呂婷婷，劉愛蓮，汪禾青，李葉，陳麗華，韓錚

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多模態(tài)磁共振成像對結(jié)節(jié)型肝細胞癌TACE+RFA術(shù)后復(fù)發(fā)灶評估的價值

呂婷婷，劉愛蓮*，汪禾青，李葉，陳麗華，韓錚

［摘要］目的 探討多模態(tài)磁共振成像對結(jié)節(jié)型肝細胞癌TACE+RFA術(shù)后復(fù)發(fā)灶評估的價值。材料和方法 回顧性收集我院自2009年9月至2014年9月經(jīng)臨床或病理證實單結(jié)節(jié)型肝細胞癌并采用TACE和RFA聯(lián)合治療的患者。篩查入組105例，男87例，女18例，年齡46～83歲，中位年齡63歲。從復(fù)發(fā)點按隨診間隔逆行追溯分為三組：復(fù)發(fā)組、可疑組和術(shù)后組。結(jié)合復(fù)發(fā)組定位觀察其他兩組介入灶腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)各序列信號改變及形態(tài)學(xué)征象。采用卡方檢驗比較三組間的各序列信號及形態(tài)改變。根據(jù)復(fù)發(fā)組各序列信號、形態(tài)的百分比進行編號。使用ROC曲線比較復(fù)發(fā)組-術(shù)后組各序列信號的診斷閾值。使用Logistics回歸計算各序列同時使用信號及形態(tài)特點診斷可疑組的靈敏度、特異度。再將序列進行聯(lián)合找到約登指數(shù)最大時的序列搭配。結(jié)果 可疑組時信號特點：T1WI低信號、混雜信號；T2WI高信號、混雜信號；彌散加權(quán)成像（diffusion weighte dimaging， DWI）高信號，肝臟三維容積快速掃描（liver acquisition with volumeacceleration， LAVA）明顯強化。形態(tài)特點：各序列大多以半月形為主。診斷效能：當(dāng) T1WI、T2WI、DWI、LAVA四個聯(lián)合時診斷靈敏度、特異度分別為85.7%和94.3%。結(jié)論 多模態(tài)磁共振成像技術(shù)對結(jié)節(jié)型原發(fā)性肝細胞TACE+RFA介入術(shù)后復(fù)發(fā)區(qū)的觀測具有一定隨訪價值。

［關(guān)鍵詞］癌，肝細胞；磁共振成像；肝動脈栓塞化療；射頻消融術(shù)；彌散加權(quán)成像

作者單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射線科，大連 116010

接受日期：2015-12-30

呂婷婷， 劉愛蓮， 汪禾青， 等. 多模態(tài)磁共振成像對結(jié)節(jié)型肝細胞癌TACE+RFA術(shù)后復(fù)發(fā)灶評估的價值.磁共振成像， 2016， 7（2）: 113–120.

*Correspondence to: Liu AL， E-mail: cjr.liuailian@vip.163.com

Received 25 Oct 2015， Accepted 30 Dec 2015

我國原發(fā)性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）每年發(fā)病率及死亡率均居世界首位［1］。介入治療作為能選擇性使腫瘤組織缺血壞死的技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，尤其對小肝癌能達到治愈的效果［2］。目前介入方法較多，其中經(jīng)肝動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemo embolization，TACE）較為常用，但由于術(shù)后存在供血血管不能完全栓塞及側(cè)支形成等原因?qū)е耇ACE不能一次徹底殺死所有腫瘤細胞，須要進一步射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation， RFA）等補充治療。介入術(shù)后局部壞死、出血及繼發(fā)炎性反應(yīng)等，導(dǎo)致病灶區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對腫瘤殘存或復(fù)發(fā)判斷困難。如何判斷介入術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，對于評價介入治療效果及指導(dǎo)下一步治療有重要作用。近年來，隨著磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)的提高及廣泛應(yīng)用，其圖像質(zhì)量隨之提高，成為評估腫瘤病變的常規(guī)檢查方法［3］。本研究通過MRI多模態(tài)序列成像比較單發(fā)結(jié)節(jié)型原發(fā)性肝細胞癌介入術(shù)后規(guī)律隨診至復(fù)發(fā)過程中的三個不同時期，來找出腫瘤早期（可疑組）的信號、形態(tài)特征是否有意義，及MRI多模態(tài)序列成像評估其對腫瘤復(fù)發(fā)灶的診斷效能。

1　材料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2009年9月至2014年9月在我院經(jīng)過活檢病理學(xué)及臨床診斷證實的單發(fā) 結(jié)節(jié)型HCC，獲得我院倫理委員會審批并簽署患者同意書經(jīng)系統(tǒng)TACE聯(lián)合RFA治療后復(fù)發(fā)的患者149例。最后出組44例，篩選入組105例病人105個病灶，男87例，女18例，年齡46～83歲，中位年齡63歲。入組標(biāo)準：無對比劑過敏；病灶未經(jīng)外科手術(shù)切除；規(guī)律隨診間隔3～4個月，至目標(biāo)病灶腫瘤復(fù)發(fā)為止。出組標(biāo)準：有上消化道出血史者或嚴重凝血功能障礙者；伴嚴重基礎(chǔ)疾病心功能、肝功能、腎功能嚴重受損；隨診非規(guī)律間隔3～4個月者；聯(lián)合介入治療前后行其他治療。

1.2MRI檢查方法

應(yīng)用磁共振掃描儀為GE 1.5 T（GE Medical Systems， Signa EXCITE HD）8通道相控陣體部線圈?；颊呷⊙雠P位，足先進，腹部外加呼吸門控（補償）。T1WI序列（TR/TE=400/8 ms， FOV=32× 32，矩陣=320×192；T2WI抑脂序列TR/TE= 4000/125 ms，F(xiàn)OV=32×32，矩陣=320×192。彌散加權(quán)成像（diffusion weighte dimaging， DWI）采用SEEPI序列，TR/TE=4000/70 ms，b=600 s/mm2。應(yīng)用肝臟三維容積快速掃描（liver acquisition with volumeacceleration， LAVA）序列，TR/TE=3.9/ 1.9 ms，TI=7.0 ms，F(xiàn)OV=39×39 mm，矩陣= 272×192。對比劑為馬根維顯（Gd-DTPA），經(jīng)肘靜脈注射，注射劑量0.1 mmol/kg，速率2.5 ml/s。分別在注藥后的不同時間段（16 s、32 s、48 s、64 s）進行掃描，并于延遲掃描在300 s時進行。

1.3MRI圖像的分析與測量

由具有7年腹部MR診斷經(jīng)驗的筆者本人和一名具有13年以上腹部MR診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同對MRI影像進行分析和測量，兩者對圖像診斷不統(tǒng)一時，請其他參與者（兩年以上診斷經(jīng)驗）進行共同分析達成一致意見。

1.3.1腫瘤介入術(shù)后至復(fù)發(fā)的分期

腫瘤復(fù)發(fā)組：典型肝癌影像表現(xiàn)，介入術(shù)后無其他（包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝炎）引起甲胎蛋白（alpha fetoprotein， AFP）變化的情況，AFP再度升高≥400 ug/L持續(xù)1個月或≥200 ug/L持續(xù)2個月?？梢山M：（1）介入灶大小：符合聯(lián)合介入術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)mRECIST標(biāo)準中既不符合部分緩解（partial response， PR）也不符合疾病進展（progressive disease， PD）；（2）介入術(shù)后AFP再度輕微升高或較術(shù)后組沒有明顯改變；（3）各序列掃描中某一序列信號可發(fā)生輕微變化。術(shù)后組：（1）介入灶大?。阂下?lián)合介入術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)mRECIST標(biāo)準中較穩(wěn)定（stable disease， SD）； （2）介入術(shù)后AFP隨診未見明顯改變；（3）各序列掃描中信號穩(wěn)定。

1.3.2MRI征象分析

信號改變：分為高、等、低及混雜信號；形態(tài)學(xué)征象：（1）結(jié)節(jié)影：觀測位于病灶區(qū)的孤立結(jié)節(jié)狀異常信號影；（2）半月形影：觀測位于病灶區(qū)局限性呈半月形增厚影，并呈明顯強化或DWI明顯高信號；（3）其它未見（包括環(huán)形、片形）。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。對三組間的單獨各序列信號及形態(tài)改變進行比較采用卡方檢驗。根據(jù)復(fù)發(fā)組各序列組成信號百分比對信號及形態(tài)進行評分編號。使用ROC曲線比較復(fù)發(fā)組-術(shù)后組找出各序列的診斷閾值。按照可疑組中各形態(tài)的百分比對形態(tài)進行評分編號。使用Logistics回歸計算T1WI、T2WI、LAVA及DWI序列單獨、兩兩聯(lián)合、三個聯(lián)合、四個聯(lián)合，找到約登指數(shù)最大時的序列搭配。

2　結(jié)果

復(fù)發(fā)組、可疑組、術(shù)后組單獨各序列病灶信號比較見表1，由表1所示介入灶復(fù)發(fā)區(qū)三組各組信號卡方檢驗比較P＜0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　三組T1WI、T2WI、LAVA及DWI病灶信號比較Tab. 1 Comparison of T1WI， T2WI， LAVA， DWI lesions level signal

根據(jù)復(fù)發(fā)組與術(shù)后組各序列中信號的百分比依次評分編號，根據(jù)復(fù)發(fā)組中LAVA強化程度各占的百分比將復(fù)發(fā)組與術(shù)后組依次編號，編號后進行ROC的曲線分析。T1WI、T2WI、LAVA及DWI診斷復(fù)發(fā)組-術(shù)后組的ROC曲線見圖1，ROC曲線結(jié)果見表2。

根據(jù)表2中評分閾值可知，診斷復(fù)發(fā)組的信號后再將可疑組和術(shù)后組依據(jù)復(fù)發(fā)組信號進行二分類評分編號，應(yīng)用卡方檢驗對兩期的信號評分診斷標(biāo)準的結(jié)果進行檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

復(fù)發(fā)組、可疑組、術(shù)后組單獨各序列T1WI、T2WI、LAVA及DWI病灶形態(tài)比較結(jié)果見表4，所示介入灶復(fù)發(fā)區(qū)三期各組形態(tài)卡方檢驗比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

根據(jù)表4按照可疑組中T1WI、T2WI、DWI、LAVA序列結(jié)節(jié)狀、半月形、其它未見異常（環(huán)形、片狀）所占百分比將半月形、結(jié)節(jié)形、未見異常信號依次評分編號為：3、2、1。將上述信號及形態(tài)學(xué)評分編號代入Logistics回歸分析可疑組診斷效能，見表5。T1WI、T2WI、DWI、LAVA四個聯(lián)合使用時診斷靈敏度、特異度高。

3　討論

圖1　T1WI、T2WI、LAVA及DWI診斷復(fù)發(fā)組-術(shù)后組的ROC曲線Fig. 1 T1WI， T2WI， LAVA grade DWI diagnosis of recurrence group - ROC curve of postoperative group

表 2　T1WI、T2WI、DWI信號及LAVA強化程度診斷復(fù)發(fā)組-術(shù)后組的診斷效能Tab. 2 T1WI， T2WI， DWI signal level to strengthen the diagnosis of recurrence and LAVA group - diagnostic efficacy of postoperative group

表 3　T1WI、T2WI、DWI及LAVA信號評分診斷標(biāo)準比較Tab. 3 Comparison of T1WI， T2WI， DWI and LAVA signal rates diagnostic criteria

表4　復(fù)發(fā)組、可疑組、術(shù)后組T1WI、T2WI、LAVA及DWI病灶形態(tài)比較Tab. 4 Comparison of relapse group， suspicious group， postoperative group T1WI， T2WI， LAVA and DWI lesion morphology

原發(fā)性肝細胞癌惡性程度高，病情發(fā)展快，所以大多數(shù)HCC手術(shù)切除率僅9.0%～13.5%［4］。介入治療具有創(chuàng)傷小、治療時間短等優(yōu)點，但肝癌介入術(shù)后，如何對病灶進行觀測及評價療效是臨床關(guān)注的熱點。TACE介入治療隨診1年后，發(fā)現(xiàn)治療效果逐漸下降［5］，并且多次進行TACE手術(shù)對患者的肝功能有一定的損害，同時影響治療療效［6］，因此TACE常需要聯(lián)合其他局部治療以改善患者生活質(zhì)量。RFA是高溫至60度以上后加熱腫瘤組織后來達到破壞腫瘤的目的［7］。因此TACE+ RFA聯(lián)合治療能有效減少腫瘤復(fù)發(fā)及提高總體生存率和無瘤生存率［8］。有學(xué)者研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)TACE +RFA聯(lián)合治療，特別對于直徑＞3 cm的肝癌可以治愈［9］，并且聯(lián)合后治療效果明顯優(yōu)于TACE和RFA單獨療法。HCC介入術(shù)后48小時內(nèi)由于出血及蛋白濃縮等因素，病灶T1WI多呈高信號，周圍半月形低信號，T2WI以低信號為主，可有混雜信號，邊緣低信號，增強后半月形強化，這與肝組織對熱損傷的充血有關(guān)［10］。術(shù)后1個月復(fù)查上腹部多期增強MRI介入灶體積略縮小，周圍半月形影變淡或消失，增強后動脈期強化不明顯，判定為介入灶消融較完整。6個月以后半月形強化少見，且多發(fā)生在靜脈期及延遲期［10］。本文通過隨診總結(jié)在TACE+RFA治療之后三期的信號與形態(tài)改變（重點是可疑組），為臨床更早的提供資料。介入灶在（術(shù)后組）T1WI序列呈等及高信號，T2WI表現(xiàn)為低信號，這可能是由于聯(lián)合介入治療術(shù)后腫瘤組織發(fā)生不同程度的凝固性壞死所致；DWI表現(xiàn)低信號可能與介入治療后碘油及化療藥物使目標(biāo)腫瘤細胞發(fā)生缺血及缺氧，致腫瘤細胞壞死凋亡，細胞膜通透性增加及破裂，細胞外間隙擴大，水分子運動自由擴散增加有關(guān)；LAVA動態(tài)增強掃描可準確地判斷腫瘤無血供期，術(shù)后組病灶表現(xiàn)均無強化。但隨時間延長，在TACE聯(lián)合RFA術(shù)后可發(fā)生一系列的病理變化，包括出血、脂肪變性、液化性壞死等改變，易與復(fù)發(fā)早期相混淆。因此，病灶隨訪中可疑組是最值得關(guān)注的，如果此期發(fā)現(xiàn)異常后可以提高患者的生存率，所以本研究重點按介入灶復(fù)發(fā)區(qū)可疑組的影像特征為臨床更早的提供資料。研究介入灶（可疑組）多表現(xiàn)T1WI呈高、混雜信號，T2WI呈多邊緣出現(xiàn)稍高信號，早期病灶表現(xiàn)很細微，可以只表現(xiàn)為病灶邊緣輕微信號改變，因此，介入術(shù)后病灶的邊緣的評價也是一項參考指標(biāo)［11］。本組發(fā)現(xiàn)可疑組時LAVA動態(tài)增強見病灶出現(xiàn)邊緣或結(jié)節(jié)樣強化及發(fā)現(xiàn)細小異常血管時（圖2），要引起注意有存活的腫瘤細胞。DWI對病灶的殘存與復(fù)發(fā)比較敏感，所以DWI呈稍高混雜信號影（圖3）。鑒于HCC多是高血供的惡性腫瘤，有文獻報道LAVA動態(tài)增強序列也可以發(fā)現(xiàn)介入術(shù)后腫瘤的變化［12］，另外，TACE聯(lián)合RFA術(shù)后病灶會隨著時間的推移會有所縮小，隨訪時病灶若增大，也高度可疑局部復(fù)發(fā)的可能（圖4）。腫瘤病灶可疑復(fù)發(fā)時需要再一次進行介入治療或者加入其他的治療方法，但有時在增強門脈期和延遲期殘留病灶、纖維包膜和腫瘤內(nèi)纖維間隔均可強化。有報道等［13］發(fā)現(xiàn)并不是所有的早期強化都意味著腫瘤的殘存和復(fù)發(fā)，要注意術(shù)后還可以存在炎性及異常灌注的強化。纖維包膜在T1WI及T2WI則均是低信號，但是復(fù)發(fā)早期時不易分辨。另外有研究發(fā)現(xiàn)DWI受偽影的影響，也可以產(chǎn)生異常高信號，所以單序列觀測病變時都存在一定的假陽性及假陰性［14］。有報道［15］綜合使用多序列掃描對肝癌介入后療效評價較單獨使用T1WI、T2WI、動態(tài)增強和DWI的準確性高，說明聯(lián)合后能提高診斷效能［16］。近年來多模態(tài)磁共振成像在腹部疾病診斷中的應(yīng)用已經(jīng)越來越受到關(guān)注［17］。而對TACE+RFA聯(lián)合介入術(shù)后的研究報道較少，本研究將多模態(tài)磁共振成像用于肝臟介入術(shù)后復(fù)發(fā)區(qū)可疑組的診斷上，并總結(jié)了一些結(jié)果，說明序列聯(lián)合后能提高肝癌介入術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的診斷效能。多模態(tài)磁共振成像特別強調(diào)“聯(lián)合”，由于序列穩(wěn)定性等因素的存在，各序列間不可相互替代，所以聯(lián)合應(yīng)用可能達到更好的疾病診斷效果。

表 5　可疑組各單獨序列及聯(lián)合序列診斷效能Tab. 5 Sequence and joint sequences of the individual diagnostic efficacy of suspicious group

圖2　男，56歲，TACE+RFA術(shù)后三個月開始入組隨診，隨診10個月發(fā)現(xiàn)介入灶復(fù)發(fā)，按照逆時間觀察圖像。A～C為T1WI三期（復(fù)發(fā)組-可疑組-術(shù)后組），D～F為T2WI三期圖像，G～I為DWI三期圖像，J～L為LAVE增強動脈期三期圖像。可疑組時LAVA動態(tài)增強見病灶出現(xiàn)邊緣或結(jié)節(jié)樣強化及發(fā)現(xiàn)細小異常血管時，要引起注意有存活的腫瘤細胞Fig. 2 Male， 56 years old， TACE + RFA surgery， three months into the group followed up， 10 months follow-up found that intervention stove recurrence was observed in reverse time image. A—C is T1WI three stage images （relapse group - suspicious group - surgery group）， D—F is T2WI three stage images， G—I is DWI three stage images， J—L is LAVE arterial phase three images. When the suspicious group LAVA dynamic enhanced see an edge or nodular lesions appear strengthening and found small abnormal blood vessels， to attract attention have viable tumor cells.

圖3　男，68歲，TACE+RFA術(shù)后2個月為觀察起點，隨診12個月發(fā)現(xiàn)介入灶復(fù)發(fā)，按照逆時間觀察圖像。A～C為T1WI三期（復(fù)發(fā)組-可疑組-術(shù)后組），D～F為T2WI三期圖像，G～I為DWI三期圖像，J～L為LAVE增強動脈期三期圖像。DWI對病灶的殘存與復(fù)發(fā)比較敏感，所以DWI呈稍高混雜信號影Fig. 3 Male， 68 years old， TACE + RFA was observed after two months starting point， 12-month follow-up found that tumor relapse intervention， the observed image in reverse time. A—C is T1WI three stage images （relapse group - suspicious group -surgery group）， D—F is T2WI three stage images， G—I is DWI three stage images， J—L is LAVE arterial phase three images. DWI residual and recurrent lesions are more sensitive， so the DWI was slightly mixed signal intensity.

圖4　男，81歲，TACE術(shù)后5個月發(fā)現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)臨床追加RFA術(shù)，術(shù)后1個月開始入組隨診，隨診15個月發(fā)現(xiàn)介入灶復(fù)發(fā)，按照逆時間觀察圖像。A～C為T1WI三期（復(fù)發(fā)組-可疑組-術(shù)后組），D～F為T2WI三期圖像，G～I為DWI三期圖像，J～L為LAVE增強動脈期三期圖像。TACE聯(lián)合RFA術(shù)后病灶會隨著時間的推移會有所縮小，隨訪時病灶若增大，也高度可疑局部復(fù)發(fā)的可能Fig. 4 Male， 81 years old， TACE was found after five months of recurrent clinical lesions additional RFA surgery， the group began one month follow-up， 15-month follow-up found that tumor relapse intervention， in reverse time observation image. A—C is T1WI three stage images （relapse group - suspicious group - surgery group）， D—F is T2WI three stage images， G—I is DWI three stage images， J—L is LAVE arterial phase three images. TACE combined with RFA after lesions over time will be reduced，if the lesions at follow-up increases， it may be highly suspicious of local recurrence.

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Follow-up value of Multi-modality imaging in the MRI assessment of recurrence after transcatheter arterial chemo embolization combined radiofrequency ablation of nodular hepatocellular carcinoma

LV Ting-ting， LIU Ai-lian*， WANG He-qing， LI Ye， CHEN Li-hua， HAN Zheng
Department of Radiology， First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116010， China

Key wordsCarcinoma， hepatocellular； Magnetic resonance imaging； Transcatheter arterial chemo embolization；Radiofrequency ablation； Diffusion weighte dimaging

AbstractObjective: To study the follow-up value of Multi-modality imaging in the MRI assessment of recurrence after transcatheter arterial chemoembolization （TACE）combined radiofrequency ablation （RFA） of nodular hepatocellular carcinoma （HCC）. Materials and Methods: The clinical and pathological characteristics of single nodular hepatocellular carcinoma confirmed by clinical or pathological between September 2009 and September 2014 were retrospectively collected， and the patients were treated by RFA and TACE. At last， 105 cases were screened， including 87 males and 18 females， aged 46—83 years， and median age of 63 years. The recurrence points were divided into three groups: recurrence group， suspicious group and postoperative group. Combined with the recurrence group， the changes of the serial signals and morphological signs of the other two groups were observed in the tumor recurrence region of the tumor recurrence region. Statistical analysis: using chi square test to compare the signal and morphological changes between the three groups. According to the sequence signal of the recurrence group， the percentage of the morphology of the group was number. Using the ROC curve to compare the diagnostic thresholds of the serial signals between the recurrent group and the postoperative group. Using logistics regression to calculate the sensitivity and specificity of each sequence using signal andmorphological characteristics for the diagnosis of suspicious group. Then the sequence was joint， find the maximum Youden index sequence matching. Results: Signal characteristics of suspicious group: T1WI showed low signal and mixed signal； T2WI showed high signal and mixed signal； DWI showed hyperintensity LAVA （enhancement）. Morphological characteristics: the sequence mostly with half. The diagnostic efficacy: when four joint use T1WI， T2WI， DWI， LAVA and combined diagnostic sensitivity and specificity were 85.7% and 94.3%. Conclusion: Multi-modality imaging of MRI has the potential to assess the recurrence after TACE combined RFA of nodular HCCs .

通訊作者：劉愛蓮，E-mail: cjr.liuailian@vip.163. com

收稿日期：2015-10-25

中圖分類號：R445.2；R735.7

文獻標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/issn.1674-8034.2016.02.006