洛云悠 吳曉軍

透明質(zhì)酸的神奇效果就算不曾親身體驗，也必有耳聞。這耳熟能詳?shù)拿?，讓許多求美者因此而放松了對它的警惕，但要謹記的是：沒有什么術(shù)式是絕對安全的，透明質(zhì)酸注射也一樣。

血管栓塞是透明質(zhì)酸填充注射最嚴重的并發(fā)癥，最有可能導(dǎo)致嚴重的后果。但醫(yī)學(xué)技術(shù)并不能因噎廢食，而應(yīng)盡量避免發(fā)生血管栓塞，一旦發(fā)生要盡早發(fā)現(xiàn)，立刻治療。話雖如此，具體該怎么做呢？

本文專家 吳曉軍

上海第九人民醫(yī)院整復(fù)外科主任醫(yī)師、上海國際醫(yī)學(xué)交流中心特聘教授、中華醫(yī)學(xué)會省市醫(yī)學(xué)美容整形外科委員、中國醫(yī)師協(xié)會美容與整形醫(yī)師分會微創(chuàng)抗衰老亞專業(yè)委員會委員、中國整形美容協(xié)會面部年輕化常務(wù)委員、中國整形美容協(xié)會微創(chuàng)與皮膚整形美容分會委員。

擅長：注射美容、面部輪廓塑形、失敗微整形注射物取出、血管栓塞處理、面部年輕化、祛斑緊膚激光等。

血管栓塞

透明質(zhì)酸填充注射最嚴重的并發(fā)癥

知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆。血管栓塞雖然是透明質(zhì)酸注射并發(fā)癥中最令人憂心的一種，但只要搞清楚其產(chǎn)生的原因，就能從根源上降低其發(fā)生的概率；只要清楚它的特性，就能在意外發(fā)生的時候給出最佳處理措施。

Q：透明質(zhì)酸注射時產(chǎn)生血管栓塞的原因是什么？

A：進行透明質(zhì)酸注射時產(chǎn)生血管栓塞的原因一般為：填充劑誤注入血管腔內(nèi)，致腔管阻塞；或者針頭刺破血管壁，啟動內(nèi)源性凝血途徑，形成血栓；又或者注射劑量過大或隨后產(chǎn)生的水腫。另外，還有一些情況可能會增加血管阻塞的風(fēng)險：注射局部由于瘢痕、創(chuàng)傷或外科手術(shù)史所致的解剖變異；小區(qū)域的超量注射，如鼻尖、鼻翼等部位。

Q：血管栓塞產(chǎn)生后就一定會造成嚴重后果嗎？

A：正是由于血管栓塞較嚴重的傷害能力，所以將其納入透明質(zhì)酸注射常見并發(fā)癥，以提高醫(yī)生和求美者的警示度。由于頭面部血運豐富，側(cè)支循環(huán)發(fā)達，注射材料一旦進入血管，其走行方向有很大的不確定性。若單一血管阻塞，其實并不足以造成嚴重的后果；造成嚴重后果常常是多種因素的同時存在：填充劑誤注入血管腔內(nèi)，導(dǎo)致腔管阻塞；填充劑量過大導(dǎo)致局部組織水腫，壓迫附近血管；針頭刺破血管壁，啟動內(nèi)源性凝血途徑，形成血栓而進一步影響血運；局部出血、血腫，壓迫附近組織，影響血運等因素交互影響。

Q：血管栓塞發(fā)生時一般會有什么外部表現(xiàn)？

A：早期的動脈和靜脈阻塞的表現(xiàn)有所不同，動脈阻塞后典型的表現(xiàn)為即刻發(fā)生的劇烈疼痛和局部蒼白，通?？梢娧匮茏咝械钠つw顏色改變。如發(fā)生血管痙攣，表現(xiàn)為注射局部廣泛、均勻的蒼白。靜脈阻塞后往往表現(xiàn)為注射后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)的局部皮膚網(wǎng)狀、花斑樣青紫變外觀，呈區(qū)域性分布。隨著病情的發(fā)展，血管栓塞后期可表現(xiàn)為皮膚斷層或全層壞死，出現(xiàn)脫屑或形成瘢痕。

Q：哪些部位在做注射微整形的時候比較容易發(fā)生血管栓塞的情況呢？

A：鼻唇溝、鼻翼部位，鼻外側(cè)動脈發(fā)出，栓塞可增加鼻翼、鼻尖壞死的風(fēng)險；眉間，這個部位的交通支比較少，血運由滑車上動脈的分支單獨提供；鼻尖，盡管供血是多元性，但其皮膚較厚，張力較大，容易發(fā)生壞死；眶周，在注射劑量及壓力大的情況下，注射物可用過交通動脈逆流入眼動脈分支，從而造成失明或視野缺失等嚴重并發(fā)癥。通過顳淺動脈逆行進入頸總動脈后可繼而進入顱內(nèi)，造成腦動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥。

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透明質(zhì)酸注射引起的血管栓塞若能在早期發(fā)現(xiàn)，其實還是可控的，且應(yīng)該是可逆的。注射填充看似簡單，其實并不容易，所以早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是最重要的。血管栓塞引起的組織壞死的的臨床表現(xiàn)是注射后出現(xiàn)急性疼痛，隨即局部皮膚可見錯綜的網(wǎng)狀青斑，突發(fā)性皮膚水皰、血皰、潰瘍，乃至全層皮膚黏膜或肌肉壞死。一旦填充劑進入面部動脈內(nèi)，它可能流入眼部或頸動脈，導(dǎo)致視網(wǎng)膜動脈栓塞或腦栓塞，產(chǎn)生中風(fēng)和失明，所以醫(yī)生進行注射治療時必須仔細、謹慎；另外，醫(yī)生注射填充材料時，針頭一定要邊回退、邊注射。在鼻翼等小區(qū)域要避免大劑量及間隔期過近的注射。

預(yù)防血管栓塞要怎么做？

讓風(fēng)險沒有發(fā)生的機會，一直是醫(yī)生所努力的、求美者所期望的。比起出現(xiàn)問題再去治療，預(yù)防其發(fā)生顯然更加能保證安全。不給血管栓塞發(fā)生的機會，才能讓透明質(zhì)酸注射更具安全魅力。

Q：鈍針注射就可以放心了嗎？

A：在此要提醒大家的是：不要過分迷信鈍針。可能有一段時間業(yè)內(nèi)過分強調(diào)了鈍針的安全性，實際上注射時最重要的是推注力。這不僅僅是粗針還是細針，鈍針還是銳針的問題，就像我對眼周部位進行注射時反而會用相對比較粗的針頭，原因就是這種針頭推起來非常順暢，沒有阻力。說實話，血管就在旁邊，你就算是刺破了，在沒有壓力的情況下，透明質(zhì)酸也是進不去的。所以，無論是透明質(zhì)酸填充注射還是自體脂肪，我覺得推注力都是最值得大家警惕的。

Q：為了避免刺破血管，進針點位一般如何選擇？

A：具體進針點應(yīng)該在哪里，不同的部位可采取不同的、多方面結(jié)合的方法，要求操作醫(yī)生要特別了解術(shù)區(qū)組織解剖結(jié)構(gòu)。比如說顳部，我認為可以通過顳線直接注射到顳深筋膜和顳淺筋膜之間比較好，如果操作醫(yī)生感覺能力很好，且能感覺到穿透了顳淺筋膜，到了顳深筋膜與顳淺筋膜之間，就可以把筋膜挑起來，拉住顳部皮膚，如果針頭是隔著筋膜，那這個層次相對就是比較安全的。

Q：除了以上注射技巧，還有什么需要特別注意的呢？

A：首先，“少量多次，寧深勿淺”的原則時刻要謹記。其次，填充過其他填充劑的部位，原則上來說10天以后可以進行再注射，但如果注射了不可降解的注射物，在相同部位就盡量不要進行再注射。第三，一般來說一個美容亞單位，填充注射劑量應(yīng)控制在2毫升以內(nèi)。第四，進行口周注射時要特別注意是否有皰疹病毒，如果是豐唇，一定要注意消毒。最后，在此還要呼吁大家，進行透明質(zhì)酸填充注射時要注意手上的張力，推注時遇到阻力一定要檢查針頭有沒有堵塞，能引起血管栓塞的特別的、值得注意的地方一定要早期發(fā)現(xiàn)。只有如此，早期干預(yù)才會取得效果。

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有備無患，在透明質(zhì)酸注射時，醫(yī)生必須要提前做好應(yīng)對一切突發(fā)狀況的準(zhǔn)備，更要對可能用到的相關(guān)藥品非常了解。

透明質(zhì)酸酶：透明質(zhì)酸酶又稱透明質(zhì)酸的“解藥”，它是一種堿性蛋白質(zhì)，能夠水解透明質(zhì)酸，主要用來修復(fù)透明質(zhì)酸美容塑形失敗。透明質(zhì)酸酶一支的濃度是1500u，具體需要注射多少透明質(zhì)酸酶需要根據(jù)注射過的透明質(zhì)酸的量來決定。但要注意的是，透明質(zhì)酸酶也有禁忌癥：注射過肉毒素的部位48小時內(nèi)不能注射透明質(zhì)酸酶，因為透明質(zhì)酸酶能促使肉毒素嚴重擴散；有慢性病，正在口服一些藥物，尤其是有過敏史的求美者；注射完透明質(zhì)酸酶后再注射透明質(zhì)酸的話，一般間隔一周比較穩(wěn)妥，如果緊急情況可以間隔72小時。

腎上腺素：腎上腺素能改善血管張力，提高血管通透性，從而矯治低血壓和組織水腫。腎上腺素的給藥方式是皮下或肌肉注射，肌肉內(nèi)所含的血管比皮內(nèi)和皮下豐富得多，吸收更迅速，見效也快。處理透明質(zhì)酸進入血管引起過敏性休克時，腎上腺素的用量和濃度需要醫(yī)生精確估量，注射愈早愈好。但腎上腺素不適用于有：腦血管病、冠心病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、心肌病、窄角青光眼等情況的求美者，可能引發(fā)心肌梗死、腦水腫等嚴重后果；

血管擴張劑：血管擴張劑是治療缺血性腦血管并發(fā)癥的常用藥物之一。若能適時應(yīng)用多能取得較好的療效，如使用不當(dāng)，不但無益可能惡化當(dāng)前狀況。正確使用血管活性藥物對于改善微循環(huán)起著極其重要的作用。血管擴張劑適用于未出現(xiàn)腦水腫之前和腦水腫消退之后，如果透明質(zhì)酸進入顱內(nèi)且已造成腦水腫，這個階段是不適合使用血管擴張劑的。再者，血管擴張劑不同分類對應(yīng)不同適應(yīng)癥，需要醫(yī)生進行評估、辨別和選擇。

及時正確的救治處理很關(guān)鍵

必須要強調(diào)的是，當(dāng)血管栓塞發(fā)生時，早期及時的救治非常的重要。一旦延誤病情，很可能造成不可挽回的后果。

Q：失明現(xiàn)象如果發(fā)生，怎樣的做法能將傷害降到最低？

A：如果填充劑注入到了血管中，且在量大、壓力大的情況下已經(jīng)從遠端返流到眼動脈的近心端，再從主干流入視網(wǎng)膜動脈，睫后動脈等，造成了視野失明或視野缺失的并發(fā)癥，盡早復(fù)通血管很重要。此時的復(fù)通是為了最大限度的保護求美者的眼球，如果眼球進一步損壞，到了需要摘除的地步，這對一個人的心理打擊會更大。復(fù)通是非常有意義的，最起碼能夠維持將來眼睛外部形象不受影響，可能功能缺失或沒有了，但形狀還在。

如果醫(yī)生技術(shù)很好的情況下，眼動脈周圍的靜脈是可以直接注射透明質(zhì)酸酶的。眼球還可以做濕敷，但一定是熱的濕敷，熱濕敷能使栓塞松動，引起局部的改善。有條件的情況下，可第一時間請眼科會診解壓。

Q：透明質(zhì)酸酶化解栓塞時的用量一般如何評估？

A：在透明質(zhì)酸注射量相對較多，但卻不針對血管的情況下，可以用濃度低一點、量少一點的透明質(zhì)酸酶來化解。如果說發(fā)現(xiàn)了視野的障礙，那么就需要用高濃度（即1500u加2毫升的生理鹽水或利洛卡因）配方在球后注射，一般來講需要2次左右，醫(yī)生要根據(jù)具體情況決定。

Q：處理血管栓塞時還有哪些需要注意的事項？

A： 首先，如果造成了血管栓塞，透明質(zhì)酸酶不一定要打在血管內(nèi)，它也可以透過并進入血管溶解透明質(zhì)酸。其次，如果局部皮膚出現(xiàn)問題，創(chuàng)面要及時的處理（減張力，祛膿點，祛痂痕等），盡量減少疤痕。如果是過敏性體質(zhì)的求美者，注射藥物透血管時需要特別警惕，但若是緊急情況，未必一定要做過敏實驗。

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血管栓塞不同時期的常規(guī)處理

早期的血管栓塞處理原則是：立即停止注射，排除注射物，改善血運。具體措施包括：加壓按摩，降低局部組織壓力；局部熱敷，促進小血管擴張；局部應(yīng)用硝酸甘油軟膏按摩，改善血運；使用透明質(zhì)酸溶解酶也是個積極有效的方法。

血管阻塞后可口服阿司匹林及抗組胺藥物，因為阿司匹林有抗炎和抗血小板凝聚的作用，幫助改善血循環(huán)。有條件的單位可提供氧療，增加局部供氧，促進皮膚上的變化。如果水腫部位明顯并持續(xù)，可口服甲基波尼松龍，減輕水腫壓迫。

血管栓塞晚期已經(jīng)造成局部組織部分或全部壞死的，處理時原則上是要保護創(chuàng)面，促進愈合，改善色素沉著。對于缺血組織發(fā)生無菌性膿皰的情況，表皮脫落和肉芽組織者要按照常規(guī)傷口治療護理的方式細心保護，按時換藥，直到上皮生長完成。對已經(jīng)形成瘢痕的求美者來說需要采用瘢痕治療，如瘢痕膏、局部藥物注射等。對于后期皮膚出現(xiàn)色素沉著的人來說，要注意防曬，并采用激光輔助治療。

Note 在此再次提醒：透明質(zhì)酸注射完成后醫(yī)生要交代每一位受術(shù)者，如果發(fā)現(xiàn)異常情況要第一時間聯(lián)系施術(shù)醫(yī)生，術(shù)后一定要做好跟進工作，以確保及時發(fā)現(xiàn)異常并盡早采取治療措施。