(zhì)量和效率。

當(dāng)前，我國新一輪醫(yī)藥體制改革正逐步進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療保障制度體系面臨著如何進(jìn)一步提高保障水平、優(yōu)化運行效率的雙重考驗。中央政府創(chuàng)新性地推出城鄉(xiāng)居民大病保險，試圖通過引入市場機制破解醫(yī)改制度瓶頸，解決群眾“看病貴”難題。但大病保險推出后，不僅在政策設(shè)計上存在著諸多爭議，在執(zhí)行過程中也遇到了重重困難，導(dǎo)致政策效果偏離政府的制度設(shè)計初衷。新加坡大病保險制度模式雖然不同于我國，但其公平共濟的變革導(dǎo)向、激勵相容的制度設(shè)計以及公私合作的運行機制，為我國大病保險政策的完善和落實提供了有益的經(jīng)驗借鑒。

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[2]丁純.世界主要國家醫(yī)療保障制度模式績效比較[M].復(fù)旦大學(xué)出版社，2009.

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[7]王琬，建立重特大疾病保障機制的國際經(jīng)驗[J].中國醫(yī)療保險，2014(7): 67-70.

[8]Ministry of Health Singapore. Chinese Information Booklet for the Newly Insured[R]. www.medishieldlife.sg, 2016-4-30.

[9]Ministry of Health Singapore. Medishield Life Review Committee Report[R]. www. medishieldlife.sg, 2016-4-30.

(本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊)

Development and Reform of Catastrophic Illness Insurance in Singapore

Wang Wan
(School of Insurance and Economics, University of International Business and Economics, Beijing, 100029)

This article comprehensively studied the development and reform of Catastrophic Illness Insurance in Singapore from the aspects of design idea, financing compensation, and operating management. It was concluded that the model of Singapore have features of multi-aiding, encouraging compatibility and public-private partnership, which would provide experience for the improvement and implementation of Catastrophic Illness Insurance of China.

Singapore, catastrophic illness insurance, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-66-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.017

2016-5-10

王琬，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副教授，主要研究方向：醫(yī)療保障與衛(wèi)生政策、健康保險。