李小燕，王慧琴，柴竹青，楊　蓉，汪家安

(安徽省婦幼保健院新生兒科，安徽 合肥　230001)

機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效觀察

李小燕，王慧琴，柴竹青，楊蓉，汪家安

(安徽省婦幼保健院新生兒科，安徽 合肥230001)

摘要：目的探討高頻振蕩通氣(HFOV)與同步間歇指令通氣(SIMV)治療新生兒呼吸窘迫綜合癥(NRDS)的療效研究。方法選取NRDS患兒100例，分為高頻振蕩通氣組(50例，早產(chǎn)兒32例，足月兒18例)和同步間歇指令通氣組(50例，早產(chǎn)兒32例，足月兒18例),比較兩組之間的上機(jī)時(shí)間、上機(jī)前、上機(jī)后血?dú)夥治?2 h 、12 h 、24 h)、氧合指數(shù)( OI)以及出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果HFOV治療組上機(jī)后2、12、24 h的血?dú)夥治鰯?shù)值和氧合指數(shù)明顯優(yōu)于SIMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),氣胸、慢性肺疾病等并發(fā)癥的發(fā)生率HFOV明顯低于SIMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。結(jié)論與SIMV比較，HFOV治療NRDS療效尤其是早產(chǎn)兒NRDS能更好的改善氧合，更快地下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，節(jié)省上機(jī)時(shí)間和減少肺部等并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：呼吸窘迫綜合征, 新生兒；高頻通氣；間歇正壓呼吸；治療結(jié)果

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是由于患兒肺泡表面活性物質(zhì)缺乏,引起的肺泡萎陷,臨床出現(xiàn)肺不張，酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥，通常需使用呼吸機(jī)維持患兒的通氣。但是在使用呼吸機(jī)治療患兒呼吸窘迫綜合征的同時(shí)，往往會(huì)并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，以至于患兒的病情加重甚至死亡[1]。因此，有效的避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是治療患兒呼吸窘迫綜合征的重要問(wèn)題。大量研究表明同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation ，SIMV)可以引起呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷[2]。而高頻振蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)是一種新型的呼吸機(jī)技術(shù)，它可以在短時(shí)間內(nèi)使肺泡均勻膨脹，改善氣體交換及肺的順應(yīng)性，從而改善氧合及二氧化碳的排出，減少氣道對(duì)壓力和對(duì)氧的需求?，F(xiàn)將合肥市新生兒科重癥病房近2年應(yīng)用機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月至2015年4月合肥市婦幼保健院新生兒科重癥病房收治的NRDS患兒100例，分為HFOV組50例(早產(chǎn)兒32例，足月兒18例,)及SIMV組50例(早產(chǎn)兒32例，足月兒18例)。64例早產(chǎn)兒生后5 min～24 h入院。其中男 42 例，女22例。呼吸機(jī)使用時(shí)間,<3 d 17例，3～7 d 40例，≥7 d 7例，平均(3±4.7)d。體重及胎齡分布:64例早產(chǎn)兒中，出生體重<1 499 g 23例，≥1 499～1 999 g 21例，≥1 999～2 499 g 11例，≥2 500 g 9例；孕周<30周19 例，30～35周29例，35～36+6周 16例。 36例足月兒生后7 min至24 h入院。其中男 24 例，女12例，37周≤孕周<42周。100例新生兒5例(因家庭經(jīng)濟(jì)困難放棄治療)死亡。

入選標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)病史：多見于早產(chǎn)兒生后進(jìn)行性呼吸困難加重；(2)生后48 h內(nèi)；(3)臨床床邊胸部X線證實(shí)存在了新生兒呼吸窘迫綜合征；(4)動(dòng)脈氧分壓( PaO2)<50～60 mmHg(1 mmHg=0.133 3 kPa)而FiO2已>60%～70%；(5)二氧化碳分壓( PaCO2)>60 mmHg，伴持續(xù)性酸中毒(pH<7.20～7.25)；(6)除外先天性疾病等引起的呼吸窘迫綜合征。

1.2方法

1.2.1儀器設(shè)備使用進(jìn)口的SLE5000 Infant ventilator型呼吸機(jī)(F.Stephan GmbH Medizintechnik),它具有同步間歇指令通氣和高頻振蕩通氣功能，轉(zhuǎn)換通氣模式時(shí)，只要按相應(yīng)的控制旋紐，兩組患兒均用同型呼吸機(jī)。血?dú)夥治鰞x器采用GEM Premler 3000 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x。該儀器設(shè)備及試劑均為原廠配套設(shè)備。

1.2.2治療方法兩組均采用常規(guī)治療，包括抗感染、水電解質(zhì)、鎮(zhèn)痛及酸堿平衡的維持等。在此基礎(chǔ)上，SIMV組的治療:具體參數(shù)設(shè)置如下: 流量每分鐘8～12 L，F(xiàn)iO2為30～80%，呼吸頻率30～50次/min，吸氣峰壓1.78～2.46 kPa，呼吸末正壓0.28～0.58 kPa，吸氣時(shí)間0.35～0.50 s，平均呼吸道壓0.71～1.19 kPa。上機(jī)治療2 h后完善動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果及患兒的臨床表現(xiàn)，調(diào)整呼吸機(jī)通氣參數(shù)。HFOV組的治療，具體參數(shù)設(shè)置如下：振蕩頻率12～15 Hz，振蕩壓力幅度3.5 kPa，偏置流速為6～8 L·min-1，氣道壓1.5～2.0 kPa，吸/呼比為0.33，氧濃度60%～100%。兩組患兒均治療后密切觀察各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，患兒生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鲋稻S持在適當(dāng)范圍,且X線胸片顯示肺部原發(fā)病變明顯吸收或好轉(zhuǎn)，可逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，直至撤機(jī)或行鼻塞式CPAP呼吸支持(即無(wú)創(chuàng)持續(xù)呼吸道正壓通氣)治療[4]。

1.2.3觀察指標(biāo)注意臨床表現(xiàn)變化，治療后復(fù)查胸片、血?dú)夥治?，上機(jī)治療后分別2 h， 12 h、24 h均復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，計(jì)算氧合指數(shù)(OI,OI=FiO2×MAP×100/PaO2)。注意患兒臨床期間的不良反應(yīng)情況，并給予及時(shí)的處理。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)有效：患兒機(jī)械通氣后呼吸情況明顯改善及膚色紅潤(rùn)，經(jīng)皮血氧飽和度大于85%以上，且血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常；無(wú)效：機(jī)械通氣后反復(fù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，患兒呼吸情況無(wú)改善及膚色蒼白，經(jīng)皮血氧飽和度低于85%以下，血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常[5]。

2結(jié)果

2.1兩組患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、日齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　HFOV組與SIMV組患兒的胎齡、

2.2兩組患兒存活例數(shù)、上機(jī)時(shí)間及并發(fā)癥的比較兩組存活率比較:差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HFOV組患兒肺部并發(fā)癥比SIMV組少。見表2。

表2　HFOV組(50例)與SIMV組(50例)患兒存活例數(shù)、

2.3血?dú)夥治觥⒀鹾现笖?shù)比較

2.3.1HFOV組患兒1、8、24 h血?dú)夥治鼋Y(jié)果及氧合指數(shù)分析存活的48例HFOV組患兒，1、8、24 h血?dú)夥治鼋Y(jié)果及氧合指數(shù)資料列于表3。經(jīng)單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，不同測(cè)量時(shí)間之間的pH值、PaCO2、OI測(cè)量值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而PaO2值的時(shí)點(diǎn)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2不同組間的血?dú)夥治?、氧合指?shù)比較不同分組的血?dú)夥治觥⒀鹾现笖?shù)資料見表4。經(jīng)析因方差分析知：(1)SIMV組和HFOV組相比：PaCO2、PaO2、OI值等3個(gè)指標(biāo)，都有顯著性差異(P<0.05)，結(jié)合數(shù)據(jù)看，HFOV組明顯優(yōu)于SIMV組。(2)早產(chǎn)狀況和足月相比： 全部血?dú)夥治觥⒀鹾现笖?shù)的4個(gè)指標(biāo)，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合數(shù)據(jù)看，足月狀態(tài)明顯優(yōu)出。

表3　HFOV組上機(jī)后血?dú)夥治?、氧合指?shù)比較

表4　不同組之間上機(jī)后血?dú)夥治?、氧合指?shù)比較±s

3討論

機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征時(shí)，HF0V較SIMV有更多的優(yōu)勢(shì)如復(fù)張肺泡，改善氧合與氣體交換，減少肺氣漏發(fā)生率，減輕肺水腫和炎癥變化[6]。高頻振蕩通氣，是應(yīng)用小于或等于解剖死腔的潮氣量，高的通氣頻率，在較低的氣道壓力下進(jìn)行通氣的一種特殊的通氣方法。其優(yōu)點(diǎn)在于肺保護(hù)性通氣策略，可有效提高肺氧合，不增加肺氣壓傷，且很少的抑制內(nèi)源性表面活性物質(zhì)的合成[7]。國(guó)外報(bào)道，高頻振蕩通氣(HF0V)用于SIMV治療失敗的重癥呼吸衰竭患兒部分有效，可減少體外膜氧合(extracorpreal membrane oxygenation,ECMO)的應(yīng)用，HFOV目前在國(guó)外被公認(rèn)的是最先進(jìn)的技術(shù)[8]。

HFOV作為一種肺保護(hù)性通氣策略更多應(yīng)用于NRDS的治療，其優(yōu)越性受到臨床治療的重視。本研究結(jié)果表明高頻振蕩通氣組氧合指數(shù)下降更明顯，有助于進(jìn)一步避免肺的損傷[9]，高頻通氣有兩種不同的通氣策略即低肺容量和高肺容量，因此HFOV通過(guò)肺泡復(fù)張及低肺容量策略，萎縮了的肺泡可以重新擴(kuò)張，并通過(guò)開放肺的方法，可以用低的壓力和小的潮氣量維持肺泡不萎縮，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進(jìn)而改善氧合。研究結(jié)果顯示HFOV組患兒的上機(jī)時(shí)間也少于SIMV組，HFOV可以較低氧濃度維持與SIMV相同的氧合水平，故HFOV可減少上機(jī)時(shí)間，降低了氧中毒的發(fā)生率，即降低患兒的并發(fā)癥的發(fā)生率。

新生兒氣漏綜合征包括肺間質(zhì)氣腫、氣胸、縱膈積氣、心包積氣、氣腹、皮下氣腫、空氣栓塞，其中氣胸和肺間質(zhì)氣腫是常見形式)。本組資料顯示HFOV組患兒氣胸發(fā)生率較低，而SIMV組發(fā)生氣胸率較高，證明HFOV不易導(dǎo)致患兒肺壓力傷及容量傷，因高頻振蕩通氣利用良好的氣體交換，減少肺泡的破裂，從而降低了氣壓傷的發(fā)生率，更適合于肺順應(yīng)性較差的患兒，故高頻振蕩通氣治療氣胸效果較好。因此慢性肺部疾病(CLD)在HFOV組未出現(xiàn)，而SIMV組有發(fā)生。HFOV呼吸機(jī)有良好的進(jìn)行氣體交換，不存在人機(jī)對(duì)抗的問(wèn)題，不影響肺表面活性物質(zhì)，能避免肺過(guò)度擴(kuò)張所致的再發(fā)氣壓傷和慢性肺損傷等并發(fā)癥，適合新生兒尤其是早產(chǎn)兒的臨床治療。

輔助機(jī)械通氣是UICU的基本治療手段，只有了解呼吸機(jī)的工作原理才能正確使用它。HFOV能快速降低PaCO2，PaCO2與腦部血流變化密切相關(guān)，波動(dòng)過(guò)大增加早產(chǎn)兒的腦室內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，使用HFOV時(shí)，必須監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，否則使用不當(dāng)甚至危及生命。

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通信作者：王慧琴，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：新生兒疾病，E-mail:1871024765@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.033

(收稿日期：2015-12-25，修回日期：2016-03-23)