劉　鋒，鄭玲霞，程　明，徐　兵

(1.解放軍第一七一醫(yī)院，a血液腫瘤科，b普通外科，江西 九江　332000；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血液科，廣東 廣州　510515)

C-反應(yīng)蛋白在腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者中的水平變化與臨床意義

劉鋒1a，鄭玲霞1a，程明1b，徐兵2

(1.解放軍第一七一醫(yī)院，a血液腫瘤科，b普通外科，江西 九江332000；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血液科，廣東 廣州510515)

摘要：目的評價(jià)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者血液中C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化與臨床意義。方法392例結(jié)直腸癌患者，其中行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)214例，行開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)185例，據(jù)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況分為腹腔鏡吻合口瘺組(28例)、腹腔鏡非吻合口瘺組(186例)、開腹吻合口瘺組(24例)與開腹非吻合口瘺組(161例)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測并對比分析各組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后第1、2、3、5、7天)血液中CRP水平變化差異。結(jié)果術(shù)后第1、2、3、5天開腹吻合口瘺組CRP水平均明顯高于腹腔鏡吻合口瘺組(P<0.05)；術(shù)后腹腔鏡吻合口瘺組與開腹吻合口瘺組CRP水平均在術(shù)后第1天即開始上升，且均在術(shù)后第2天顯著高于對應(yīng)非吻合口瘺組(P<0.05)。結(jié)論CRP水平持續(xù)性升高為結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)性因素，無論對于腹腔鏡或開腹結(jié)直腸癌手術(shù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血液中CRP值對早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺均具有一定預(yù)測價(jià)值。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸外科手術(shù)/副作用;吻合口瘺;C反應(yīng)蛋白質(zhì);腹腔鏡檢查

結(jié)直腸癌為目前高發(fā)的惡性腫瘤之一，隨著腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)治療中得到了長足發(fā)展[1]，但無論是腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，術(shù)后感染并發(fā)癥特別是手術(shù)部位感染(如吻合口瘺等)仍是影響患者預(yù)后與生活質(zhì)量的重要因素，目前尚無有效手段預(yù)測吻合口瘺的發(fā)生[2]，近年來，通過評估患者術(shù)后C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)水平在預(yù)測吻合口瘺方面的價(jià)值受到了越來越多的關(guān)注[3-4]。本研究通過分析腹腔鏡與開腹兩種不同手術(shù)方式術(shù)后吻合口瘺患者在不同天數(shù)的CRP值，為防治吻合口瘺提供經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料選取解放軍第一七一醫(yī)院于2012年2月至2016年2月，因結(jié)直腸癌入院行手術(shù)治療的392例患者，所有患者均按照結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)腸鏡檢查與病理活檢確診，手術(shù)由本院2名具有豐富的腹腔鏡與開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生完成，手術(shù)前告知家屬兩種手術(shù)方式主要過程及可能存在并發(fā)癥并簽署知情同意書，其中行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)214例，行開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)185例，根據(jù)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況，將研究對象分為腹腔鏡吻合口瘺組(28例)、腹腔鏡非吻合口瘺組(186例)、開腹吻合口瘺組(24例)與開腹非吻合口瘺組(161例)，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身性感染；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腦、腎、肺部疾病而不能耐受手術(shù)者；(4)術(shù)前進(jìn)行過化療治療或內(nèi)分泌治療；(5)自身免疫性疾病。

1.2手術(shù)方法所有患者均于術(shù)前2 d常規(guī)口服腸道抗生素，術(shù)前1 d用瀉藥行腸道準(zhǔn)備并控制飲食。各組患者均實(shí)施氣管插管全身麻醉，其中腹腔鏡組患者行腹腔鏡手術(shù)， 建立CO2氣腹， 壓力14 mmHg， 常規(guī)5孔操作，開腹組患者實(shí)施常規(guī)結(jié)直腸癌根治術(shù)。

1.3吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]，滿足以下任何一條即可確診為吻合口瘺：(1)從骶前引流管或腹部切口處引流出腸內(nèi)容物或肝門指診觸及瘺口；(2)消化道造影可見造影劑從瘺口外滲或從引流管流出；(3)CT見吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)；(4)再次手術(shù)證實(shí)為吻合口裂開。

1.4觀察指標(biāo)各組患者手術(shù)前1 d、手術(shù)后第1、2、3、5、7 d清晨空腹抽取外周靜脈血，采用免疫比濁法動(dòng)態(tài)檢測血液中CRP水平變化并進(jìn)行比較。

2結(jié)果

2.1各組患者基本情況對比研究的392例患者中，男218例，女174例，年齡32～78歲，行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺28例，發(fā)生率為13.08%，行開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺24例，發(fā)生率為12.97%，腹腔鏡組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率與開腹組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。各組患者在年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)(BMI)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，如表1所示。

2.2腹腔鏡吻合口瘺組與開腹吻合口瘺組CRP水平對比腹腔鏡吻合口瘺組與開腹吻合口瘺組患者術(shù)前CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天，兩組患者CRP水平均高于術(shù)前正常水平且具有逐漸增高趨勢，至術(shù)后第3天達(dá)到高峰，并維持在相對較高水平直至最后確診為術(shù)后吻合口瘺，術(shù)后第1、2、3、5天開腹吻合口瘺組患者的CRP水平均明顯高于腹腔鏡吻合口瘺組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表2所示，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者的早期炎癥反應(yīng)較開腹結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者較輕。

2.3術(shù)后吻合口瘺與非吻合口瘺患者CRP水平對比術(shù)后非吻合口瘺患者術(shù)后第1天CRP值即呈下降趨勢，與術(shù)后非吻合口瘺患者相比，術(shù)后腹腔鏡吻合口瘺組與開腹吻合口瘺組患者的CRP水平均在術(shù)后第1天即開始上升，且均在術(shù)后第2天顯著高于對應(yīng)術(shù)后非吻合口瘺患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表3和表4所示。

表1　各組患者一般資料對比

表2　腹腔鏡吻合口瘺組與開腹吻合口瘺組CRP水平對比±s)

注：術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，與腹腔鏡吻合口瘺組比較，t=5.687，P=0.005。

表3　腹腔鏡吻合口瘺組與腹腔鏡非吻合口瘺組CRP水平對比±s)

注：術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，與腹腔鏡非吻合口瘺組比較，t=6.238，P=0.006。

表4　開腹吻合口瘺組與開腹非吻合口瘺組CRP水平對比±s)

注：術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，與開腹非吻合口瘺組比較，t=5.740，P=0.005。

3討論

手術(shù)治療為結(jié)直腸癌的主要治療方式，可有效緩解患者臨床癥狀并提高生活質(zhì)量，然而無論何種術(shù)式，術(shù)后感染并發(fā)癥特別是吻合口瘺仍是影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量的重要因素，其術(shù)后發(fā)生率也占一定比例，在監(jiān)測吻合口瘺發(fā)生方面，目前仍無有效手段，能否早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺并進(jìn)行干預(yù)對吻合口瘺的治療具有重要意義，因此也成為近年來學(xué)者們關(guān)注焦點(diǎn)[7]。

CRP為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞在炎性細(xì)胞因子刺激下產(chǎn)生，半衰期約19 h，能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物，機(jī)體急性感染狀態(tài)下，其在血液內(nèi)水平迅速上升，當(dāng)感染得到一定程度控制后則又迅速下降，雖然CRP為非特異性指標(biāo)，但因其不受年齡、性別、妊娠與高球蛋白血癥等因素影響且先于體溫、血象等出現(xiàn)改變，故CRP被認(rèn)為是反應(yīng)機(jī)體組織感染、炎性狀態(tài)極為敏感的指標(biāo)，在病情監(jiān)測、療效判斷、感染篩選等方面具有非常重要價(jià)值，在預(yù)測吻合口瘺方面的價(jià)值也受到了國內(nèi)外越來越多的關(guān)注。

本研究結(jié)果提示，術(shù)后第1、2、3、5天開腹吻合口瘺組患者的CRP水平均顯著高于腹腔鏡吻合口瘺組患者，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者的早期炎癥反應(yīng)要低于開腹結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者，與郭燦等[8]報(bào)道結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)并未因操作復(fù)雜程度而致術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率增加，且通過比對兩種不同手術(shù)術(shù)后吻合口瘺患者不同時(shí)間點(diǎn)CRP水平變化發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)引起早期炎癥反應(yīng)程度要低于開腹結(jié)直腸癌手術(shù)，CRP水平變化的另一個(gè)臨床意義在于，可通過分別統(tǒng)計(jì)行腹腔鏡和開腹結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后第1、2、3、5、7天)血液中CRP水平變化，對比分析術(shù)后吻合口瘺與術(shù)后非吻合口瘺患者CRP水平差異，來評估其在預(yù)測術(shù)后吻合口瘺方面的可能價(jià)值，無論對于行腹腔鏡還是開腹結(jié)直腸癌手術(shù)患者，與術(shù)后非吻合口瘺患者相比，術(shù)后吻合口瘺患者的CRP水平均在術(shù)后第1天即開始上升，且均在術(shù)后第2天顯著高于對應(yīng)術(shù)后非吻合口瘺患者，而術(shù)后非吻合口瘺患者術(shù)后第1天CRP值即呈下降趨勢，提示CRP在結(jié)直腸癌術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，雖然腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者早期炎癥反應(yīng)較開腹結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者較輕，但CRP水平持續(xù)性升高為結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)性因素，無論對于腹腔鏡或開腹結(jié)直腸癌手術(shù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血液中CRP水平對于早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺均具有一定的預(yù)測價(jià)值。

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Changes and clinical significances of C-reaction protein level in the bloods of patients with postoperative anastomotic leak after laparoscopic radical resection and laparotomy for colorectal cancer

LIU Fenga,ZHENG Ling-xiaa,CHEN Mingb,et al

(a.DepartmentofHematology,b.DepartmentofGeneralSurgery,No.171HospitalofPLA,Jiujiang,Jiangxi332000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the changes and clinical significances of C-reaction protein (CRP) level in patients with postoperative anastomotic leak after colorectal cancer surgeries.Methods392 cases were retrospectively analyzed,which were divided into anastomotic leakage after laparoscopic radical resection group (28 cases),non-anastomotic leakage after laparoscopic radical resection group (186 cases),anastomotic leakage after laparotomy group (24 cases) and non-anastomotic leakage after laparotomy group (161 cases).Blood CRP level was compared postoperatively on day 1,2,3,5 and 7.ResultsCRP level in anastomotic leakage after laparotomy group was higher than that in anastomotic leakage after laparoscopic radical resection group (P<0.05) on day 1,3 and 5.CRP level increased starting from day 1 in both anastomotic leakage groups.Compared with non-anastomotic leakage group,CRP level significantly increased in the corresponding anastomotic leakage group from day 2 (P<0.05).ConclusionPersistent elevation of CRP was a cause of postoperative anastomotic leak after colorectal cancer surgeries.Postoperative monitoring CRP may be more important.

Key words:Colorectal Surgery / adverse effects;Anastomotic Leak;C-Reactive Protein;Laparoscopy

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.030

通信作者：徐兵，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：血液腫瘤治療，E-mail: 943566024@qq.com

(收稿日期：2016-03-12，修回日期：2016-04-18)