袁曉偉，李林，李青松

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外側(cè)小切口和普通切口高齡全髖置換術的療效對比

袁曉偉，李林，李青松

摘要：目的比較小切口和普通切口直接外側(cè)入路在高齡患者人工全髖關節(jié)置換術（THA）中的臨床療效差異。方法118例行THA的老年患者按所行術式的不同分為小切口組61例和普通組57例。術后隨訪時間15個月～3年，記錄2組切口長度，手術時間，術中出血量，術后12 h引流量，輸血人數(shù)，住院時間，首次下床時間，術后3、6個月和末次Harris評分及并發(fā)癥的差異。結(jié)果小切口組切口長度、術中出血量、術后12 h引流量、輸血人數(shù)、住院時間、首次下床時間低于普通組，而術后3個月Harris評分均高于普通組（P＜0.05）；2組患者術后切口均一期愈合，但小切口組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于普通組（3.28% vs 15.79%，P＜0.05）。結(jié)論與普通切口相比，小切口直接外側(cè)入路THA治療高齡髖關節(jié)疾病具有手術創(chuàng)傷小，住院時間短，術后并發(fā)癥少，關節(jié)功能恢復快等優(yōu)點，療效滿意。

關鍵詞：關節(jié)成形術,置換,髖；老年人；外科手術,微創(chuàng)性；治療結(jié)果；預后

作者單位：延邊大學附屬醫(yī)院骨關節(jié)科（郵編133000）

目前，行人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthro?plasty，THA）的高齡患者有增無減。研究顯示，THA可穩(wěn)定髖關節(jié)功能，緩解或解除關節(jié)疼痛，恢復關節(jié)正常功能，甚至患者日常生活能力[1]。臨床上THA的技術已經(jīng)非常成熟，手術的入路選擇也較多，但傳統(tǒng)手術切口較長，圍手術期出血量多，對患者創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，術后功能恢復時間也較長。近年來，小切口微創(chuàng)技術已逐漸開始在臨床上應用于全髖關節(jié)置換術中。本研究旨在探討外側(cè)小切口與普通切口對高齡患者THA的療效影響，以期為臨床提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2012年1月—2014年6月于本院行THA的患者118例，男48例，女70例，年齡65～91歲。所有患者中，股骨頭無菌性壞死27例，嚴重原發(fā)性或繼發(fā)性髖關節(jié)炎24例，創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎17例，類風濕性關節(jié)炎9例；余41例患者均為陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死，其中有17例患者股骨頭已有嚴重變形、塌陷并繼發(fā)髖關節(jié)骨性關節(jié)炎。所有患者或家屬均對研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準納入標準：（1）65歲以上，術前肢體有活動能力。（2）初次行單側(cè)THA。（3）嚴重原發(fā)或繼發(fā)骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎及股骨頭無菌性壞死。排除標準：（1）患有血液系統(tǒng)疾病。（2）存在各種急性炎癥或髖部感染。（3）合并有重要臟器疾病且未有效控制者。（4）病理性骨折或嚴重骨質(zhì)疏松者。（5）術前檢查提示存在靜脈血栓或有血栓栓塞病史者。（6）神經(jīng)源性骨關節(jié)病、髖關節(jié)周圍肌力不足及有基礎疾病而難以耐受手術治療者。118例患者按所行術式的不同分為小切口組61例和普通組57例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術前血紅蛋白及血細胞比容差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

Tab. 1 Comparison of clinical features between two groups表1術前2組一般資料比較

1.3術前準備患者入院后均行骨牽引治療，并根據(jù)X線片影像測量患肢骨皮質(zhì)厚度、股骨頸長度等以評估髖臼結(jié)構，初步確定假體柄的形狀及大小。術前所有患者行骨密度檢查示均T值＞-1.7，Z值＞-1.2；均告知患者與家屬傷病的預后可能，指導正確的肌肉和關節(jié)功能鍛煉，樹立患者康復的信心。術前30 min一次性預防性靜脈滴注五水頭孢唑林鈉（深圳九新藥業(yè)有限公司）1.0 g。

1.4手術方法所有手術均由同一組醫(yī)師在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下完成，假體選用Depuy全髖器械，手術均于90 min內(nèi)完成?；颊哂诮?cè)臥位下取直接外側(cè)切口。普通組以大轉(zhuǎn)子頂點為基點，行長約15 cm的縱行切口，并要求切口長度的1/3位于頂點附近；小切口組切口較普通切口偏后約1 cm，以大轉(zhuǎn)子頂點水平線為基點，使切口長度的1/3位于基點附近，切口長約8～10 cm。逐層切開皮膚和皮下組織，2組手術均沿臀大肌和擴筋膜張肌間隙進入，向前牽開臀中肌，大腿輕度內(nèi)旋，充分暴露梨狀肌等外旋肌群，保護坐骨神經(jīng)，于近止點處切斷外旋肌并以縫線標記，顯露關節(jié)囊。小切口組中對術中術野暴露不充分的術區(qū)采用“移動視窗技術”，輕度外展患肢，并用拉鉤等將軟組織拉向需暴露部位的方向。“T”形切開關節(jié)囊，將股骨頭脫出髖臼，于預定的股骨頸截骨部位截骨。顯露髖臼，按常規(guī)步驟將髖臼及周圍修整后安放髖臼假體，股骨髓腔擴髓后置入假體柄，復位髖關節(jié)，確保無軟組織嵌入，全方位活動關節(jié)，證實關節(jié)穩(wěn)定性及雙下肢長度，縫合關節(jié)囊及外旋肌群，局部注入氨甲環(huán)酸，留置一枚引流管后逐層縫合切口。

1.5術后處理及結(jié)果判斷術后均預防性應用抗生素24 h，引流管一般于術后24 h內(nèi)拔除，并視出血量及術后血常規(guī)結(jié)果決定是否輸血。術后雙下肢使用彈力繃帶包扎24 h，術后

次日開始2周內(nèi)每日1次口服利伐沙班片（德國拜耳公司）10 mg以防止深靜脈血栓的發(fā)生。術后患肢保持外展中立位，鼓勵患者抬高患肢，早期主動屈伸髖關節(jié)，并行髖部及大腿肌肉的等長收縮練習。所有患者均獲隨訪，隨訪時間15個月～3年，記錄并比較2組切口長度、手術時間、術中出血量、術后12 h引流量、輸血人數(shù)、住院時間、首次下床時間及術后并發(fā)癥差異，髖部功能評價參照Harris評分標準[2]。

1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用x ±s表示，2組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。

2　結(jié)果

小切口組切口長度、術中出血量、術后12 h引流量、輸血人數(shù)、住院時間、首次下床時間低于普通組，而術后3個月Harris評分高于普通組；2組患者術后切口均一期愈合，但小切口組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于普通組（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

Tab. 2 Comparison of related index after operation between two groups表2 2組術后相關指標結(jié)果比較

3　討論

老年髖部疾病是骨科常見病之一，高齡使其治療成為臨床醫(yī)生面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。研究顯示，小切口外側(cè)入路THA與普通切口相比，軟組織損傷小、出血少、術后恢復快[3]。Vicente等[4]將103例采用微創(chuàng)小切口技術THA患者與121例普通切口患者術后6年的隨訪數(shù)據(jù)進行對比發(fā)現(xiàn)，2組中期相關影像學結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生率相似。Dutka等[5]認為，使用小切口入路行THA在術后早期臨床相關指標和影像學顯示結(jié)果均優(yōu)于普通切口組。Lu等[6]研究表明，行小切口手術的患者術后可以比普通切口組患者較早地下床活動，切口及髖關節(jié)功能恢復均優(yōu)于普通切口組。本研究證實，老年人髖部疾病應用微創(chuàng)小切口技術安全有效，所有小切口組患者術后2～3 d內(nèi)即可練習扶助行器下床活動，明顯早于普通組。筆者認為，早期下床行功能鍛煉不僅能提高患者對手術治療效果的滿意度以及對疾病治愈的信心，同時也降低了因高齡長期臥床而出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果亦顯示，小切口組術后僅有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為再次摔傷致假體周圍骨折，另1例為假體后脫位，明顯少于普通組。Roger等[7-8]研究顯示，小切口相對普通切口可減少患者術中失血量及術后輸血率。本研究顯示，小切口組術中出血量少于普通組，且術后12 h引流量及輸血人數(shù)比例也明顯降低，表明小切口術式有益于老年患者術后的較快恢復。通常情況下，小切口術后切口愈合快，疼痛減輕，患者術后精神狀態(tài)較好，一般術后第1天患者即可于床上行主動功能鍛煉，患者滿意度較高。本研究中小切口組術后3個月Harris評分優(yōu)于普通組，但術后6個月2組Harris評分差異無統(tǒng)計學意義，表明小切口組可在早期獲得較好的髖關節(jié)功能恢復。這與Bel等[9]的研究結(jié)果相同。一般情況下，小切口可以減少術中對軟組織的損傷，降低醫(yī)源性神經(jīng)損傷的發(fā)生率，術后可以較快地恢復髖關節(jié)外展等功能。

與普通切口相比，微創(chuàng)小切口的術野暴露欠佳，因此，Smith等[10]認為，并不是所有的患者都適合微創(chuàng)THA手術，體型正?；蚱荨中g期風險和術后并發(fā)癥低的患者才更適合行微創(chuàng)THA治療。Dutka等[5,11]也提出手術的成功需要術者具備良好的操作技能與解剖知識，這樣才能在術野暴露不充分的情況下順利完成手術。因此，術者在術中應根據(jù)患者實際情況來決定術式，而不能刻意追求小切口。本研究中有3例患者因體質(zhì)量超標，術中假體安裝位置不佳或髖臼暴露困難而將手術切口延長致標準切口。對于髖臼顯露困難或髖臼發(fā)育異常的情況，筆者使用移動視窗技術處理髖臼及股骨近端，取得了較好的效果，術中及術后X線片示假體位置滿意。因此，筆者認為，“移動視窗技術”能夠根據(jù)需要在維持原手術切口的前提下，利用切口周圍軟組織的松弛而“移動”切口，使所觀察到的視野總和滿足手術的需要。因老年患者多合并有其他系統(tǒng)疾病，對其在術前及時較快地糾正術式，既能降低手術風險，又可減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，為降低老年患者髖部疾病后長期臥床所帶來的并發(fā)癥，盡早采取手術治療已成為共識，而外側(cè)小切口微創(chuàng)THA與普通外側(cè)入路比較，具有手術創(chuàng)傷小，能較早下床行功能鍛煉，住院時間短，術后并發(fā)癥少，關節(jié)功能恢復快等優(yōu)點，適合于老年人THA，但若小切口術中遇到困難，就應適當延長切口，以保證手術安全。

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（2015-09-05收稿2015-12-02修回）

（本文編輯陸榮展）

Comparison of primary total hip arthroplasty in elderly patients performed with a minimally invasive direct lateral approach versus the standard lateral approach

YUAN Xiaowei, LI Lin, LI Qingsong
Department of Orthopaedics, Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji 133000, China
Corresponding Author E-mail:lqscn@163.com

Abstract：Objective To compare the curative effects between minimally invasive and standard direct approach of pri?mary total hip arthroplasty (THA) in elderly patients. Methods One hundred and eighteen geratic patients with hip disease were divided into minimally invasive group (n=61) and standard group (n=57). All the patients were followed up from 15 months to 3 years. The length of incision, surgical duration, intraoperative blood loss, postoperative drainage, number of blood transfusion, hospitalization time and the Harris hip scores were compared between two groups. Results The length of incision, intraoperative blood loss, postoperative drainage, number of blood transfusion and hospitalization time were signifi?cantly lower in minimally invasive group than those in standard group, but the Harris hip scores were significantly higher 3 months after the operation in minimally invasive group than those in standard group (P＜0.05). First intention wound healing was found in all patients in two groups. The postoperative complications were significantly lower in minimally invasive group than those in standard group (3.28% vs 15.79%, P＜0.05). Conclusion Compared with standard incision of primary total hip arthroplasty , minimally invasive direct lateral approach has its advantages, including small surgical trauma, less hospitaliza?tion time, fewer complications, and which can help restore joint function quickly, makingthe curative effect satisfied in elderly patients.

Key words：arthroplasty, replacement, hip；aged；surgical procedures, minimally invasive；treatment outcome；prognosis

中圖分類號：R684.75

文獻標志碼：A

DOI：10.11958/20150138

作者簡介：袁曉偉（1987），男，碩士在讀，主要從事骨關節(jié)疾病研究

通訊作者E-mail：lqscn@163.com