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負壓創(chuàng)面治療技術(shù)在肛周膿腫中的應(yīng)用研究進展*

裴景慧王琛△
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

【摘要】負壓創(chuàng)面治療技術(shù)（NPWT）是最近十幾年來創(chuàng)立并開展的創(chuàng)面治療新方法，近年已被廣泛用于各種急慢性創(chuàng)面的治療而且取得了確切的療效。文章簡單介紹了NPWT的背景、機制及適應(yīng)癥，總結(jié)了近年來NPWT在肛腸科尤其在肛周膿腫中的應(yīng)用與成效。最后對NPWT在肛周膿腫中應(yīng)用的不足及今后的發(fā)展前景提出來自己的看法與見解。

【關(guān)鍵詞】負壓創(chuàng)面治療技術(shù)肛周膿腫傷口愈合

肛周膿腫是肛管直腸周圍軟組織或其間隙發(fā)生的急慢性化膿性感染，相當于中醫(yī)學(xué)的肛門周圍癰疽，簡稱肛癰，是肛腸科的常見病、多發(fā)病，也是肛腸科需要手術(shù)的急癥之一，對于不同類型的肛周膿腫，采取何種有效的治療手段，也在一直探索中［1］。近十幾年來，負壓創(chuàng)面治療技術(shù)（NPWT）作為一種新的創(chuàng)面治療的方法，逐漸運用于肛腸科，尤其在肛周膿腫的治療取得了一定的療效。

1　NPWT介紹

1.1NPWT的外科應(yīng)用NPWT是使用特殊的輔料及引流管與吸引裝置連接，應(yīng)用于創(chuàng)面，保持創(chuàng)面的負壓，從而促進創(chuàng)面愈合的一種方法，起源于引流概念［2］。中醫(yī)學(xué)早在春秋戰(zhàn)國時期就認識到膿成以后，切開引流是最佳的方法。馬王堆漢墓帛書《脈法》中已采用砭石治癰膿。隋唐時期，出現(xiàn)竹筒拔吸法引流，王燾的《外臺秘要》中對竹筒拔吸法引流的施治部位、主治病證、竹筒大小的選擇、操作方法等都有比較詳盡的描述，“煮此筒子數(shù)沸。及熱出筒，籠墨點處按之良久。以刀彈破所角處。又煮筒子重角之，當出黃白赤水，次有膿出，亦有蟲出者，數(shù)數(shù)如此角之，令惡物出盡，乃即除。當日明身輕也”［3］。這可能是負壓引流法的雛形。

1859年，Chassaignac用軟橡皮管進行引流［4］；1882年，Kehrer第一次使用了煙卷引流，1895年，Kehrer和Kellogg描述了雙套管吸引引流的雛形［5］；1898年，Heaton單管負壓引流的發(fā)明應(yīng)用［6］。到1985年美國醫(yī)生Chariker和Jeter將負壓引流運用于腸瘺治療，取得了一定的療效［7］；1993年德國醫(yī)生Fleischmann首次將NPWT運用于軟組織創(chuàng)面感染［8］；1994年，中國裘華德將NPWT引進國內(nèi)，應(yīng)用于普通外科及骨科患者，并命名為負壓封閉引流技術(shù)（VSD）［9］；1997年美國醫(yī)生Argenta和Morykwos利用封閉環(huán)境負壓吸引原理發(fā)明了負壓輔助愈合（VAC）裝置［10］。

1.2NPWT促進創(chuàng)面愈合的機理已有研究顯示負壓引流促進創(chuàng)面愈合機理:1）充分引流，減少污染及細菌的數(shù)量，尤其是革蘭陰性菌；2）促進細胞的增殖及合成，促進肉芽組織的形成；3）促進創(chuàng)面的微血管擴張，使血管的直徑增大，加快血流速度，增加創(chuàng)面血流量，改善創(chuàng)面微循環(huán)；4）減輕水腫；5）屏障作用，保持創(chuàng)面環(huán)境的濕度；6）刺激免疫反應(yīng)，增強整體免疫［2，11-12］。NPWT在臨床上取得了良好的效果，但仍有部分機理有待明確，如創(chuàng)面細菌增殖與創(chuàng)面愈合的關(guān)系，Chantal M.等將VAC與常規(guī)紗條引流對比，結(jié)果顯示觀察組創(chuàng)面縮小速度明顯快于對照組，且革蘭陰性菌比對照組明顯減少，但金黃色葡萄球菌數(shù)目明顯增殖［13］。因此對于NPWT促進創(chuàng)面愈合的機理尚需要進一步的深入研究。

1.3NPWT的分類適應(yīng)證NPWT是使用特殊的輔料及引流管與吸引裝置連接，應(yīng)用于創(chuàng)面，保持創(chuàng)面的負壓，從而促進創(chuàng)面愈合的一種方法，包括VSD和VAC兩項技術(shù)，一些文獻常將兩者混為一談，雖然VSD和VAC都運用了負壓吸引的原理，但是兩者無論是方法還是適應(yīng)證都存在一定的差別。

VSD是指用內(nèi)含有引流管的醫(yī)用泡沫敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓引流創(chuàng)口過多滲血、滲液，從而促進創(chuàng)面愈合［14］。VAC是選用內(nèi)孔隙相對較大的醫(yī)用泡沫覆蓋傷口，封閉包括整個傷口在內(nèi)的類似吸盤裝置，通過粘貼材料上附帶的管道做負壓吸引治療，負壓直接作用于創(chuàng)面的一種裝置［15］。兩者的適應(yīng)證不同:VSD可用于創(chuàng)面和體腔引流，如肝部分切除術(shù)后引流、消化道瘺、胰腺炎的腹腔引流及胸外科、骨科手術(shù)后的大腔隙引流；也可用于體表傷口引流，如感染傷口等；VAC則主要用于治療體表創(chuàng)面，特別是慢性創(chuàng)面，如四肢軟組織挫裂傷、下肢靜脈潰瘍、糖尿病性足潰瘍、整形植皮創(chuàng)面、中小面積深度燒傷創(chuàng)面等［13］。

2　NPWT在肛周膿腫中的應(yīng)用

NPWT在國內(nèi)最早應(yīng)用于普通外科及骨傷科，近年來在肛腸科各種疾病及難愈性創(chuàng)面的應(yīng)用上也取得了良好的效果［9］。例如王明祥等將肛腸外科各類難愈性創(chuàng)面，包括骶尾部藏毛竇、骶尾部皮樣囊腫、骶尾部表皮樣囊腫、肛周及會陰部壞死性筋膜炎、骨盆擠壓傷致會陰部撕裂傷、肛周刀刺傷、直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合根治術(shù)術(shù)后會陰部切口感染、乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)后切口感染、結(jié)腸癌根治術(shù)后腹部切口感染，共60例患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)換藥，觀察組采用VSD技術(shù)，兩組患者在換藥次數(shù)、住院時間和創(chuàng)面愈合時間上觀察組均少于對照組［16］。Régis Bronchard等將VAC技術(shù)應(yīng)用與6例ICU嚴重會陰部感染及軟組織損傷，VAC治療平均7 d，沒有壞死、感染等失敗的病例［17］。

在肛腸科疾病中，NPWT技術(shù)更廣泛的運用于肛周膿腫的治療中。筆者查閱了近6年來關(guān)于NPWT在肛周膿腫中的應(yīng)用，選擇比較全面規(guī)范的文獻資料8篇（具體資料見表1、表2），對NPWT在肛周膿腫中應(yīng)用的臨床療效做了總結(jié)歸納和比較分析，發(fā)現(xiàn)NPWT技術(shù)更多的運用于高位肛周膿腫的治療。如王偉雄等運用VSD技術(shù)治療急性肛周深部膿腫28例，與傳統(tǒng)切開引流44例相比，治愈率高、零復(fù)發(fā)、成瘺率低、愈合時間短［18］。鄭偉琴等運用小切口負壓引流球引流術(shù)治療高位肛周膿腫，與傳統(tǒng)切開引流術(shù)對照，兩組治愈率無明顯差異，但小切口負壓引流組的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組［19］。岳中文等發(fā)現(xiàn)低位肛周膿腫結(jié)合NPWT治療可提高治愈率，縮短愈合時間［20］。

表1　肛周膿腫采用NPWT法治療的相關(guān)報道（治療情況）

表2　肛周膿腫采用NPWT法治療的相關(guān)報道（具體療效）

近年來，治療肛周膿腫的NPWT技術(shù)和方法也不斷創(chuàng)新，如膿腔內(nèi)置管沖洗加負壓引流技術(shù)、負壓吸引球引流法、負壓雙套管沖洗引流法，負壓瓶密閉引流法等在治療高位肛周膿腫、直腸后間隙膿腫時均能縮短愈合時間、減輕患者痛苦、減少住院費用［21-25］。

3　討論

從上述文獻可以發(fā)現(xiàn)，無論高位還是低位、多間隙還是單間隙的肛周膿腫，采用NPTW技術(shù)均可提高治愈率、減少復(fù)發(fā)率、縮短愈合時間和減輕痛苦。但仍存在一些問題亟待解決。

3.1NPWT在肛周膿腫運用中適宜的負壓值目前NPWT較多應(yīng)用于體表難愈性性創(chuàng)面，對于肛周膿腫的適宜壓力值還未見相關(guān)報道。雖然上述NPWT治療肛周膿腫的文獻都有良好的臨床療效，但所用的負壓值范圍30～60 kPa不盡相同，沒有客觀標準。另外，膿腔的大小不同，最適宜的負壓值是否不同；負壓吸引過程中，隨著膿腔體積的縮小，適宜負壓值是否需要改變；這些在上述文獻報道中均為提及。尤其負壓吸引力大小與膿腔縮小比率、愈合的速度的量效關(guān)系可作為今后研究的方向深入開展。

3.2NPWT治療肛周膿腫的時間和方式NPWT治療時間很大程度上影響療效，若時間過長可能增加人工瘺道形成和感染的概率，而治療時間過短，易造成假性愈合，給患者帶來再次手術(shù)的痛苦。上述文獻報道中，NPWT技術(shù)治療時間3～10 d不等，大部分研究者認為當引流量小于5 mL/d時可停止負壓吸引。由于術(shù)后往往配合沖洗治療，故通過觀測創(chuàng)面引流量、引流物顏色來判斷負壓治療時間難免會有偏差。因此，需要將影像學(xué)檢查和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗以及創(chuàng)面修復(fù)情況相結(jié)合，綜合判斷NPWT的治療時間。另外，間斷性負壓吸引已被證實有利于促進創(chuàng)面的血流速度，改善微循環(huán)，從而促進創(chuàng)面的愈合，而NPWT在肛周膿腫臨床治療的文獻中，并沒有明確提具體的治療方式，即連續(xù)性負壓還是間斷性負壓［9］，若間斷性負壓吸引，則負壓與間歇的周期是多少，如何能使NPWT得效果達到最優(yōu)化。這些問題也有待于解決。

3.3NPWT在肛周膿腫治療中的注意事項盡管NPWT的適應(yīng)證在逐漸的擴大，但在肛周膿腫治療前應(yīng)選擇符合適應(yīng)證的患者，避免造成不良后果。該技術(shù)禁用于各類活動性出血創(chuàng)面、正處于抗凝階段或者凝血功能異常的患者，以及惡性腫瘤創(chuàng)面［26］。NPWT在肛周膿腫治療中均需要將引流管靠近膿腔的頂端，因此術(shù)前及術(shù)中必須清楚判斷膿腔大小、深度及走形，術(shù)前可以借助肛周超聲、CT、MRI等進行定位，術(shù)中充分探查。

3.4影響NPWT在肛周膿腫應(yīng)用中療效的重要因素現(xiàn)今臨床上一般將肛周膿腫分為“腺源性膿腫”和“非腺源性膿腫”兩類，“非腺源性膿腫”可以通過單純切開引流治愈，而“腺源性膿腫”要徹底引流和正確尋找、處理內(nèi)口，徹底清除原發(fā)感染病灶、感染的肛竇、肛腺及導(dǎo)管是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，就大多數(shù)患者而言，其發(fā)病機制主要是肛腺導(dǎo)管的阻塞伴細菌繁殖和膿腫形成腺源性膿腫［27-29］。已有采用NPWT治療肛周膿腫，對內(nèi)口處理多可分為切開和切除搔刮縫閉兩類。若單純切開內(nèi)口，則創(chuàng)腔與直腸相通，無法形成一個密閉的環(huán)境；若將內(nèi)口切除縫閉，在急性感染組織做縫合在進行負壓吸引，會影響負壓效果的持續(xù)穩(wěn)定。因此，NPWT在肛周膿腫的應(yīng)用中，正確合理處理內(nèi)口至關(guān)重要。

手術(shù)的成功只是肛周膿腫治療過程的第一步，術(shù)后的換藥同樣關(guān)鍵，負壓治療期間維持穩(wěn)定的負壓和有效引流是NPWT成功的關(guān)鍵，因此要定時觀察負壓裝置是否有漏氣現(xiàn)象，確保負壓值恒定。同時密切觀察引流管的暢通情況，妥善固定，避免受壓、折疊、松脫。其次對于創(chuàng)面的觀察與護理也十分重要，操作過程中要嚴格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染，此外封閉濕潤的環(huán)境適合厭氧菌得滋生，所以運用NPWT時應(yīng)當根據(jù)創(chuàng)面情況在早期使用生理鹽水或甲硝唑沖洗創(chuàng)面，當發(fā)現(xiàn)有大量膿液或新鮮血液吸出時，應(yīng)當立即處理［30-31］。

4　總結(jié)

綜上所述，NPWT在肛周膿腫的臨床應(yīng)用取得了良好的成效，與傳統(tǒng)的手術(shù)和常規(guī)換藥相比，提高了愈合率，降低復(fù)發(fā)率及肛瘺的形成率，縮短了愈合時間，減輕了患者的痛苦，能為醫(yī)患雙方接受。但NPWT作為一項新技術(shù)，尤其在肛周膿腫中的應(yīng)用中，合理的負壓值，優(yōu)化的負壓治療時間、頻率，膿腫內(nèi)口的準確處理等尚缺乏完善的規(guī)范標準，我們需要通過規(guī)范的臨床研究來完善并細化各項操作細節(jié)。作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該結(jié)合病種特點和自身臨床經(jīng)驗，因人而異，正確靈活的將NPWT技術(shù)運用與肛周膿腫的臨床治療中，造福更多的肛周膿腫的患者。

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中圖分類號:R266

文獻標志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0106-04

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.035

*基金項目：上海市科委中醫(yī)引導(dǎo)項目（13401905200）；龍醫(yī)團隊項目（LYTD-06）

通信作者△（電子郵箱：wangchen_longhua@163.com）

收稿日期（2015-07-22）