李紹軍　譙智泉　戚秩銘（四川省巴中市中醫(yī)醫(yī)院，四川　巴中　636001）

?

臭氧射頻消融小針刀松解三聯(lián)療法治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用研究*

李紹軍△譙智泉戚秩銘
（四川省巴中市中醫(yī)醫(yī)院，四川巴中636001）

【摘要】目的觀察C臂引導(dǎo)下臭氧射頻消融小針刀松解三聯(lián)療法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法將腰椎間盤突出癥患者421例隨機(jī)分為實驗組211例和對照組210例。實驗組在C型臂透視下行臭氧、雙極射頻消融聯(lián)合小針刀松解術(shù)治療，對照組在C型臂透視下行臭氧、雙極射頻消融治療。兩組療程均不超過14 d。結(jié)果兩組治療14 d后實驗組愈顯率70.14%，對照組為54.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療40 d后，實驗組愈顯率89.57%，對照組為71.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療1年后，實驗組愈顯率89.71%，對照組為78.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后腰椎功能評分情況比較，治療前兩組患者ODI、JOA及VAS評分無差異（P＞0.05）；治療后兩組患者ODI、JOA及VAS評分均優(yōu)于治療前對照組（P＜0.05），兩組比較，實驗組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論臭氧射頻消融小針刀松解三聯(lián)療法治療腰椎間盤突出癥療效顯著，安全性高。

【關(guān)鍵詞】臭氧注射射頻熱凝小針刀松解腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥治療方法主要有保守療法、介入微創(chuàng)治療和外科手術(shù)療法。由于介入微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越被廣大患者所接受。小針刀松解術(shù)作為借鑒于針灸和外科手術(shù)所發(fā)明出來的中醫(yī)特色技術(shù)，目前已在臨床廣泛應(yīng)用，也可歸屬于微創(chuàng)治療的范疇。近二十余年來介入微創(chuàng)治療技術(shù)在腰椎間盤突出癥的治療領(lǐng)域不斷發(fā)展，治療方案由最初的單一療法逐漸過渡到介入微創(chuàng)療法聯(lián)合應(yīng)用。筆者通過對近10年腰椎間盤突出癥介入微創(chuàng)治療文獻(xiàn)的檢索，發(fā)現(xiàn)射頻和臭氧方法由于其操作風(fēng)險相對較低，不良反應(yīng)小，療效確切，已成為介入微創(chuàng)領(lǐng)域尤其是聯(lián)合施治的主流［1-3］。從生物力學(xué)角度分析介入微創(chuàng)治療原理，射頻和臭氧消融重在調(diào)整腰段脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定，小針刀松解術(shù)旨在改善外源性失衡。由于腰椎間盤突出癥的形成與腰段脊柱內(nèi)、外源力學(xué)失衡密切相關(guān)［4］，因此筆者受此啟發(fā)將3種療法聯(lián)合實施，目的是為了探討在擴(kuò)大適應(yīng)證范圍的條件下該聯(lián)合療法的有效性。同時考慮到射頻治療熱效應(yīng)的范圍與穿刺針裸露端的長短有一定的相關(guān)性，在施治時應(yīng)用了生產(chǎn)廠商按筆者要求改良裸露端長度的穿刺針，對421例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例臨床診斷符合根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):1）符合腰椎間盤突出癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）雖合并腰椎骨質(zhì)增生，但無骨橋形成；3）雖合并椎體滑脫，但為Ⅰ度以內(nèi)的假性滑脫；4）患者年齡男性不超過75歲，女性不超過65歲。排除標(biāo)準(zhǔn): 1）合并心腦血管嚴(yán)重疾病、甲亢、蠶豆病、精神障礙疾病、腫瘤、結(jié)核、妊娠婦女；2）實驗室檢查有嚴(yán)重的肝腎功能異常、凝血功能障礙；3）游離型腰椎間盤突出癥；4）重度椎管狹窄；5）不愿意接受三聯(lián)療法治療項目中任意一項者。

1.2臨床資料選擇我院康復(fù)科2013年1月至2015 年1月住院治療的腰椎間盤突出癥患者421例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實驗組211例和對照組210例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者臨床一般資料比較

1.3治療方法治療組患者俯臥，腹下墊枕，根據(jù)癥狀、體征結(jié)合影像資料確定靶點(diǎn)和穿刺入路，在C型臂X線機(jī)透視下定位標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，用1%利多卡因?qū)Υ┐滩课恍芯植拷櫬樽?，?、骶1椎間盤采用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路，其余節(jié)段椎間盤采用側(cè)方經(jīng)安全三角入路，患側(cè)和健側(cè)各穿1針。對于腰5、骶1以外的椎間盤突出面積較大或脫出型病例，在髓核突出側(cè)緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣再穿1針，以利于對突出髓核處實施更準(zhǔn)確的靶點(diǎn)熱凝和臭氧消融。穿刺完畢，側(cè)位透視針尖位于病變椎間盤相應(yīng)椎體縱徑后1/4左右，正位透視見針尖貼近小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。換上射頻電極，測試每個靶點(diǎn)阻抗在150～250歐姆，先后用50 Hz（電壓0～2 V）和2 Hz（電壓0～2 V）高低頻電刺激測試感覺和運(yùn)動反應(yīng)。腰臀部和下肢無麻木和肌肉收縮，證明電極在靶點(diǎn)且未觸及神經(jīng)根，給予熱凝治療。從60℃開始，60℃和70℃各30 s、80℃和90℃各60 s。對于不能承受95℃治療階段的患者，在90℃階段治療3個周期，對能耐受95℃的患者除了在此溫度階段治療3個周期外可將治療溫度調(diào)定至98℃，若能承受可再行1～3個周期的治療。治療溫度達(dá)到90℃階段時對于未復(fù)制出原癥狀的患者適當(dāng)調(diào)整穿刺針的位置，盡量復(fù)制出原有癥狀。此循環(huán)治療周期結(jié)束，將雙側(cè)穿刺針再深入5～10 mm，在90℃、95℃、98℃之間選擇一個溫度點(diǎn)施以3個周期的治療。射頻術(shù)畢，給予每個突出的間盤緩慢注入60 μg/mL的臭氧10～15 mL，對于突出較重和脫出的患者將穿刺針調(diào)整至突出髓核處再緩慢地以頻繁接觸的方式推注60 μg/mL的臭氧3～5 mL。盤內(nèi)和突出髓核處臭氧注射完畢，再給予突出節(jié)段突出側(cè)側(cè)隱窩和椎間外孔附近注射35 μg/mL的臭氧每處各10 mL。臭氧術(shù)畢，給予突出節(jié)段小關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、橫突間韌帶、橫突間肌、棘間韌帶小針刀松解術(shù)，術(shù)畢創(chuàng)口用無菌敷料覆蓋。術(shù)后囑患者相對臥床3 d，絕對平臥6 h，靜滴抗生素、甘露醇、香丹3 d。術(shù)后第4日開始給予超短波、紅外線照射和理筋整復(fù)手法治療。術(shù)后第7日若患者癥狀、體征消失，可予出院，若仍有癥狀存在或無改善者給予第2次三聯(lián)療法治療，治療方式和術(shù)后處置同前法，所有患者住院天數(shù)不超過14 d。對照組除不做小針刀松解術(shù)治療外，其余方法與實驗組相同。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組治療后臨床癥狀如疼痛，腰部功能障礙等改善情況。疼痛和功能障礙參照Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）［5］結(jié)合改良Macnab［6］以及日本骨科學(xué)會下腰功能（JOA）評分制定評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［5］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:腰腿痛癥狀消失，腰部活動無障礙，下肢肌力正常，恢復(fù)原工作，ODI為0～2分；顯效:術(shù)前癥狀基本消失，但勞累后有腰部或下肢酸痛，腰部活動輕度受限，下肢肌力稍弱，能做輕工作，ODI為3～12分；有效:仍有腰腿痛、腰部活動受限，但較術(shù)前好轉(zhuǎn)，不能正常工作，ODI為13～22分；無效:術(shù)前癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，ODI大于等于23分。總有效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以表示，并對數(shù)據(jù)采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療14 d后療效比較見表2。結(jié)果示實驗組愈顯率70.14%，對照組為54.76%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組治療40 d后療效比較見表3。結(jié)果示實驗組愈顯率89.57%，對照組為71.43%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　兩組治療14 d后臨床療效比較（n）

表3　兩組治療40 d后臨床療效比較（n）

2.3兩組治療1年后臨床療效比較見表4。截止2015年4月30日出院滿1年的病例實驗組144例，對照組141例，其中把因更換了電話無法聯(lián)系和沒有遵從出院醫(yī)囑的患者做了剔除，余下可作為第3次療效比較的患者實驗組136例，對照組132例。結(jié)果示實驗組愈顯率89.71%，對照組為78.79%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4　兩組治療1年后臨床療效比較（n）

2.4兩組患者治療前后腰椎功能評分情況比較見表5。結(jié)果示治療前兩組患者ODI、JOA及VAS評分無差異（P＞0.05）；治療后兩組患者ODI、JOA及VAS評分均優(yōu)于治療前對照組（P＜0.05）；兩組比較，實驗組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表5　兩組患者腰椎功能及疼痛比較

表5　兩組患者腰椎功能及疼痛比較

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　時間　VAS（分）（n=132）治療后　3.1±1.4*實驗組　治療前　5.6±1.8 （n=136）治療后　1.2±0.8*△對照組　治療前　5.8±2.1 ODI（%）　JOA（分）45.8±6.1*　16.1±5.5*61.9±5.6　12.2±4.4 36.3±4.5*△　20.4±5.2*△62.4±5.8　12.6±4.2

3　討論

腰段脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)是腰椎間盤突出癥發(fā)病的病理基礎(chǔ)［8］。因此，解決脊柱內(nèi)外源性力學(xué)失衡便成了治療腰椎間盤突出癥的核心。三聯(lián)微創(chuàng)療法對于腰椎間盤突出癥的治療，在治療原理上每種方法既有共性也有特性。一方面通過椎間盤內(nèi)臭氧注射和雙極射頻消融，破壞了髓核蛋白多糖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致髓核失水萎縮，解除了髓核對神經(jīng)根的壓迫，并且射頻的熱凝作用，不僅可以使突出的椎間盤組織體積縮小實現(xiàn)減容的目的，同時對于椎間盤纖維環(huán)破裂較重，病程較久的患者，由于存在竇椎神經(jīng)末梢生長入盤內(nèi)的情況，射頻治療還可起到摧毀椎間盤超敏的神經(jīng)受體，毀損生長入盤內(nèi)竇椎神經(jīng)末梢的作用［9］。另一方面雙極射頻除了能達(dá)到靶點(diǎn)治療的效應(yīng)外，還能對破裂的纖維環(huán)有重塑作用，因此在降低復(fù)發(fā)率方面較單純靶點(diǎn)治療和單極射頻治療更有價值。筆者在施治過程中一是在高溫階段力求使最高治療溫度達(dá)到98℃；二是在雙側(cè)電極所在平面實施由淺入深分層消融；三是針對除腰5 骶1的重度突出間盤采用了穿刺第3針分層靶點(diǎn)技術(shù)和突出髓核處的高濃度臭氧注射，旨在更大程度的發(fā)揮物理和化學(xué)效應(yīng)，使突出髓核充分減容。通過雙極射頻熱凝和臭氧消融以及纖維環(huán)的再成形機(jī)制，達(dá)到了調(diào)整突出節(jié)段脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定的作用。在側(cè)隱窩和椎間外孔區(qū)域注射低濃度臭氧，可改善神經(jīng)根周圍無菌性炎癥，減輕神經(jīng)根周圍水腫和粘連，抑制免疫性炎變，從而達(dá)到糾正局部生物化學(xué)失衡的目的。

小針刀松解術(shù)對腰椎間盤突出癥的治療據(jù)眾多作者報道療效確切可靠［10-11］，通過針刀對棘上韌帶、棘間韌帶、小關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、橫突間韌帶、橫突間肌等處粘連、結(jié)疤、攣縮等病灶的松解，調(diào)整了脊柱的外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，為內(nèi)源性穩(wěn)定提供了強(qiáng)大的支持。從中醫(yī)學(xué)角度講，腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)痹病之“腰痹、偏痹”范疇，其癥狀所在位屬腰部督脈、足太陽膀胱經(jīng)以及下肢的足三陽經(jīng)。發(fā)病機(jī)理乃感受外邪、跌仆閃挫、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等導(dǎo)致經(jīng)氣阻滯，不通則痛，或經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。小針刀在腰部施治的部位屬督脈和膀胱經(jīng)，通過針刀手法對相應(yīng)部位的治療達(dá)到了粗針針刺的效應(yīng)，起到了疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。

通過對421例患者對照治療的結(jié)果看，實驗組近期療效、遠(yuǎn)期療效均較理想，組間比較實驗組均比對照組好。同第1、2次評價比較更有顯著差異性。而在觀察兩組患者腰椎功能及疼痛評分時發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者ODI、JOA及VAS評分無差異；治療后實驗組患者ODI、JOA及VAS評分均優(yōu)于對照組。結(jié)果提示，臭氧射頻消融小針刀松解三聯(lián)療法效果顯著。取得如此療效筆者認(rèn)為主要是以下幾個方面因素的結(jié)果:1）3種微創(chuàng)療法的聯(lián)合施治，可起到揚(yáng)長避短的作用。2）基于動態(tài)平衡調(diào)節(jié)理論的施治方案，既解決了脊柱內(nèi)源性的失衡，又解決了脊柱外源性的失調(diào)。3）穿刺針裸露端加長了5 mm，可使熱效應(yīng)作用的范圍更大，一方面有利于充分消融，更好地降低椎間盤內(nèi)壓，另一方面可彌補(bǔ)C臂引導(dǎo)為更準(zhǔn)確穿刺到靶點(diǎn)需多次調(diào)整穿刺針路徑的缺陷。4）實施分層靶點(diǎn)技術(shù)比固定在單一靶點(diǎn)位置消融更充分。5）采取盤內(nèi)盤外臭氧注射，既解決了髓核突出的問題，又解決了神經(jīng)根的炎癥和粘連，起到了標(biāo)本兼治的作用。同時該三聯(lián)療法另一個價值就是同單一微創(chuàng)和二聯(lián)微創(chuàng)療法相比，擴(kuò)大了適應(yīng)證。

總之，C臂引導(dǎo)下臭氧射頻消融小針刀松解三聯(lián)療法治療腰椎間盤突出癥，具有安全、高效、適應(yīng)證廣、無手術(shù)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］邢學(xué)紅，唐忠秋，羅海茂.射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32（8）:1256-1258.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:186.

［3］張雄，鄭煒貞，歐昌坤，等.射頻熱凝+臭氧消融術(shù)為主治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察［J］.頸腰痛雜志，2013，34（1）: 79-80.

［4］劉壘，李春霖，龔建華，等.CT引導(dǎo)下雙極射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥［J］.頸腰痛雜志，2014，35（4）: 294-296.

［5］李紹軍，譙智泉，黃家福，等.CT引導(dǎo)下臭氧消融聯(lián)合小針刀治療腰椎間盤突出癥應(yīng)用研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012， 4（11）:212.

［6］Lue YJ，Hsieh CL，Huang MH，et a1.Development of a Chinese version of the Oswestry disability index version 2.1［J］.Spine，2008，33（21）:2354-2360.

［7］伍建平，趙序利，謝珺田，等.靶點(diǎn)射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（4）:205.

［8］馮天友，馮偉，馮宗，等.中西醫(yī)結(jié)合治療軟組織損傷的臨床研究［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2002:6.

［9］曾振華，戴儀，顧新珠.經(jīng)皮穿刺靶點(diǎn)雙極射頻治療腰椎間盤突出癥的臨床效果［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（10）: 631-633.

［10］尹成新.小針刀治療腰椎間盤突出癥［J］.中醫(yī)中藥指南，2013，11（7）:632-634.

［11］李玉玲.針刀治療腰椎間盤突出癥研究進(jìn)展［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，10（2）:91-92.

·臨床觀察·

·研究報告·

Study on Clinical Application of Ozone Combined with Radiofrequency Ablation and Small Needle Knife Triple Therapy on Lumbar Disc Herniation

LI Shaojun，QIAO Zhiquan，QI Zhiming.Bazhong Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Sichuan，Bazhong 636001，China.

【Abstract】Objective: To observe the clinical effect of ozone under C-arm guided radiofrequency ablation small needle knife triple therapy treatment on lumbar disc herniation and investigate the clinical value of the endogenous stability of lumbar spine and the comprehensive adjustment of exogenous stability and stability of lumbar intervertebral disc protrusion.Methods: 421 cases with lumbar disc herniation were divided into two groups，211 cases in the experimental group and 210 cases in the control group.The experimental group in the C arm fluoroscopy，bipolar radiofrequency ablation combined with ozone acupotome lysis therapy；the control group in the C arm of the ozone，bipolar radiofrequency ablation treatment.Results: Evaluation standard was made according to Questionnaire referring to Oswestry disability index（ODI）combined with modified Macnab.On the fourteenth day after admission and 40 days after the first surgery，the recent curative effect was evaluated；the long-term effect was evaluated 1 years after operation.The excellent rate rate of the experimental group was 84.36%，84.83%，89.71%and the excellent rate of the control group was 78.10%，75.71%and 78.79%.Conclusion: Ozone combined with radiofrequency ablation and small needle knife triple therapy on lumbar disc herniation has a great curative effect，with high safety，worth popularization and application.

【Key words】Ozone injection；Radiofrequency；Small needle knife；Lumbar disc herniation

中圖分類號:R681.5+3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號:1004-745X（2016）01-0025-04

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.009

*基金項目：四川省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥臨床研究課題資助項目（2014-A-018）

通信作者△（電子郵箱：xih83222520@163.com）

收稿日期（2015-05-09）