熊小勇，習(xí)舉云，徐降興

(解放軍第九二醫(yī)院普外科，福建 南平　 353000)

三種不同手術(shù)方式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果評價

熊小勇，習(xí)舉云，徐降興

(解放軍第九二醫(yī)院普外科，福建 南平 353000)

摘要：目的探討膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)、高位膽管切開取石+T 管引流術(shù)、肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)不同手術(shù)方式對肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療效果。方法確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者292例，其中膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)組48例，高位膽管切開取石+T 管引流術(shù)組106例，肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組138例，收集并比較3組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的情況，并對納入研究病例進(jìn)行2年隨訪。結(jié)果肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組的結(jié)石殘存率要低于其他兩組，差異相比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組取凈肝內(nèi)膽結(jié)石率要高于其他兩組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組的結(jié)石復(fù)發(fā)率要低于其他兩組差異相比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組的膽管炎復(fù)發(fā)率要低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)、膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)、膽總管切開取石+T 管引流術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為31.88%、25.00%、18.87%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)并發(fā)癥大于膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)并發(fā)癥、膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)可以降低結(jié)石結(jié)石的殘存率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，但是其并發(fā)癥發(fā)生率要大于其他兩組，由于肝內(nèi)結(jié)石的成因及病理情況較為復(fù)雜，應(yīng)當(dāng)具體情況具體分析，以采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法取得更好餓臨床療效。

關(guān)鍵詞：膽結(jié)石;膽管,肝內(nèi);膽管腸吻合術(shù),肝;肝切除術(shù);引流術(shù);治療結(jié)果

肝內(nèi)膽管結(jié)石主要的手術(shù)方法有膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)、高位膽管切開取石+T 管引流術(shù)、肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)三類，這三種手術(shù)方式各有其臨床特點，結(jié)合臨床實踐綜合分析，合理的手術(shù)方式選擇是保證治療效果保障，肝內(nèi)膽管結(jié)石的急診手術(shù)危險性大，治療效果不僅僅限于取出結(jié)石，還要爭取一次性手術(shù)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)，雖然肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷和治療方面都取得了一定的進(jìn)展，但是仍未有任何一種分類和治療方法被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對比分析臨床上常用的3中手術(shù)方案，以探討其治療的優(yōu)勢及不足，以期找到效果較好的治療方式，為今后的臨床治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料納入解放軍第九二醫(yī)院2012年1月至2013年6月確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者292例，平均年齡(46.25±10.23)歲，病程為24 h～18個月；肝功能分級Child A分級共有250例，Child B分級共有34例，Child C分級共有8例；按照結(jié)石所在的部位分為：右側(cè)肝管結(jié)石52例，左側(cè)肝管結(jié)石142例，雙側(cè)結(jié)石為98例，合并有肝外結(jié)石的有74例；按照膽管狹窄分布，右側(cè)狹窄32例，左側(cè)狹窄110例，雙側(cè)狹窄為48例，肝門部的狹窄105例；按照手術(shù)方式分：膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)組48例，高位膽管切開取石+T 管引流術(shù)組106例，肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組138例；3組患者的一般資料、膽管狹窄的分布、肝功能分級、結(jié)石部位等情況相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1圍手術(shù)期處理對所有納入研究的患者行術(shù)前的常規(guī)檢查，對患者的一般情況，包括肝腎功能、凝血功能、心肺功能、肝臟儲備等情況進(jìn)行術(shù)前檢查。

1.2.2三種手術(shù)方法的適應(yīng)證參照《膽道外科基礎(chǔ)與臨床》[4]嚴(yán)格把握三種手術(shù)方案的適應(yīng)證，膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)組的適應(yīng)證為膽總管的下端發(fā)生結(jié)石或者其他性質(zhì)的占位導(dǎo)致梗阻、膽管括約肌功能異常包括醫(yī)源性的或病理性的異常、肝門的主要膽管狹窄需要解除；高位膽管切開取石+T 管引流術(shù)組的適應(yīng)證為病程較短、急診、結(jié)石數(shù)目較少、無膽管狹窄；肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組的適應(yīng)證為局限性的肝葉萎縮、膽管癌或者術(shù)中探查懷疑是膽管癌的患者、伴有膽道出血或者肝膿腫。

1.2.3具體手術(shù)分布情況292例患者中按照膽道其中膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)組48例，其中肝膽管狹窄切口和空腸吻合術(shù)的20例，當(dāng)總管橫斷腸吻合的24例，改良襻式膽管空腸吻合的有4例；高位膽管切開取石+T 管引流術(shù)組106例；肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組138例，包括左葉肝外切除并T管引流的96例，左葉半肝的切除并T管引流的10例，右側(cè)葉肝外切除并T管引流的16例，右側(cè)葉半肝的切除并T管引流的4例；左側(cè)與右側(cè)肝葉切除并T管引流的12例。

1.3觀察指標(biāo)收集并比較三組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的情況，包括短期療效和長期療效，并對納入研究病例進(jìn)行隨訪觀察。

2結(jié)果

2.1三組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率觀察三組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，包括肺部、膈下及胸腔積液、切口感染性等感染類并發(fā)癥；膽瘺；預(yù)留皮襻感染及疝出；膽道/消化道出血；T 管脫出；肝功能衰竭。結(jié)果顯示，肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)、膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)、膽總管切開取石+T 管引流術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為31.88%、25.00%、18.87%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)并發(fā)癥大于膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)并發(fā)癥、膽總管切開取石+T 管引流術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　三組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率比較/例

注：與膽總管空腸Roux-en-Y吻合組比較，aP<0.05；與膽總管切開取石+T管引流術(shù)組比較，bP<0.05。

2.2三組患者結(jié)石的殘余率比較觀察3組患者術(shù)后1年的肝內(nèi)膽結(jié)石的殘留情況，本研究共觀察到58例患者存在結(jié)石的殘存，占所有手術(shù)病例的19.86%。其中肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)結(jié)石殘存患者有14例，膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)結(jié)石殘存患者有16例、膽總管切開取石+T 管引流術(shù)結(jié)石殘存患者有28例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組的結(jié)石殘存率要低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3三組患者取凈肝內(nèi)膽結(jié)石的隨訪情況比較所有病例都進(jìn)行了2年隨訪，共有188例患者取凈肝內(nèi)膽結(jié)石，其中肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)取凈肝內(nèi)膽結(jié)石患者有92例，膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)取凈肝內(nèi)膽結(jié)石患者32例、膽總管切開取石+T 管引流術(shù)取凈肝內(nèi)膽結(jié)石患者64例，肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組取凈肝內(nèi)膽結(jié)石率要高于其他兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4三組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率隨訪情況比較所有病例都進(jìn)行了2年隨訪，其中肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)有10例，膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)患者10例、膽總管切開取石+T 管引流術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)患者14例，肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組的結(jié)石復(fù)發(fā)率要低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3　三組患者取凈肝內(nèi)膽結(jié)石的隨訪情況比較/例

2.5三組患者膽管炎復(fù)發(fā)率比較所有病例進(jìn)行術(shù)后的調(diào)查，其中肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)膽管炎復(fù)發(fā)率為13.04%，膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)膽管炎復(fù)發(fā)率為25.00%、膽總管切開取石+T 管引流術(shù)膽管炎復(fù)發(fā)率為24.53%，肝葉(段)切除+T管引流術(shù)組的膽管炎復(fù)發(fā)率要低于其他兩組，差異相比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表2　三組患者結(jié)石的殘余率比較/例

注：與膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合組比較，aP<0.05；與膽總管切開取石+T 管引流術(shù)組比較，bP<0.05。

表4　三組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率隨訪情況比較/例

注：與膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合組比較,aP<0.05；與膽總管切開取石+T 管引流術(shù)組比較，bP<0.05。

表5　三組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率隨訪情況比較/例

注：與肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組比較,aP<0.05。

3討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療相對復(fù)雜，且復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)病較高，需要行二次手術(shù)對結(jié)石或殘存的結(jié)石進(jìn)行排除，給肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療提出了挑戰(zhàn)。東南亞國家尤其是我國的沿海地區(qū)是肝內(nèi)膽管結(jié)石的高發(fā)區(qū)域，包括廣大的農(nóng)村的發(fā)病率也相當(dāng)?shù)母?。隨著經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件的提高，但是實際發(fā)病率仍然有逐年上升的趨勢[5-6]，因此探討有效的治療方法對該病的治療具有重要的臨床價值。

國內(nèi)外的臨床的研究尚未找到特效的針對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法，最后的方法目前仍是通過外科手術(shù)治療，但是該治療方法引發(fā)的膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)作給患者帶來極大的痛苦，也是導(dǎo)致死亡的主要原因[7]。因此降低肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率是評價療效的標(biāo)準(zhǔn)。該病的主要病理特征和發(fā)病原因較為復(fù)雜，目前還未有統(tǒng)一的認(rèn)識，但是肯定的是膽道感染、寄生蟲、括約肌失調(diào)等原因與發(fā)病密切相關(guān)，膽管中堵塞了膽汁，導(dǎo)致其膽汁過飽和之后形成沉淀最終發(fā)展成為肝內(nèi)膽管結(jié)石[8-9]。

隨著影像學(xué)技術(shù)及肝膽外科的不斷發(fā)展和融合，將有助于不斷完善該病的診斷和治療，其中肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)是黃志強(qiáng)院士在1957年首次提出的肝葉切除外科手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝葉切除可以一次性徹底清除肝內(nèi)的膽管結(jié)石及感染灶，大量的臨床流行病學(xué)也表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)展與相對應(yīng)的癌變具有相關(guān)性，通過對肝臟部位進(jìn)行徹底切除術(shù)后可以使患者術(shù)后收益，去除了肝內(nèi)膽管癌的一個危險誘發(fā)因素[10]。膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法之一，其主要治療目的是是膽汁通暢，在使用該治療方法的研究過程中發(fā)現(xiàn)，由于肝膽結(jié)石導(dǎo)致肝內(nèi)膽管的病理變化長期存在，因此很難通過手術(shù)取盡結(jié)石，無法克服的逆行感染，隨著該項技術(shù)的不斷的改進(jìn)，利用盲襻型的Roux-en-Y膽總管與空腸進(jìn)行吻合取得了較為滿意的臨床療效[11]。膽總管切開取石+T管引流術(shù)是一類手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單的治療方法，主要針對病程較短、結(jié)石數(shù)量較少且無膽管狹窄的病例，由于治療時機(jī)多為危急病癥，因此不允許有長時間的徹底手術(shù)方案，切除膽囊之后經(jīng)過膽總管取石并防止T管引流，可以改善膽汁淤積，改善肝功能抗旨感染，部分患者也可以從中獲得痊愈[12]。這三種治療方法各有其特點及利弊，合理的方法選擇是手術(shù)效果的重要保障。

本研究通過對比分析臨床上常用的3中手術(shù)方案，以探討其治療的優(yōu)勢及不足，以期找到效果較好的治療方式，研究結(jié)果顯示，肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組的結(jié)石殘存率要低于其他兩組；且肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組取凈肝內(nèi)膽結(jié)石率要高于其他兩組差異相比具有統(tǒng)計學(xué)意義；肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組的結(jié)石復(fù)發(fā)率要低于其他兩組差異相比具有統(tǒng)計學(xué)意義；肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)組的膽管炎復(fù)發(fā)率要低于其他兩組；肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)并發(fā)癥大于膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)并發(fā)癥、膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果提示了，肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)可以降低結(jié)石結(jié)石的殘存率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，但是其并發(fā)癥發(fā)生率要大于其他兩組，由于肝內(nèi)結(jié)石的成因及病理情況較為復(fù)雜，應(yīng)當(dāng)具體情況具體分析，以采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法取得更好餓臨床療效。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石以根治性去除病灶為目的，其中肝葉(段)切除+T 管引流術(shù)是較為理想的手術(shù)方式，但是由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的病情較為復(fù)雜，個體差異較大，因此合理的術(shù)式選擇和操作是治療效果的保障。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.031

(收稿日期：2015-07-28，修回日期：2015-09-20)