李會(huì)明，夏剛，劉洋，田融

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頸椎單開(kāi)門椎管成形術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的致病因素分析

李會(huì)明，夏剛，劉洋，田融

摘要：目的探討頸椎單開(kāi)門椎管成形術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析我院2009年1月—2012年12月行頸椎單開(kāi)門頸椎管成形術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者254例，按術(shù)后是否發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹分為麻痹組20例和無(wú)麻痹組234例。比較2組間后縱韌帶骨化、椎間孔狹窄、脊髓內(nèi)缺血信號(hào)、術(shù)后頸椎曲度指數(shù)（CCI）改變、頸椎椎板開(kāi)門角度以及脊髓后移等因素與C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的關(guān)系，分析可能影響C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的致病因素。結(jié)果全部病例獲得隨訪，平均（24.9±2.6）個(gè)月。麻痹組術(shù)后頸椎CCI、開(kāi)門角度、脊髓后移距離大于無(wú)麻痹組（P＜0.05）。2組脊髓內(nèi)缺血信號(hào)、后縱韌帶骨化、椎間孔狹窄方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，開(kāi)門角度、脊髓后移、頸椎術(shù)后CCI是術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的致病因素[OR（95%CI）分別為2.035（1.684～2.359）、3.542（2.465～9.254）、9.126（4.425～17.273）]。結(jié)論在術(shù)中開(kāi)門角度大、術(shù)后CCI較大以及術(shù)后脊髓后移較大是引起頸椎單開(kāi)門椎管成形術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：椎管成形術(shù)；C5神經(jīng)根麻痹；開(kāi)門角度；術(shù)后頸椎曲度指數(shù)；脊髓后移

作者單位：天津市人民醫(yī)院脊柱外科（郵編300120）

頸后路椎管成形術(shù)在治療脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、發(fā)育性頸椎管狹窄癥等疾病方面具有脊髓功能改善明顯、療效持久、保留脊柱后方結(jié)構(gòu)、維持頸椎穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，在近期和遠(yuǎn)期均取得了良好的療效[1]。隨著頸后路椎管成形術(shù)的廣泛應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥越來(lái)越受到人們的重視。其中C5神經(jīng)根麻痹是一個(gè)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，影響了手術(shù)效果與患者滿意率。Imagama等[2]進(jìn)行的多中心研究發(fā)現(xiàn)，在1 858例頸后路椎板成形術(shù)患者中，43例（2.3%）發(fā)生了C5神經(jīng)根麻痹。隨著對(duì)C5神經(jīng)根麻痹研究的逐漸深入，不同學(xué)者根據(jù)臨床病例分析提出許多關(guān)于發(fā)病機(jī)制的假說(shuō)。雖然觀點(diǎn)目前尚不統(tǒng)一，但術(shù)后頸椎曲度指數(shù)（cervical curvature index，CCI）[1]、脊髓后移[2]、神經(jīng)根栓系[3]、脊髓內(nèi)缺血信號(hào)[4]、后縱韌帶骨化[5-6]、頸椎椎間孔狹窄[2,7]、椎板開(kāi)門角度[8-9]等因素被普遍認(rèn)為是導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的主要原因。因此，分析C5神經(jīng)根麻痹的危險(xiǎn)因素，對(duì)于減少頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹有著積極的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2009年1月—2012年12月采用單開(kāi)門頸椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥及頸椎管狹窄癥，且獲得隨訪的患者254例，男146例，女108例，平均年齡（52.5±3.4）歲。將患者按照是否出現(xiàn)頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹分成神經(jīng)麻痹組和無(wú)神經(jīng)麻痹組?；颊叩男g(shù)前主要癥狀為：經(jīng)系統(tǒng)檢查存在錐體束征，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，軀干存在典型感覺(jué)障礙區(qū)域，四肢肌力存在不同程度下降，行走不穩(wěn)及踏棉感，雙手精細(xì)動(dòng)作下降。X線檢查提示：頸椎退行性改變，頸椎椎管狹窄，椎體后緣骨贅形成。CT檢查提示：頸椎退行性改變，椎間盤退變伴后突出。MRI檢查提示：頸椎退行性改變，椎間盤突出，頸椎管狹窄，脊髓神經(jīng)受壓。2組患者術(shù)前一般資料比較見(jiàn)表1。術(shù)前影像學(xué)資料比較見(jiàn)表2。

Tab. 1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組一般資料比較

Tab. 2 Comparison of pre-operation radiography between two groups表2術(shù)前影像學(xué)資料比較　例（%）

1.2手術(shù)方法采用日本平林教授描述的常規(guī)單開(kāi)門頸椎管成型術(shù)式，患者全麻，俯臥位，頸部略前屈。常規(guī)后正中入路，沿頭頰肌間隙分離，逐步骨膜下剝離肌肉，顯露出C3～7的椎板，處理C2/3、C7/T1椎板間隙。門軸側(cè)在椎板根部將椎板外側(cè)皮質(zhì)骨切斷，保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)；開(kāi)門側(cè)在椎板根部將椎板切斷。把開(kāi)門的椎板用10號(hào)絲線懸吊于門軸側(cè)小關(guān)節(jié)囊韌帶上，術(shù)中盡可能修復(fù)頭頰肌、半棘肌在C2棘突上的止點(diǎn)。術(shù)后佩戴硬質(zhì)頸圍2個(gè)月，取下頸圍后開(kāi)始頸肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。

1.3 C5神經(jīng)根麻痹評(píng)價(jià)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹判定：頸椎后路術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)三角肌、肱二頭肌肌力下降至少1級(jí)以上；伴或不伴C5神經(jīng)根支配區(qū)疼痛、感覺(jué)減退；并且不伴有下肢神經(jīng)癥狀加重。

1.4 CCI的測(cè)量將C2與C7椎體后下緣做連線為A線，將C3～6椎體后下緣向A線作垂線，分別為a1、a2、a3、a4， CCI為a1～a4長(zhǎng)度的和與A長(zhǎng)度的百分比，即CCI=（a1+a2+ a3+a4）/A×100%。示意圖見(jiàn)圖1。

Fig. 1 Illustration showingthe measurement of cervical curvature index（CCI）圖1 CCI測(cè)量圖示

1.5術(shù)后復(fù)查與隨訪術(shù)后7 d，復(fù)查頸椎正側(cè)位X線、頸椎CT、頸椎MRI，并測(cè)量頸椎術(shù)后CCI、脊髓后移以及開(kāi)門角度。術(shù)后隨訪按照3個(gè)月、6個(gè)月、18個(gè)月、3年進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)進(jìn)行頸椎正側(cè)位X線、頸椎CT檢查，了解術(shù)后門軸側(cè)的骨愈合情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用x ±s表示，2組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。C5神經(jīng)根麻痹危險(xiǎn)因素評(píng)估采用Logistic回歸分析，計(jì)算比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）。統(tǒng)計(jì)檢測(cè)均基于雙尾，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生特點(diǎn)在所有進(jìn)行頸椎后路椎管成形術(shù)的患者中，術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹20例，平均減壓（4.6±0.5）個(gè)節(jié)段。無(wú)神經(jīng)麻痹234例，平均減壓（4.7±0.5）個(gè)節(jié)段。20例中按手術(shù)后發(fā)病時(shí)間分為手術(shù)后3 d 1例、4 d 2例、7 d 5例、8 d 5例、9 d 3例、10 d 1例、手術(shù)2周后3例。按發(fā)生的側(cè)別分為左側(cè)9例（45%），右側(cè)11例（55%），無(wú)雙側(cè)C5神經(jīng)根麻痹患者。8例伴有C5神經(jīng)根支配區(qū)的感覺(jué)減退，12例無(wú)感覺(jué)減退。神經(jīng)麻痹組術(shù)后開(kāi)門角度、脊髓后移及CCI均高于無(wú)神經(jīng)麻痹組，見(jiàn)表3。

2.2 C5神經(jīng)根麻痹危險(xiǎn)因素分析將有無(wú)C5神經(jīng)根麻痹（有=1，無(wú)=0）作為因變量，將年齡、性別（男=1，女=0）、病程、發(fā)育性椎管狹窄（有=1，無(wú)=0）、椎間孔狹窄（有=1，無(wú)=0）、脊髓內(nèi)缺血信號(hào)（有=1，無(wú)=0）、后縱韌帶骨化（有=1，無(wú)=0）、脊髓后移、開(kāi)門角度、術(shù)后CCI作為自變量，進(jìn)行多因素非條件Lo?gistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)后開(kāi)門角度大、脊髓后移距離大和術(shù)后CCI高為發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

Tab. 3 Comparison of post-operation radiography between two groups表3術(shù)后影像學(xué)資料的比較　?。▁ ±s）

Tab. 4 Logistic regression analysis for the risk factors of postoperative C5 palsy表4 C5神經(jīng)根麻痹危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.3隨訪結(jié)果所有患者術(shù)后隨訪18個(gè)月以上，平均（24.9±2.6）個(gè)月，無(wú)失訪病例。出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹的患者，其癥狀在術(shù)后1～12個(gè)月內(nèi)逐步緩解至基本正常，平均時(shí)間為（5.9±1.2）個(gè)月。三角肌、肱二頭肌肌力下降至2級(jí)或2級(jí)以下，術(shù)后6～12個(gè)月基本正常；三角肌、肱二頭肌肌力下降至3～4級(jí)，術(shù)后1～3個(gè)月恢復(fù)正常。

3　討論

頸椎后路椎管成形術(shù)是通過(guò)擴(kuò)大椎管后方，達(dá)到脊髓減壓的目的[5,9]。但術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹的并發(fā)癥較為多見(jiàn)，不但對(duì)臨床醫(yī)生的治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)，而且對(duì)患者生活造成一定困擾。自上世紀(jì)60年代Scoville[10]和Stoops[11]報(bào)道C5神經(jīng)根麻痹以來(lái)，許多學(xué)者進(jìn)行了大量相關(guān)研究，提出了一些本病發(fā)生的機(jī)制。但這些機(jī)制是否與C5神經(jīng)根麻痹直接相關(guān)，尚有爭(zhēng)論。

本組患者沒(méi)有術(shù)后即刻發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹者，最早1例為術(shù)后3 d發(fā)病。這說(shuō)明本組患者中不存在術(shù)中神經(jīng)根損傷的情況。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)訓(xùn)練，術(shù)者技巧不斷提高，可以避免神經(jīng)根直接損傷的發(fā)生。C5神經(jīng)根麻痹組患者的術(shù)中開(kāi)門角度＞60°有12例，部分患者開(kāi)門達(dá)到70°。本研究結(jié)果表明開(kāi)門＞60°時(shí)C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的概率較高，與一些學(xué)者的觀點(diǎn)一致。有研究指出椎管擴(kuò)大成形術(shù)后椎板掀開(kāi)的角度＞60°時(shí)，術(shù)后神經(jīng)根癥狀發(fā)生率明顯增高，術(shù)中沒(méi)有很好地控制開(kāi)門角度，造成開(kāi)門過(guò)大使脊髓后移較大，加劇了神經(jīng)根栓系效應(yīng)[9,12]。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后脊髓后移幅度與術(shù)后神經(jīng)癥狀的緩解呈正相關(guān)[13]。Shiozaki等[14]報(bào)道術(shù)后24 h脊髓平均后移2.8 mm，最大值在C5水平處，術(shù)后2周減小到1.8 mm，而C5神經(jīng)根麻痹的患者術(shù)后脊髓后移5.5 mm，術(shù)后2周下降到3.0 mm。本研究顯示，神經(jīng)麻痹組脊髓后移的幅度較大，且高于無(wú)神經(jīng)麻痹組。且神經(jīng)麻痹組術(shù)后CCI的改變也較大。Katsumi等[15]認(rèn)為，術(shù)后頸椎CCI較大是頸椎單開(kāi)門椎管成形術(shù)后形成C5神經(jīng)根麻痹的一個(gè)確定因素，但是其原因尚未明確。推測(cè)其原因?yàn)椋盒g(shù)后頸椎CCI較大迫使脊髓后移加大，加重了神經(jīng)根的張力；術(shù)后頸椎CCI加大會(huì)間接使神經(jīng)根孔減小，壓迫C5神經(jīng)根根。

綜上所述，C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生是由多種原因造成的，其中術(shù)后頸椎CCI變大，脊髓后移距離大，開(kāi)門角度大是其發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，但其發(fā)生與疾病種類、術(shù)式的關(guān)系尚未明確。

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（2015-09-20收稿2015-12-09修回）

（本文編輯李鵬）

Analysis of pathogenic factors for C5 palsy after open-door laminoplasty

LI Huiming, XIA Gang, LIU Yang, TIAN Rong
Department of Spine Surgery, Union Medical Center, Tianjin 300120, China

Abstract：Objective To discuss the risk factors of C5 never palsy incidence after cervical open-door laminoplasty. Methods This study involved 254 patients with cervical spondylotic myelopathy, who underwent expansive open-door lam?inoplasty in our hospital between January 2009 and December 2012. Patients were divided into two groups according to the incidence of C5 palsy after operation. Group A included 20 patients with C5 palsy and group B included 234 cases without C5 palsy. The risk factors for postoperative C5 palsy were compared between two groups. The factors may affect the inci?dence of C5 palsy were analyze. Results All cases received follow-up with an average follow-up time (24.9±2.6) months. Values of cervical curvature index (CCI), lamina open angles and spinal cord shift were significantly greater in group A than those of group B (P＜0.05). There were no significant differences in preoperative intramedullary high signal, ossification of posterior longitudinal ligament and intervertebral foramen stenosis between two groups (P＞0.05). Results of Logistic regres?sion analysis of multiple factors showed that lamina open angles, the pathogenic factors of C5 palsy included the spinal cord shift and postoperative CCI [OR(95%CI):2.035(1.684-2.359), 3.542 (2.465-9.254) and 9.126(4.425-17.273). Conclusion The angle of open door too large, CCI and spinal cord shift are risk factors for postoperative C5 palsy.

Key words：laminoplasty；C5 nerve palsy；laminaopen angles；cervical curvature index；spinal cord shift

中圖分類號(hào)：R681.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20150180

作者簡(jiǎn)介：李會(huì)明（1975），男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科相關(guān)研究