夏玉禮　馬長生　蘇馳　徐廣建（廣東省深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東　深圳　518000）

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平樂正骨配合撬撥復(fù)位髓內(nèi)針固定治療兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折臨床觀察*

夏玉禮馬長生蘇馳徐廣建
（廣東省深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東深圳518000）

【摘要】目的觀察平樂正骨手法配合經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折的臨床療效。方法回顧性分析兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折患者126例，均采用平樂正骨手法配合經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定治療，其中男性83例，女性43例；年齡4～16歲，中位年齡10歲；尺橈骨上段骨折28例，中段骨折67例，下段骨折31例；閉合骨折91例，GustiloⅠ型開放骨折35例；合并橈神經(jīng)損傷13例，正中神經(jīng)損傷9例，尺神經(jīng)損傷6例；傷后至手術(shù)時間1～21 d；在C型臂X線機透視下先行手法整復(fù)，在骨折端處經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位，透視證實骨折端復(fù)位滿意后經(jīng)皮貫穿髓腔置入鋼針或彈性髓內(nèi)釘固定斷端。鋼針固定47例，彈性髓內(nèi)釘固定79例；術(shù)后屈肘60～90°，前臂中立位石膏托外固定，3～4周去除外固定石膏托，進行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)后4～6周進行前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉；術(shù)后12周待骨折愈合取出內(nèi)固定髓內(nèi)針。結(jié)果本組病例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，中位數(shù)15個月。觀察骨折愈合、患肢功能恢復(fù)情況、有無并發(fā)癥。骨折均獲愈合。肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸活動及前臂旋轉(zhuǎn)活動功能均正常。11例釘尾處出現(xiàn)皮膚激惹癥狀，拔釘后癥狀消失。均無醫(yī)源性神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合或畸形愈合、前臂縮短或旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生。療效評定為優(yōu)105例、良16例、可5例。結(jié)論平樂正骨配合鋼針撬撥復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折臨床效果肯定，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可操作性強。

【關(guān)鍵詞】兒童閉合復(fù)位尺橈骨干骨折骨折內(nèi)固定術(shù)

兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨雙骨折臨床上通常行小夾板或石膏外固定，但因其易出現(xiàn)骨折再移位，故目前多采用手術(shù)內(nèi)固定治療。手術(shù)內(nèi)固定方法包括克氏針或鋼板內(nèi)固定，或外固定架固定，但存在切開創(chuàng)傷、骨折易于再移位、畸形愈合等并發(fā)癥多、護理困難等缺點。筆者采用平樂正骨手法配合經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折，其中獲得隨訪患者126例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

l資料與方法

1.1病例選擇1）納入標準:年齡≤16歲，前臂正側(cè)位X線片證實為尺橈骨骨干骨折，閉合骨折，GustiloⅠ型開放骨折。2）排除標準:年齡＞16歲，GustiloⅡ型及以上開放骨折，合并其他疾病無法耐受手術(shù)者。

1.2臨床資料選擇2011年10月至2014年10月在深圳平樂骨傷科醫(yī)院小兒骨科治療的兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折患者126例，其中男性83例，女性43例；年齡4～16歲，中位數(shù)10歲；尺橈骨上段骨折28例，中段骨折67例，下段骨折31例；閉合骨折91例，GustiloⅠ型開放骨折35例；合并橈神經(jīng)損傷13例，正中神經(jīng)損傷9例，尺神經(jīng)損傷6例。傷后至手術(shù)時間1～21 d，其中1 d之內(nèi)27例，1～3 d 53例，4～7 d 36例，8～14 d 6例，15～21 d 4例。

1.3手術(shù)方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前仔細研讀X線片，辨清骨折移位方向。根據(jù)骨折的具體情況決定固定尺、橈骨的先后順序。先易后難，先簡單再復(fù)雜。以先復(fù)位橈骨為例，術(shù)者與助手對抗牽引3～5 min后，采用折頂、回旋、夾擠分骨等正骨手法使骨折端復(fù)位，經(jīng)C形臂X線機透視確定骨折復(fù)位滿意后，根據(jù)術(shù)前測量的X線片上橈骨干髓腔最狹窄部位的直徑，選擇直徑為其1/2～3/5的髓內(nèi)針。先將髓內(nèi)針預(yù)彎成弧形，弧弓的頂點位于骨折區(qū)域。于橈骨遠端骺板近端1～2 cm處作一長約0.5 cm的背側(cè)切口，注意保護橈神經(jīng)淺支，與骨干成45～60°角進行骨皮質(zhì)開口，在C形臂X線機透視下插入髓內(nèi)釘至骨折端，經(jīng)骨折遠、近端至橈骨近端干骺端。然后術(shù)者在尺骨骨折端處斜形插入直徑2.0 mm鋼針，以骨折端為支點，同時在輔助牽引下撬撥骨折端作反向復(fù)位，即可糾正側(cè)方移位、前后移位，感覺畸形矯正、透視確認后，再固定尺骨:于尺骨鷹嘴骺板遠端2 cm處作一長約0.5 cm的背內(nèi)側(cè)切口。依橈骨進釘方法，經(jīng)骨折近、遠端至尺骨遠端干骺端。對于神經(jīng)損傷患者，均未行神經(jīng)探查等特殊處理。最后經(jīng)C形臂X線機透視確定骨折復(fù)位及髓內(nèi)針的位置滿意后，剪短針尾留于骨皮質(zhì)外約5 mm并埋于皮下。術(shù)畢，沖洗切口，無須縫合，無菌敷料包扎。術(shù)后屈肘60°～90°，前臂中立位石膏托外固定，3～4周去除外固定石膏托，進行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)后4～6周進行前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉；術(shù)后12周待骨折愈合取出內(nèi)固定髓內(nèi)針。

1.4療效標準參照Anderson前臂骨折臨床功能評定標準［1］。優(yōu):骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)超過正常的90%。良:骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能超過正常的80%。可:骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能超過正常的60%。差:骨折不愈合或前臂旋轉(zhuǎn)功能不足正常的60%。

2　結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，中位數(shù)15個月。末次隨訪時觀察骨折愈合、患肢功能恢復(fù)情況、有無并發(fā)癥。骨折均獲愈合。11例釘尾處出現(xiàn)皮膚激惹癥狀，拔釘后癥狀消失。均無醫(yī)源性神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合或畸形愈合、前臂縮短或旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生。按本組121例末次隨訪時患肢肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)滿意，對日常生活、學習無影響，其中優(yōu)105例、良16例；有5例末次隨訪時前臂旋轉(zhuǎn)丟失30～40°，評定為可；差無。典型病例X線片見圖1，圖2。

圖1　患者，男性，8歲，左尺橈骨骨折

圖2　患者，男性，13歲，左尺橈骨骨折

3　討論

3.1兒童尺橈骨不穩(wěn)定完全骨折治療原則及手法復(fù)位的選擇兒童尺橈骨骨折分為青枝骨折、隆突骨折、完全骨折［2］。根據(jù)患兒明確的外傷史，局部腫脹、疼痛及畸形癥狀，結(jié)合X線往往可以明確診斷，但強調(diào)在攝X線片時，要含有腕、肘兩個關(guān)節(jié)，防止出現(xiàn)多段骨折或合并關(guān)節(jié)脫位的漏診。兒童骨折不同于成人骨折最大的特點是具有一定的塑形能力，年齡越小塑形能力越強。所以，對復(fù)位的要求條件相對較寬，達到功能復(fù)位即可，不必強求解剖復(fù)位。但對于兒童尺橈骨不穩(wěn)定的完全骨折，常因手法復(fù)位失敗或骨折再移位而行切開復(fù)位內(nèi)固定；不論是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或外固定支架固定，由于對骨折局部血運造成損傷，易于造成骨折延遲愈合或不愈合［3］。王亦聰［4］認為，治療骨折的原則須是充分保護骨折局部的血液循環(huán)，決不允許犧牲局部的血液循環(huán)來強求骨折的解剖復(fù)位。在原則上主要要求正確的長度和軸線，無扭轉(zhuǎn)，而不強求解剖復(fù)位，在固定物方面特別強調(diào)了“小而理想的固定物”，不再強調(diào)堅強的固定。因此對于不穩(wěn)定的尺橈骨完全骨折，筆者選擇手法正骨配合鋼針撬撥髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)治療。

3.2手法復(fù)位的重要性及關(guān)鍵在目前的實際臨床工作中，許多兒童不穩(wěn)定的尺橈骨骨折，常因手法復(fù)位失敗而行切開復(fù)位內(nèi)固定，切開率較高［5］。筆者之所以采用手法復(fù)位并取得成功，最大的感受是:強調(diào)手法整復(fù)技術(shù)是治療成功的關(guān)鍵。這要求手術(shù)醫(yī)生術(shù)前要仔細認真了解、分析患兒受傷機制，骨折處骨骼、肌肉、血管、神經(jīng)等解剖方面對骨折復(fù)位的影響，在手法整復(fù)中，盡量減少整復(fù)次數(shù)，根據(jù)術(shù)前研判，在C型臂X線機監(jiān)控下，通過采用縱向牽引來克服肌肉牽拉和骨折端重疊，進而達到骨折復(fù)位。對于不穩(wěn)定的尺橈骨雙骨折，只有獲得良好的復(fù)位，才能有經(jīng)皮穿釘成功［6］。骨科醫(yī)生需要長期的臨床實踐訓練，才能掌握嫻熟的手法整復(fù)技術(shù)，不斷提高手法整復(fù)的成功率，真正達到“手摸心會”這一骨科醫(yī)師最基本的基本功。

3.3手法整復(fù)時的撬撥復(fù)位手法整復(fù)時輔助運用經(jīng)皮鋼針撬撥骨折端，在較難復(fù)位的骨折整復(fù)中是一種行之有效的特殊復(fù)位手法［7］，能大大提高復(fù)位的成功率。撬撥復(fù)位的優(yōu)勢在于沿骨折端附近插入的克氏針，可以在一定限度內(nèi)最大程度上對抗了肌肉的牽引力量，沿骨折端移位的反方向撬撥協(xié)助骨折端復(fù)位［8］。關(guān)鍵在于配合有效的牽引，在持續(xù)牽引下使得骨折端短宿移位得到糾正的同時，撬撥協(xié)助側(cè)方移位的恢復(fù)。撬撥復(fù)位注意事項:1）在插入克氏針時，要緊沿著骨皮質(zhì)滑行，防止損傷血管、神經(jīng)；2）要注意進針點因骨折線類型不同而不同，長斜形骨折可在骨折端1～2 cm處，過遠則撬撥時力量不足，過近則易導致骨折面斷裂或滑入骨折面內(nèi)；橫斷或短斜形骨折可以進入骨折端面并透過一層皮質(zhì)。3）撬撥復(fù)位時切忌反復(fù)、暴力復(fù)位。

3.4手法整復(fù)配合撬撥復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定的優(yōu)勢與局限性1）優(yōu)勢。（1）符合微創(chuàng)技術(shù)，僅需在干骺端作一小切口，不需切開暴露骨折端而降低感染率［9］；同時手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、瘢痕?。还钦塾虾笕〕鰞?nèi)固定簡單，僅需切開皮下拔出即可，節(jié)省了時間和費用。（2）髓內(nèi)針不須使用髓腔鉆而破壞骨內(nèi)膜血供，不切開骨膜和骨折處血腫，避免了損傷骨折塊的血供，有利于骨折的自然愈合［10］。本組尺橈骨骨折術(shù)后3～4周均見到骨痂通過，避免了切開復(fù)位方法常見的尺橈骨尤其尺骨延遲愈合、不愈合等不良預(yù)后；（3）髓內(nèi)針作為軸向固定，能較好控制骨折的軸移、平移，利于早期進行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸活動，同時避免了外固定時間過長而引起關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥；2）局限性。選用克氏針時由于克氏針無抗旋轉(zhuǎn)作用，所以在術(shù)后3～4周攝X線片證實骨痂通過后再進行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉；選用彈性髓內(nèi)針時由于釘尾頂在皮下而不貼附于骨面容易導致干骺端皮膚假性囊腫的發(fā)生，有時還會引起局部皮膚刺激痛和感染。

本組為均獲得隨訪的患者，從治療結(jié)果來看，采用平樂正骨配合撬撥復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)定治療少年兒童尺橈骨不穩(wěn)定骨折，可操作性強，創(chuàng)傷小，骨折愈合好，并發(fā)癥少，有利于患肢功能的恢復(fù)。

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The Clinical Observation of the Treatment of Pingle Bonesetting and Percutaneous Reduction by Leverage with Intramedullary Nailing Interfixaion on Unstable Fractures of Ulna and Radius in Children

XIA Yuli，MA Changsheng，Su Chi，et al.Shenzhen Pingle Orthopeadic Hospital，Guangdong，Shenzhen 518000，China

【Abstract】Objective: To study the clinical effect and operability of the treatment of Pingle bonesetting and percutaneous reduction by leverage with intramedullary nailing interfixaion on unstable fractures of ulna and radius in children.Methods: 126 cases with unstable fractures of ulna and radius in children were retrospectively analyzed of male 83 cases，female 43 cases，aged from 4 years to 16 years old，median 10 years old: site of the ulna and radius frctures about proximal 28 cases，middle 67 cases，distal 31 cases，91 cases of closed fractures，35 cases of open fractures of Gustilo typeⅠ，radial nerve in 13 cases，median nerve in 9 cases，ulnar nerve in 6 cases，the time from injury to clinical treatment from 1 to 21 days，middle 2.3 days.These fractures were treated with manipulative andpercutaneous reduction by leverage.C arm X-ray machine perspectively was used to determine fracture reduction，X-ray confirmed that the fractures were satisfied with the reduction，through the broken end of the medullary cavity fixed with percutaneous K-wire or elastic intramedullary nail，with K-wire fixation in 47 cases，elastic intramedullary nail fixation in 79 cases.Postoperatively elbow flexion 60～90 and forearm neutral position with plaster external fixation.3～4 weeks later，external fixation was removed and functional exercise with elbow joint，wrist joint flexion and extension were taken.4～6 weeks later，forearm rotation exercise was taken.12 weeks later，the internal fixation of the intramedullary nails were removed.Results: All patients were followed up during 6 to 24 months，average 15 months.The function of elbow joint，wrist joint flexion and extension and forearm roationactivities were normal.The symptoms of skin irritation occurred in 11 cases，and the symptoms disappeared after pulling the nail.No iatrogenic injury，delayed union of fracture，or abnormal healing，shortening or rotation of the forearm or other complications occurred.According to Anderson forearm fracture treatment effect evaluation classification standard，there were 105 cases excellent，16 cases good，5 cases general in，no cases poor.Conclusion: The treatment of Pingle Bonesetting and percutaneous reduction by leverage with intramedullary nailing interfixaion on unstable fractures of ulna and radius in children has exact clinical effect with smallerwound and fewer complication，which is practical，simple and feasible.

【Key words】Children；Closed reduction；Frctures of ulna and radius；Interfixation

中圖分類號:R274.1

文獻標志碼:B

文章編號:1004-745X（2016）01-0130-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.043

*基金項目：廣東省深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項目（201506098）

收稿日期（2015-08-20）