趙超蓉　鄭超英　黃旭　曹祝鳴　顧紅（上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上?！?00062）

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“中醫(yī)康復(fù)卒中單元”醫(yī)療模式的療效觀察*

趙超蓉鄭超英黃旭曹祝鳴顧紅
（上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海200062）

【摘要】目的評價中醫(yī)康復(fù)卒中單元醫(yī)療模式的臨床療效。方法70例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組兩組各35例。對照組為“康復(fù)卒中單元”治療模式，治療組為“中醫(yī)康復(fù)卒中單元”治療模式，療程21 d，隨訪3個月，觀察比較兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS）、日常生活活動能力（BI）、改良Rakin量表、簡化的Fugl-Meyer運動功能評分等。結(jié)果兩組治療前的臨床NDS、BI差別不大（均P＞0.05）。治療后兩組與治療前比較均改善（P＜0.01）；但兩組組間比較差別不大（P＞0.05）。治療組改良Rank指數(shù)評分優(yōu)于對照組（P＜0.01）。兩組治療前Fugl-Meyer評分差別不大（P＞0.05）。經(jīng)過21 d治療后，兩組Fugl-Meyer評分與治療前比較明顯升高（均P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.01）。第90日差異更明顯，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.001）。兩組治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，兩組血、尿、糞常規(guī)和心、肝、腎功能檢查結(jié)果均無異常。結(jié)論中醫(yī)康復(fù)卒中單元模式有良好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】中風(fēng)病康復(fù)中醫(yī)康復(fù)卒中單元

中風(fēng)（腦血管意外）是當(dāng)今世界對人類危害最大的3種疾病之一，中國每年腦卒中死亡130萬人左右［1］，大約75%留有不同程度殘疾。循征醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，目前只有卒中單元、溶栓治療、抗血小板治療和抗凝治療4種方法被認(rèn)為有效［2］。采用中醫(yī)藥和卒中單元有機(jī)結(jié)合，建立中國特色的卒中單元，是中醫(yī)界治療中風(fēng)病的大勢所趨。近年來，筆者采用“中醫(yī)康復(fù)卒中單元”治療模式，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷按2005年《中國腦血管病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）［4］制定；有肢體功能障礙。2）納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)腦梗死、腦出血的診斷，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診；符合中醫(yī)中風(fēng)病“中經(jīng)絡(luò)”診斷；生命體征穩(wěn)定，GCS評分＞8分；病程2周至3個月內(nèi)；年齡40～80歲；有肢體偏癱癥狀，偏癱癥狀為該側(cè)首發(fā)或既往發(fā)生過腔隙性腦梗死而無后遺癥。3）排除標(biāo)準(zhǔn):短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；近期有溶栓指征或者已經(jīng)溶栓者；經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者；有意識/精神/智能障礙病史（包括癡呆、聾、啞病史）；合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病；關(guān)節(jié)攣縮和（或）強(qiáng)直；合并患肢失認(rèn)失用；合并帕金森綜合征；癲癇；水電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重營養(yǎng)不良；嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病，呼吸功能衰竭；活動性肝病，肝腎功能不全；充血性心力衰竭；惡性進(jìn)行性高血壓者。外地?zé)o法隨訪者，不能配合治療者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2臨床資料選取2012年1月至2013年12月上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病?？剖罩蔚淖≡夯颊?0例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組兩組各35例。共計70例，其中脫落1例（1.4%），治療組1例患者拒絕針灸治療，未完成療程而退出試驗，完成觀察、資料完整的病例為69例。治療組34例，男性20例，女性14例；＜50歲者3例，50～70歲者26例，＞70 歲5例；平均病程（31.5±8.7）d；腦梗死25例，腦出血9例；神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS）輕型4例，中型27例，重型3例。對照組35例，男性22例，女性13例；＜50歲者5例，50～70歲者25例，＞70歲5例；平均病程（30.9±9.3）d；腦梗死27例，腦出血8例；NDS評分輕型6例，中型26例，重型3例。兩組性別、年齡、病程、NDS、腦梗死、腦出血、NDS評分等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組采用“康復(fù)卒中單元治療”，即由臨床醫(yī)生、培訓(xùn)過的護(hù)士、康復(fù)治療師、心理治療師所組成“康復(fù)卒中單元”治療小組，入院即由該小組對患者進(jìn)行病情評估、討論，根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度制定治療方案。住院科室主任與腦卒中治療小組每周一進(jìn)行1次查房，與患者、家屬、看護(hù)者交流意見，觀察病情變化。每周與經(jīng)驗豐富專家會診討論病情，根據(jù)患者具體存在問題，制定下一步治療康復(fù)計劃。具體如下:1）藥物。參照2005年中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南（試行）》［3］進(jìn)行，進(jìn)行常規(guī)降壓、降血糖、降脂、控制感染、糾正水/電解質(zhì)紊亂等。2）康復(fù)?；颊咭坏┎∏槠椒€(wěn)即開始康復(fù)訓(xùn)練。床旁康復(fù)患者臥姿肢體擺放、翻身、坐位轉(zhuǎn)移及雙橋、床上Bobath手基本康復(fù)并配合中頻脈沖物理治療儀、生物反饋等理療；對患肢進(jìn)行精細(xì)運動功能訓(xùn)練，肌痙攣者運用痙攣治療儀治療；構(gòu)音障礙和失語者由應(yīng)用運動性構(gòu)音障礙訓(xùn)練法和刺激反復(fù)程序訓(xùn)練法行相關(guān)語言功能訓(xùn)練。肌力改善后，予患者直立床站立、平衡床訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。訓(xùn)練中穿插日常生活活動（ADL）能力訓(xùn)練和指導(dǎo)，如衣食住行等，囑家屬積極參與，使患者回病房及出院后家屬能協(xié)助患者繼續(xù)訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每日1次，每次45 min至1 h，10次為1療程。3）心理干預(yù)。入院后，心理治療師即對患者進(jìn)行1次心理評估，卒中后心理障礙者及時與家屬溝通，行心理障礙干預(yù)及家庭心理干預(yù)。4）健康教育。采用床邊口頭講解、集體聽課、健康教育傳單、播放影碟等方式進(jìn)行健康宣教，患者集中聽課每周1次。治療組采用“中醫(yī)康復(fù)卒中單元”治療模式，即在對照組“康復(fù)卒中單元”治療基礎(chǔ)上，融入中醫(yī)藥治療項目，具體如下:1）藥物。參考中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)［4］，辨證論治，口服中藥湯劑治療，并參照筆者所在醫(yī)院中風(fēng)專科制定的“中風(fēng)病診療方案”，使用自制制劑。2）針灸。采用循經(jīng)近刺與循經(jīng)遠(yuǎn)刺相結(jié)合的取穴原則，可健側(cè)與患側(cè)交替治療。主穴:人中、百會、合谷、肩髃、外關(guān)、曲池、環(huán)跳、陽陵泉、三陰交、足三里、解溪。每日1次。10次為1療程。3）推拿。以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血為主，以手、足三陽經(jīng)腧穴為主。取肩骸、曲池、外關(guān)、合谷、天泉、少海、內(nèi)關(guān)、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、懸鐘、三陰交、解溪、昆侖。手法:、按、揉、彈撥、搓、捻、抖、被動活動。每日1次。10次為1個療程。療程21 d，隨訪3個月。

1.4觀察指標(biāo)觀察以下指標(biāo)。1）治療前后NDS:根據(jù)腦卒中患者NDS標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定［5］。2）日常生活能力Barthel Index療效評定標(biāo)準(zhǔn)療效指數(shù)（BI）=（ADL治療后得分-ADL治療前得分）/ADL治療前得分×100%。3）隨訪3個月后的改良Rakin量表。4）治療前后、隨訪后的四肢簡化Fugl-Meyer療效評定標(biāo)準(zhǔn)，評價上下肢的運動功能，上肢33項，共66分，下肢17項，共34分，合計100分。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（）表示，如符合正態(tài)分布、方差齊，則采用t檢驗，不符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗，治療前后采用Wilcoxon檢驗，兩組之間比較采用Mann-Whitney檢驗。等級有序資料的比較采用Mann-Whitney檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（構(gòu)成比）描述，采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組NDS評分和BI指數(shù)比較見表1。結(jié)果示，兩組治療前NDS、BI差別不大（均P＞0.05）。治療后兩組與治療前比較均改善（均P＜0.01）；但兩組組間比較差別不大（P＞0.05）。

表1　兩組治療前后NDS評分和BI指數(shù)比較

表1　兩組治療前后NDS評分和BI指數(shù)比較

與本組治療前比較，**P＜0.01。

組別　時間　NDS評分　BI指數(shù)（n=35）　第21日　22.10±9.10**　65.80±16.60**治療組　第1日　30.50±7.20　35.10±10.20 （n=34）　第21日　20.40±8.30**　75.70±15.20**對照組　第1日　29.40±6.40　37.30±12.90

2.2兩組90 d隨訪的改良Rank指數(shù)評分分布情況比較見表2。結(jié)果示，治療組改良Rank指數(shù)評分分布情況優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

2.3兩組Fugl-Meyer評分比較見表3。結(jié)果示，兩組治療前Fugl-Meyer評分差別不大（P＞0.05）。經(jīng)過21 d治療后，兩組Fugl-Meyer評分與治療前比較明顯升高（均P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.01）。第90日差異更明顯，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.001）。

2.4安全性觀察兩組治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，兩組血、尿、糞常規(guī)和心、肝、腎功能檢查結(jié)果均無異常。

表2　兩組90 d隨訪的改良Rank指數(shù)評分分布情況比較n（%）

表3　兩組Fugl-Meyer評分比較（分，

表3　兩組Fugl-Meyer評分比較（分，

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.01，△△P＜0.001。

組別　第21日　第90日治療組　55.50±9.20*△△75.50±14.20*△△對照組　40.20±10.30*50.30±13.60*n　第1日34　25.10±7.30 35　26.60±8.40

3　討論

卒中單元（stroke unit）開始于20世紀(jì)50年代的歐洲，研究證實卒中單元住院期死亡危險性可降低40%，縮短患者平均住院時間2周［6］。與傳統(tǒng)中風(fēng)治療方法相比，該模式是將單純以藥物為主的治療模式變?yōu)閷⑺幬镏委熍c肢體康復(fù)、心理康復(fù)、語言訓(xùn)練、健康教育和生活護(hù)理指導(dǎo)結(jié)合的一種整體綜合治療模式。卒中單元包括急性卒中單元、康復(fù)卒中單元、聯(lián)合卒中單元（綜合卒中單元）、移動卒中單元（移動卒中小組）4種模式［7］。

隨著卒中單元在我國推廣應(yīng)用，中風(fēng)病治療邁上了新臺階，已有中醫(yī)人士呼吁要盡早建立“中醫(yī)卒中單元”［8-12］，以促進(jìn)中醫(yī)藥緊跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)潮流；也有學(xué)者自行組建“中醫(yī)卒中單元”，并對其臨床療效進(jìn)行了初步評定［13-16］。但這些報道，臨床研究方法不規(guī)范，療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，因此建立規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的“中醫(yī)康復(fù)卒中單元”模式以便推廣，已迫在眉睫。

筆者根據(jù)臨床實際情況，于2006年試行建立中醫(yī)卒中單元醫(yī)療模式“中醫(yī)康復(fù)卒中單元”，并且提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。筆者在西醫(yī)康復(fù)卒中單元的基礎(chǔ)上加以傳統(tǒng)中醫(yī)藥綜合治療，包括個體化針灸、推拿、中藥湯藥等，形成自具特色的“中醫(yī)康復(fù)卒中單元”醫(yī)療模式。本研究結(jié)果示，兩組患者入院時神經(jīng)功能評分差別不大，21 d后神經(jīng)功能積分和BI指數(shù)與治療前比較均改善，但是兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。90 d隨訪改良的Rankin（MRS）積分、Fugl-Meyer的評分中醫(yī)康復(fù)卒中單元組均優(yōu)于對照組，表明醫(yī)康復(fù)卒中單元模式取得了良好的效果，這為中醫(yī)治療中風(fēng)病的綜合方案研究以及優(yōu)化中醫(yī)卒中單元模式提供了依據(jù)，但還需要加強(qiáng)隨訪，擴(kuò)大樣本量，為中醫(yī)卒中單元治療中風(fēng)病的療效評價提供更有力的支持。

參考文獻(xiàn)

［1］秦震.我國缺血性腦卒中防治研究中存在的問題及對策［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，80（2）:85-86.

［2］Gubitz G，Sandercock P.Acute ischaemic stroke［J］.BMJ，2000，320:692-696.

［3］饒明俐.中國腦血管疾病防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:127.

［4］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）:55-56.

［5］全國第4屆腦血管學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）:381-383.

［6］Henrik Stig Jorgensen，Lars Peter Kammersgaard，Jakob Houth，et al.Who benefits from treatment and rehabilitation in a stroke unit［J］.Stroke，2000，31:434.

［7］王擁軍.卒中單元［M］.北京:科技文獻(xiàn)出版社，2004:5-7.

［8］王衛(wèi)麗，張智芳.卒中康復(fù)單元發(fā)展模式及思考［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（12）:1981.

［9］陳紅斌.腦卒中單元的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19 （12）:2157-2159.

［10］劉泰，鐘潔.淺談建立具有中醫(yī)特色的卒中單元［J］.2012，23（10）:2571-2573.

［11］張紅智，張秋娟.中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療缺血性卒中急性期療效評價［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（6）:861-862.

［12］王雪飛.中國特色卒中單元的研究進(jìn)展［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，14（1）:70-72.

［13］李樂軍.中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)，2012，39（1）:119-121.

［14］王起.中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療缺血性腦卒中預(yù)后評價［J］.中國現(xiàn)代藥物研究應(yīng)用，2014，8（16）:145-146.

［15］張亮，齊錫友，馬巖梅，等.中醫(yī)特色卒中單元治療急性腦血管病臨床研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，20（5）: 459-460.

［16］姜蕊.綜合性卒中單元管理模式治療急性腦梗塞患者的臨床療效觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2014，36（12）:27-28.

·研究報告·

Effects Evaluation of TCM Rehabilitation Stroke Unit on Recovering Period of Stroke

ZHAO Chaorong，ZHENG Chaoying，HUANG Xu，et al.Traditional Chinese Medicine Hospital of Putuo District，Shanghai 200062，China.

【Abstract】Objective: To evaluate the clinical effects of TCM rehabilitation stroke unit in treating patients of recovering period.Methods: 70 cases of recovering stroke patients were divided into two groups.One was TCM rehabilitation stroke unit group（the treatment group）and the other was rehabilitation stroke unit（the control group）.The treatment group was treated with the comprehensive intervention of herb，acupuncture，massage and rehabilitation on the basis of modern stroke unit standardized treatment.The control group was treated with the modern stroke unit standardized treatment only.These treatments were lasted for 21 days.Results: The NDS and the BI scores before treatment were superior to those after treatments in two groups（P＜0.001），but there were not significant differences between two groups during 21days（P＞0.05）.Modified Rankin Scale in 90 days was significantly different between two groups（P＜0.001），as well as Fugl-Meyer scores.Conclusion: The pattern of TCM rehabilitation stroke unit have a good clinical effect.

【Key words】Stroke；Recovering period；TCM rehabilitation stroke unit

中圖分類號:R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0051-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.018

*基金項目：上海市“進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃”資助項目（2014～2016年）資助（ZY3-JSFC-1-1013）

收稿日期（2015-06-19）