牟宗玲　關(guān)徐濤　左新華　高萍（.山東體育學院，山東　濟南　250000；2.山東中醫(yī)藥大學，山東　濟南　250000；3.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南　鄭州　50000；.河南省職工醫(yī)院，河南　鄭州　50000）

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清熱涼血中藥聯(lián)合激素治療免疫性血小板減少癥（熱毒熾盛證）臨床觀察

牟宗玲1關(guān)徐濤2，3左新華4高萍3△
（1.山東體育學院，山東濟南250000；2.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250000；3.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450000；4.河南省職工醫(yī)院，河南鄭州450000）

【摘要】目的觀察中西醫(yī)結(jié)合療法治療免疫性血小板減少癥（ITP）（熱毒熾盛證）患者的療效。方法將患者80例按隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。治療組給予中西醫(yī)結(jié)合治療，對照組給予單純西醫(yī)治療。治療3個月后，比較兩組療效及治療前后血小板計數(shù)、巨核細胞計數(shù)、不良反應等。結(jié)果治療組總有效率為90.00%，高于對照組的67.50%（P＜0.05）；治療后治療組血小板計數(shù)優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組治療后巨核細胞組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不良反應方面，治療組柯興氏征、胃腸反應、肝功能異出現(xiàn)例數(shù)顯著少于對照組（P＜0.05）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療免疫性血小板減少癥（熱毒熾盛證）療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，可升高血小板計數(shù)，有助于病情的穩(wěn)定，同時在抑制不良反應方面有一定效果。

【關(guān)鍵字】免疫性血小板減少癥清熱涼血臨床觀察

免疫性血小板減少癥（ITP）是由于免疫異常導致的血小板破壞過多的臨床綜合征，以出血及外周血小板減少、骨髓巨核細胞正?；蛟龆酁橹饕憩F(xiàn)的出血性疾病，部分患者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血以及消化道出血等危重情況進而影響患者生命。西醫(yī)以糖皮質(zhì)激素為首選治療藥物，但是隨著激素的撤減許多患者出現(xiàn)激素依賴。經(jīng)激素治療、丙種球蛋白沖擊治療、免疫抑制劑治療、CD20單抗及血小板生成刺激劑甚至是脾切除后復發(fā)的患者仍然屢見不鮮；且西醫(yī)治療副作用大，價格昂貴。近年來研究表明ITP中醫(yī)證型多為熱毒熾盛，熱入營血造成迫血妄行，清熱涼血中藥結(jié)合西醫(yī)治療免疫性血小板減少癥具有副作用相對較小，作用持久，治療費用低廉等優(yōu)勢。本觀察通過對近年來就診于河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液腫瘤科確診ITP且中醫(yī)證型為熱毒熾盛證患者80例，通過單純應用腎上腺皮質(zhì)激素治療與中西醫(yī)結(jié)合（清熱涼血方）的對比治療，觀察療效，以期探索ITP治療的新方法，為ITP的治療提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷標準根據(jù)《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識（修訂版）》的ITP診斷標準［1］。中醫(yī)診斷標準根據(jù)《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨診療術(shù)語·證候部分》中血證熱甚動血證標準［2］。排除標準:繼發(fā)性血小板減少癥，如有自身免疫系統(tǒng)疾病或者病毒感染（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、HIV等）等；重型血小板減少癥即血小板計數(shù)＜10×109/L或有明顯出血傾向的患者；嚴重肝腎心肺功能不全的患者；妊娠哺乳期婦女以及過敏體質(zhì)患者；精神系統(tǒng)疾病無法配合服藥的患者。

1.2臨床資料選取2013年9月到2014年12月期間就診于河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院被診斷為ITP的成人患者80例，均符合ITP西醫(yī)診斷標準和熱毒熾盛證的中醫(yī)診斷標準。采用隨機數(shù)字表法將80患者分為兩組，各40例。其中治療組男性18例，女性22例；年齡18～53歲，平均（37.39±9.02）歲；病程8個月至6年，平均（3.25±0.58）年。對照組男性15例，女性25例；年齡17～48歲，平均（34.48±8.52）歲；病程10個月至5年，平均（2.89±0.40）年。兩組性別、年齡和病程等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療。采用強的松（山東泰邦制藥廠，國藥準字S20013001），按照1 mg/m2，根據(jù)血小板計數(shù)而逐漸減少強的松的用量，對于強的松使用超過4周而血小板計數(shù)未到＜30×109/L應考慮逐漸減量，每周減量5 mg，減至15 mg時每周減量2.5 mg直至停用，4周為1個療程，連用3個療程后觀察療效。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用高萍教授自擬清熱涼血方，此方均來自河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院中藥房。組方:生地黃20 g，牡丹皮10 g，玄參15 g，水牛角30 g，石上柏30 g，卷柏30 g，知母15 g，黃柏12 g，仙鶴草30 g，連翹20 g，生薏苡仁30 g，枳殼12 g，雞血藤15 g，甘草10 g，豬苓20 g。每日1劑，早晚2次分服，每次100 mL，療程為3個月。

1.4療效標準根據(jù)《血液病診斷及療效標準》［3］判定。顯效:治療后血小板計數(shù)恢復正常，且無出血。有效:血小板計數(shù)＞30×109/L，并且至少比基礎(chǔ)血小板計數(shù)增加2倍且無出血。進步:血小板計數(shù)有所上升，出血癥狀改善。無效:治療后血小板計數(shù)＜30×109/L或增加不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血。總有效例數(shù)為顯效例數(shù)、有效例數(shù)與進步例數(shù)之和，總有效率為總有效例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.5觀察指標患者治療前后，分別于清晨空腹抽外周血2 mL放置肝素抗凝管中混均并發(fā)現(xiàn)無凝血后室溫保存，12 h內(nèi)送至實驗室檢測血小板計數(shù)，以及巨核細胞計數(shù)。

1.6統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以表示，療效與不良反應例數(shù)組間比較采用X2檢驗，血小板與巨核細胞計數(shù)組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較見表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者臨床療效比較（n）

2.2兩組ITP患者外周血血小板計數(shù)比較見表2，治療后兩組患者血小板計數(shù)均顯著升高（P＜0.05或P＜0.01）。治療組患者治療后血小板計數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05）。在巨核細胞計數(shù)上，兩組治療前后均無顯著變化（P＞0.05）。

表2　兩組患者治療前后血小板計數(shù)、巨核細胞計數(shù)比較

表2　兩組患者治療前后血小板計數(shù)、巨核細胞計數(shù)比較

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組　別　時間　血小板計數(shù)（109/L）巨核細胞計數(shù)（個）（n=40）　治療后　141.62±14.46*　136.75±12.92治療組　治療前　16.51±3.48　137.82±13.52 （n=40）　治療后　83.65±11.42*△　133.09±12.40對照組　治療前　19.32±4.16　48.29±9.57

2.3兩組不良反應比較見表3。兩組患者治療前后均產(chǎn)生不同程度的不良反應，但治療組柯興氏征、胃腸反應、肝功能異出現(xiàn)例數(shù)顯著少于對照組（P＜0.05）。

表3　兩組患者不良反應比較（n）

3　討論

ITP是一種自身器官的特異性自身免疫性疾病，也稱為免疫性血小板減少性紫癜，女性發(fā)病率稍高于男性，臨床多表現(xiàn)為廣泛皮膚及黏膜出血，如皮膚紫斑、鼻衄、齒衄、崩漏，甚至出現(xiàn)消化道出血以及腦出血，危害患者生命。傳統(tǒng)觀點認為ITP的發(fā)病機制與體液免疫異常有關(guān)，近年來隨著免疫學和分子生物學技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)ITP的病因主要跟病毒、細菌及支原體有關(guān)［4-5］。同時本病是由于體液免疫介導，自身抗體致敏的血小板被體內(nèi)單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞從而出現(xiàn)血小板減少。諸如Tanaka在EBV感染后發(fā)生ITP的患者血漿中和血小板表面檢測出抗血小板抗體，GPIIb/ GPIIIa等自身抗體［6］。T細胞耐受異常也可出現(xiàn)血小板減少，在通常情況下，T細胞包括免疫忽視、自身抗原的隔離、調(diào)節(jié)性細胞和抗獨特型抗體的抑制作用有關(guān)，ITP時外周血循環(huán)中可出現(xiàn)CD4+CD8+T細胞，這是一群逃離了陰性選擇的自身反應性T細胞，在通常情況下處于被動狀態(tài)，在發(fā)病時被激活，導致血小板破壞［7］。

中醫(yī)學認為本病的病因常為外感所傷，病機以陰虛為本，火熱、瘀血為標，臨床上往往呈現(xiàn)出虛實夾雜之證。中醫(yī)學對紫癜病早有論述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤吧訇栔畯停鬅釋⒅痢若?，《百合狐惑陰陽毒病脈證治》載“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”；“陰毒之為病，面目青，身痛如杖，咽喉痛”。不難看出《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》分別從實熱與陰虛內(nèi)熱的角度描述了熱與出血的關(guān)系。徐瑞榮［8］認為ITP主要為外感熱毒，侵犯營血，或陽盛蘊生內(nèi)熱，病及血脈，傷陰耗血，或動血動氣，導致出血，故臨床上以清熱涼血治療為主。唐容川在“干血內(nèi)結(jié)，新血不生”理論指導下，采用通因通用之治則，臨床上每每配伍活血化瘀藥，如茜草、赤芍、三七粉、雞血藤。雞血藤，苦、甘，溫，歸肝、腎經(jīng)，《本草綱目拾遺》認為其可“大補氣血”，現(xiàn)代藥理研究認為，雞血藤具有促進骨髓造血的功能。連翹可改善毛細血管的通透性，防止出血［9］。配伍豬苓是因豬苓多糖具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用［10］。在患者口服激素減量的過程中加大甘草的用量為40～60 g，因甘草具有類腎上腺皮質(zhì)激素作用，可防止疾病復發(fā)［11］。水牛角味咸，性寒，歸心、肝、胃經(jīng)，具有清熱、涼血、解毒之功效，《本草綱目》云“治淋，破血”，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)水牛角粉可抑制血小板相關(guān)抗體，從而治療血小板減少［12］。

本研究結(jié)果顯示，通過服用清熱涼血方藥，治療組的總有效率明顯高于對照組，且治療后血小板計數(shù)明顯高于對照組，且副作用明顯小于對照組，但是巨核細胞計數(shù)無明顯差異。采用清熱涼血中藥治療免疫性血小板減少癥，療效穩(wěn)定，復發(fā)率低，且能減少西藥的副作用，值得臨床推廣使用。

參考文獻

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The Clinical Observation of Combining Traditional Chinese Medicine to Clear away Heat and Cool Blood and Western Medicine on Immune Thrombocytopenia（Heat Toxin Syndrome）

MOU Zongling，GUAN Xu-tao，ZUO Xinhua，et al.Shandong Physical Education Institute，Shandong，Jinan 250000，China

【Abstract】Objective: To observe the effect of the combination of traditional Chinese and western medicine therapy on the treatment of immune thrombocytopenia（ITP）.Methods: 80 cases were randomly divided in two groups，40 cases in each.The treatment group was given the combination of traditional Chinese and western medicine therapy，while the control group received Western medicine only.During the observation for 3 months，the following data was compared between two groups: curative effect，the platelet count before and after treatment，megakaryocyte counts and adverse reactions，etc.Results: The effective rate of the treatment group was 90%，higher than that of the control group 67.5%，with statistical difference（P＜0.05）；after treatment，platelet count of the treatment group was better than that of control group，with statistical difference（P＜0.05）.After treatment，there was no statistical difference in megakaryocyte change（P＞0.05）.As for the side effects，，there were fewer cases with Cushing，gastrointestinal reaction，liver function abnormal in the treatment group than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion: Combining traditional Chinese and Western medicine to treat immune thrombocytopenia（Heat toxin syndrome）is better than western medicine alone，and can increase the platelet count，contributing to the stability of condition，meanwhile with a certain effect on inhibition of the adverse event.

【Key words】Immune thrombocytopenia；Clear away heat and cool blood；Clinical observation

中圖分類號:R558+.2

文獻標志碼:B

文章編號:1004-745X（2016）01-0028-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.010

*基金項目：河南省教育廳自然科學研究項目（200510471009；2011A360008）

通信作者△（電子郵箱：gaoping@csco.org.cn）

收稿日期（2015-07-21）