孫芳園　錢風(fēng)華　楊豪杰　趙雷　錢義明△（.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上?！?0437；.上海市第七人民醫(yī)院，上?！?037）

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膿毒癥（風(fēng)溫病·邪陷肺衛(wèi)證）中西醫(yī)診治方案研究*

孫芳園1錢風(fēng)華1楊豪杰2趙雷1錢義明1△
（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437；2.上海市第七人民醫(yī)院，上海200137）

【摘要】目的觀察中西醫(yī)結(jié)合診治膿毒癥（風(fēng)溫病·邪陷肺衛(wèi)證）患者的臨床療效。方法50例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組各25例，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加予中醫(yī)集束治療，檢測治療7 d后各項目變化。結(jié)果治療后兩組患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分、C反應(yīng)蛋白（CRP）、中醫(yī)證候評分、腫瘤壞死影子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、退熱時間相比治療前均明顯改善（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著改善患者臨床癥狀，其機(jī)制可能與抑制過度的炎癥反應(yīng)相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥風(fēng)溫病邪陷肺衛(wèi)證中西醫(yī)集束化治療

北美的流行病學(xué)調(diào)查顯示膿毒癥的發(fā)病率約為0.3%，而感染性休克患者的死亡率可高達(dá)50%以上［1］，且呈逐年上升趨勢，因此膿毒癥仍然是世界范圍內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)患者的首要死亡原因［2］。《2008膿毒癥治療指南》中將早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療概念提出。原本旨在規(guī)范嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，將上述膿毒癥治療指南的重要措施進(jìn)行組合，形成一套措施，希望有助于提高臨床醫(yī)師對膿毒癥治療指南的認(rèn)知和依從性，并取得較好的臨床療效［3］。然而在實際臨床運(yùn)用中，發(fā)現(xiàn)治療存在著局限性［4］。近年來，不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，集束化治療容易忽視膿毒癥患者個體化差異。而中醫(yī)的“同病

異治”使得個體化治療成為可能，中西醫(yī)結(jié)合點(diǎn)應(yīng)運(yùn)而生。本研究應(yīng)用中西醫(yī)整體治療的概念，將辨病與辨證相結(jié)合，采用中醫(yī)藥多靶點(diǎn)作用特色，將“升清降濁”作為風(fēng)溫病治療大法，貫穿于膿毒癥治療的全過程，以中西醫(yī)結(jié)合集束治療觀察對膿毒癥（風(fēng)溫病·邪陷肺衛(wèi)證）患者的影響，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年華盛頓“國際膿毒癥定義會議”制訂的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、《中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志》編輯委員會2013年制定的《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識標(biāo)準(zhǔn)與指南》，結(jié)合膿毒癥風(fēng)溫病臨床特點(diǎn)，證候診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。邪陷肺衛(wèi)證主證:發(fā)熱，惡風(fēng)，咽痛，咽干，咳嗽。次證:周身酸楚，氣短乏力，喘促，口渴，小便黃赤。舌脈:舌質(zhì)紅，舌邊尖紅，苔薄，脈浮數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合膿毒癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意并簽署知情同意書者；年齡18～85歲；呼吸道為原發(fā)感染灶；病程在3d之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):急性生理學(xué)及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分≥25分；既往存在心、肝、腎等臟器慢性功能不全、近期手術(shù)或創(chuàng)傷及惡性腫瘤患者；有免疫系統(tǒng)疾病且3個月內(nèi)接受過激素等免疫調(diào)節(jié)劑治療；精神疾病患者或血管性癡呆患者；妊娠期或哺乳期婦女；不能耐受中藥者。剔除標(biāo)準(zhǔn):治療過程中出現(xiàn)藥物過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；未能按照規(guī)定服藥，不能判斷療效及安全性判斷者；未完成治療方案，治療期間要求轉(zhuǎn)院或自動出院者；治療未超過72 h死亡或出院。

1.2臨床資料所選病例為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科2013年5月1日至2014年5月1日符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各25例，研究結(jié)束后，對照組剔除1例，治療組剔除1例，均為無法按規(guī)定服藥。最終納入研究48例患者。對照組24例，其中男性13例，女性11例；平均年齡（69.49±8.37）歲；病程0.5～1.5周。治療組24例，其中男性15例，女性9例；平均年齡（68.10±9.07）歲；病程0.5～1.5周。兩組資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

1.3治療方法對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療；治療組采用西醫(yī)常規(guī)治療加中醫(yī)集束化治療。西醫(yī)抗感染治療根據(jù)衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行治療［6］。對于嚴(yán)重膿毒癥患者，依照2008年《Surviving Sepsis Campaignguidelines for management of severe sepsis and septic shock》指南進(jìn)行治療。中醫(yī)治療采用祛邪升降方:僵蠶6 g，蟬蛻9 g，制大黃12 g，姜黃3 g，連翹9 g，金銀花9 g。聯(lián)合耳穴:肺，皮質(zhì)下，神門，脾，埋籽壓迫刺激。刮痧:大椎，曲池。各組均以7 d為1個療程，觀察時間為1個療程。中藥湯劑由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥制劑室提供。服用方法為每日1劑，濃煎2次取藥汁200 mL，早晚各口服或鼻飼100 mL。各組患者均不使用中成藥制劑。耳穴、刮痧、針刺、拔罐等其他中醫(yī)治療均每日1次。

1.4觀察方法1）中醫(yī)證候積分。分別于治療前和治療后7 d記錄兩組患者中醫(yī)證候積分。將中醫(yī)證候按無、輕、中、重分為4個等級。記分權(quán)重:主證0、2、4、6分；次證0、1、2、3分。2）APACHEⅡ評分。在治療前、治療后第7日根據(jù)年齡、格拉斯哥昏迷評分法、體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、PaO2、血清、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、白細(xì)胞（WBC）等指標(biāo)計算并記錄。3）血清炎癥指標(biāo)。分別于治療前和治療后7 d留取外周血樣，測定C反應(yīng)蛋白（CRP），腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。采用放射免疫法測定TNF-α、IL-6水平，CRP由上海岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中心實驗室檢測。4）中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制:臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效:臨床癥狀、陽性體征顯著減輕，但未恢復(fù)到急性發(fā)病前水平，證候積分減少≥70%，且＜95%。有效:臨床癥狀、陽性體征有所減輕，但程度不足顯效者，證候積分減少≥30%，且＜70%。無效:臨床癥狀、陽性體征無改變或加重，證候積分減少＜30%。5）28 d死亡率。6）安全性評價。出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止使用藥物。觀察停藥后反應(yīng)，必要時行相應(yīng)處理。發(fā)現(xiàn)不良事件，觀察醫(yī)師可根據(jù)病情決定是否中止觀察。對因不良事件而停藥的病例應(yīng)進(jìn)行追蹤調(diào)查，詳細(xì)記錄其結(jié)果。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料符合正態(tài)分布的以表示，組內(nèi)治療前后比較使用配對t檢驗，組間治療前后比較使用獨(dú)立樣本t檢驗。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，非參數(shù)檢驗。非等級計數(shù)資料采用X2檢驗。有序等級計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候評分比較見表1。治療后兩組APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候評分顯著下降（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候評分比較（分，）

表1　兩組治療前后APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候評分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別　時間　中醫(yī)證候　APACHEⅡ治療組　治療前　13.56±1.44　12.57±1.43 （n=24）　治療后　8.56±1.06*△　7.62±1.63*△對照組　治療前　13.44±1.55　12.34±1.75 （n=24）　治療后　10.96±0.96*　8.65±1.21*

2.2兩組治療前后TNF-α、IL-6、CRP水平比較見表2。治療后兩組TNF-α、IL-6、CRP計數(shù)均下降（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后TNF-α、IL-6、CRP水平比較

表2　兩組治療前后TNF-α、IL-6、CRP水平比較

組別　時間　CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）　IL-6（ng/L）治療組　治療前　49.91±3.22 （n=24）　治療后　19.41±1.86*△對照組　治療前　48.28±1.57 （n=24）　治療后　21.35±1.18*33.65±2.35*　69.38±2.07*44.96±2.17　110.20±1.93 31.72±2.56*△　70.49±3.37*42.24±2.32　106.01±2.05

2.3兩組中醫(yī)證候療效比較治療后，對照組臨床控制2例，顯效8例，有效10例，無效4例，總有效率83.33%；治療組臨床控制3例，顯效12例，有效7例，無效2例，總有效率91.67%，治療組明顯高于對照組。由于樣本量限制，未做統(tǒng)計學(xué)處理。

2.4兩組患者退熱時間比較治療后，對照組共3例24 h內(nèi)退熱，12例48 h內(nèi)退熱，7例72 h內(nèi)退熱，2例72 h候仍未退熱；治療組共5例24 h內(nèi)退熱，16例48 h內(nèi)退熱，3例72 h內(nèi)退熱，所有病例72 h內(nèi)均退熱，治療組退熱率（100.00%）明顯高于對照組（91.67%），由于樣本量限制，未做統(tǒng)計學(xué)處理。

2.5安全性評價及隨訪所有患者均未死亡，28 d死亡率為零。未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)不良反應(yīng)。隨訪發(fā)現(xiàn)對照組2例患者出院后15 d出現(xiàn)再次肺部感染入院。

3　討論

膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）和循環(huán)衰竭而死亡［7］。隨著近年來抗感染治療的不斷突破和發(fā)展，原發(fā)感染灶的控制取得了一定效果，但是膿毒癥發(fā)病機(jī)制決定了其進(jìn)展變化并不依賴致病菌和毒素的存在，而取決于機(jī)體的反應(yīng)性，反應(yīng)機(jī)制一旦啟動它將遵循自身規(guī)律發(fā)展，所以發(fā)病率和死亡率依然居高不下［8］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒癥的主要病理是炎癥因子失控性釋放導(dǎo)致各系統(tǒng)功能失調(diào)繼而發(fā)生不可逆損傷和衰竭的過程［1］，目前對膿毒癥的研究已經(jīng)深入到生物分子和基因水平，但臨床始終無特異性治療方法。

中醫(yī)學(xué)無“膿毒癥”概念，根據(jù)病證特點(diǎn)多將其歸入“外感熱病”“溫毒”“走黃”“內(nèi)陷”等證范疇［9］。中醫(yī)學(xué)對其病因病機(jī)的認(rèn)識從《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》到大量溫病學(xué)著作，積累了豐富的經(jīng)驗。臨床上以六經(jīng)及衛(wèi)氣營血為基本辨證方法，其發(fā)生發(fā)展與膿毒癥相類同，衛(wèi)分證與膿毒癥代償期的臨床特征基本吻合的［10］。以非特異性臨床癥候群為特點(diǎn)。從治療措施來看，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)說明，單一的治療方式在膿毒癥的治療中療效欠佳，因此在膿毒癥的治療中提倡早期集束化治療［11］，這又與中醫(yī)“整體思想”的理論不謀而合，中醫(yī)和西醫(yī)對于膿毒癥的認(rèn)識和主要觀點(diǎn)達(dá)到了高度的一致，在預(yù)防、發(fā)病、診斷、治療、預(yù)后等診療的多個階段，均存在中西醫(yī)結(jié)合的契點(diǎn)。本課題組依托上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科臨床資源，側(cè)重于膿毒癥（風(fēng)溫病·邪陷肺衛(wèi)證）的診療與研究。

研究結(jié)果表明中西醫(yī)集束化治療膿毒癥（風(fēng)溫病·邪陷肺衛(wèi)證）有效率達(dá)91.67%，并且療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。邪陷肺衛(wèi)證多屬于膿毒癥早期輕癥，邪正相爭，器官功能失調(diào)為可逆性階段，肝腎功能改變，血肌酐、血小板初期升高多為器官代償?shù)臅簳r性升高，而酸堿代謝也并未失衡，生命體征平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境尚未嚴(yán)重紊亂，對治療反應(yīng)較好。膿毒癥（風(fēng)溫病·邪陷肺衛(wèi)證）中西醫(yī)集束化治療能明顯減少炎癥反應(yīng)，CRP、TNF-α、IL-6等炎癥指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。中醫(yī)集束化治療針對膿毒癥正氣不足、毒邪內(nèi)蘊(yùn)、絡(luò)脈瘀滯3個關(guān)鍵病機(jī)全面治療，對于患者癥候改善尤為明顯，APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候評分、中醫(yī)病證有效率顯著改善，能很好地補(bǔ)充西醫(yī)集束治療只注重參數(shù)而忽視患者感受的不足。此外，患者生命體征從一開始即平穩(wěn)，提示風(fēng)溫肺熱證一般預(yù)后良好，積極治療能截斷衛(wèi)氣營血入里化熱的轉(zhuǎn)變，也即截斷全身炎癥反應(yīng)過程，為患者的預(yù)后爭取到寶貴的時間?；颊?8 d死亡率為零，所有患者均未出現(xiàn)明顯藥物不適反應(yīng)，提示藥物安全性良好。中西醫(yī)集束化治療能全面控制炎癥指標(biāo)和臨床癥狀，是行之有效的治療措施，值得臨床進(jìn)一步繼續(xù)研究發(fā)展。

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·研究報告·

Clinical Effects of Integrated Chinese and Western Medicine on Treating Fengwen Syndrome in Patients with Sepsis

SUN Fangyuan，QIAN Fenghua，Yang Haojie，et al.Yueyang Hospital of Integrative Chinese and Western Meidicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

【Abstract】Objective: To investigate the clinical effects of integrated Chinese and Western medicine on treat Fengwen syndrome in patients with Sepsis.Methods: Total 50 cases were randomly divided into two groups: the control group and the treatment group，25 cases in each.All cases were treated with routine modality and the treatment group were treated with additional TCM treatments.Both groups were rated before and after 7-days′treatments.Results: After 7-day treatments，the APACHEⅡscore，CRP，TCM syndrome evaluation，TNF-α，IL-6，effective rate and defervescence time were lower in the treatment group than those in the control group with significant difference（P＜0.05）.Conclusion: The effect of Integrated Chinese and Western medicine can inhibit the excessive inflammation reaction，which may be related to its mechanism.

【Key words】Sepsis；Fengwen syndrome；Xiexianfeiwei Syndrome；Integrated Chinese and Western medicine

中圖分類號:R631

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0031-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.011

*基金項目：上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金（ZY3-JSFC-2-1042）

通信作者△（電子郵箱：qianym2004@163.com）

收稿日期（2015-06-13）