劉員員，洪　浪

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌　330000)

CHADS2評(píng)分在不同冠脈病變嚴(yán)重程度的非房顫患者中發(fā)生卒中的預(yù)防意義

劉員員，洪浪

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌330000)

摘要:目的探討CHADS2評(píng)分指導(dǎo)非房顫的不同冠脈病變嚴(yán)重程度患者卒中的預(yù)防意義。方法回顧性分析非房顫的冠心病患者211例，并按CHADS2評(píng)分分別分為三組:0～1分(A組)78例、2分(B組)70例、3～6分(C組)63例，并分別按Gensini評(píng)分分為兩組:A組(≤20分組)68例、(>20分組)10例;B組(≤20分組)48例、(>20分組)22例；C組(≤20分組)20例、(>20分組)43例;且隨訪所有患者出現(xiàn)卒中情況。結(jié)果B組、C組比A組患者Gensini評(píng)分更可能>20分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，C組與B組患者比較Gensini評(píng)分更可能>20分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，余非房顫的冠心病患者隨訪期間出現(xiàn)卒中的52例，C組與A組、B組比較發(fā)生卒中的概率更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；B組與A組比較發(fā)生卒中的概率無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且CHADS2評(píng)分分組對(duì)卒中的影響比較，以卒中為因變量，以CHADS2評(píng)分0～1分為對(duì)照組，CHADS2評(píng)分3～6分組比CHADS2評(píng)分0～1分組發(fā)生卒中的可能性大，0R值2.068 (95%CI為1.375～3.674)，提示CHADS2評(píng)分3～6分組發(fā)生卒中的可能性是CHADS2評(píng)分0～1分組2.068倍。結(jié)論CHADS2評(píng)分是非房顫的不同冠脈病變程度的患者是否發(fā)生卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素，為冠心病患者更早的聯(lián)用抗凝藥物的治療提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞:冠心病/并發(fā)癥;卒中;創(chuàng)傷嚴(yán)重度指數(shù);CHADS評(píng)分

CHADS2評(píng)分是眾多評(píng)價(jià)非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)用最廣泛的一種，2011年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)、美國(guó)卒中協(xié)會(huì)、缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南對(duì)心源性卒中患者的藥物中也推薦這一指南，CHADS2評(píng)分[1]是包括充血性心衰、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病病史各1分，卒中或TIA史2分，總分0～6分。在臨床實(shí)踐中，可用CHADS2評(píng)分篩選高危的房顫卒中發(fā)生患者，但也有研究表明85%的缺血性卒中發(fā)生在無房顫病史的患者中，冠心病患者也有高危的卒中發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)為了探討CHADS2評(píng)分用于指導(dǎo)非房顫的不同冠脈病變嚴(yán)重程度患者卒中預(yù)防意義，為冠心病患者更早的聯(lián)用抗凝藥物的治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1病例選擇回顧性入選江西省人民醫(yī)院2013年1月至12月的非房顫的冠心病患者211例，所有患者均在我院導(dǎo)管室行冠脈造影確定為冠心病的患者，并按Gensini評(píng)分評(píng)估各患者冠脈病變嚴(yán)重程度；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前6個(gè)月有心梗病史；(2)無行為能力；(3)通過心電圖或病史提供有房顫或房撲的病史；(4)抗凝藥物如華法林正在使用的患者；(5)隨訪數(shù)據(jù)有缺失的患者。

1.2觀察的指標(biāo)和方法所有的患者均按CHADS2評(píng)分(充血性心衰、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病病史各1分，卒中或TIA史2分，總分0～6分)分別分為三組:0～1分(A組)78例、2分(B組)70例、3～6分(C組)63例，并分別按Gensini評(píng)分分為兩組:A組(≤20分組)68例、(>20分組)10例;B組(≤20分組)48例、(>20分組)22例；C組(≤20分組)20例、(>20分組)43例;其中充血性心衰、高血壓病史、年齡、糖尿病病史、卒中或TIA史均根據(jù)病史提供，隨訪期間出現(xiàn)卒中的診斷均根據(jù)患者癥狀以及頭顱CT或MRI確診，且排除由于腦外傷、腦腫瘤、腦部感染或手術(shù)相關(guān)的卒中；另β-blocker、ACEI、他汀類藥物用藥史也是很據(jù)病史提供。

2結(jié)果

2.1不同CHADS2評(píng)分分組(A、B、C三組)一般資料比較不同CHADS2評(píng)分(分為三組:0～1分(A組)、2分(B組)、3～6分(C組)，以及計(jì)算Gensini評(píng)分：≤20分組和>20分組，根據(jù)表1按病變部位與狹窄程度之間乘積計(jì)算，若一支血管有多處狹窄按最重處進(jìn)行計(jì)算。并把各組間一般資料進(jìn)行比較，B組、C組比A組患者有更多的吸煙史、既往有更高概率的心梗病史、入主時(shí)血清肌酐值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),三組之間的性別、年齡、入主時(shí)收縮壓(SBP)、入主時(shí)空腹血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；另B組、C組比A組患者既往有更高概率的心衰病史、高血壓病史、糖尿病病史、卒中病史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且B組、C組比A組患者有更高的可能性服用抗血小板以及他汀類藥物病史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),服用β-blocker藥物史無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且B組、C組比A組患者Gensini評(píng)分更可能>20分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，C組與B組比較也是Gensini評(píng)分更可能>20分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表1　Gensini積分計(jì)算方法

2.2不同CHADS2評(píng)分組之間患者卒中發(fā)生率的比較不同CHADS2評(píng)分組，C組與A組、B組比較發(fā)生卒中的概率更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；B組與A組比較發(fā)生卒中的概率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

2.3各CHADS2評(píng)分對(duì)非房顫的不同冠脈病變嚴(yán)重程度患者卒中預(yù)測(cè)價(jià)值在引入性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、既往心衰病史、既往卒中或TIA病史 、Gensini評(píng)分以及CHADS2分組等分別對(duì)發(fā)生卒中以及未發(fā)生卒中進(jìn)行單因素分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示糖尿病、既往卒中或TIA病史、Gensini評(píng)分以及CHADS2評(píng)分與患者發(fā)生卒中有關(guān)。見表4。

表2　A、B、C三組一般臨床資料的比較

注：B、C組分別與A組比較,aP<0.05；B組與C組比較,bP<0.01。

將單因素進(jìn)行Logistic回歸分析，CHADS2評(píng)分組作為分類變量，因變量取患者是否卒中，經(jīng)方程篩選，其中糖尿病史、既往卒中或TIA病史、Gensini評(píng)分均進(jìn)入最后模型，提示其是患者發(fā)生卒中預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素。CHADS2評(píng)分分組對(duì)卒中的影響比較，以卒中為因變量，以CHADS2評(píng)分0～1分為對(duì)照組，CHADS2評(píng)分3～6分組比CHADS2評(píng)分0～1分組發(fā)生卒中的可能性大，0R值2.068 (95%CI為1.375～3.674)，提示CHADS2評(píng)分3～6分組發(fā)生卒中的可能性是CHADS2評(píng)分0～1分組2.068倍。見表5。

表3　不同CHADS2評(píng)分組之間患者卒中發(fā)生率的比較

表4　發(fā)生卒中與未發(fā)生卒中的單因素比較

表5　卒中影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

冠心病的預(yù)后取決于病變嚴(yán)重與穩(wěn)定程度，即心肌缺血程度和范圍越嚴(yán)重，發(fā)作越頻繁，其發(fā)生梗塞和死亡的可能性越大，心肌梗塞后患者的危險(xiǎn)性也增加。于是，各種冠狀動(dòng)脈評(píng)分體系應(yīng)運(yùn)而生，本文選擇Gensini評(píng)分，測(cè)定冠脈病變嚴(yán)重程度，評(píng)分的高低主要與冠脈狹窄程度與供血范圍相關(guān)。

本研究顯示非房顫的不同冠脈病變嚴(yán)重程度的患者發(fā)生卒中的概率與發(fā)生卒中前的CHADS2評(píng)分存在相關(guān)性，CHADS2評(píng)分越高，患者發(fā)生卒中的可能性更大，多因素回歸分析校正了腦血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，發(fā)現(xiàn)CHADS2評(píng)分是非房顫的不同冠脈病變嚴(yán)重程度的冠心病患者發(fā)生卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素。且早有研究表明，心衰、高齡、高血壓、糖尿病與急性缺血性卒中死亡率相關(guān)[2-5]，高血壓、糖尿病與急性缺血性卒中急性期病情進(jìn)展有關(guān)[5-6]，而高齡、糖尿病、既往卒中史與卒中預(yù)后存在關(guān)系[7-8]，而CHADS2評(píng)分作為這些因素的綜合，本研究表明CHADS2評(píng)分高的非房顫的不同冠脈病變嚴(yán)重程度的患者卒中的發(fā)生概率更大。

有Maehama等[9]對(duì)165例非瓣膜性房顫患者研究發(fā)現(xiàn)CHADS2評(píng)分與患者入院后C反應(yīng)蛋白有關(guān)，而C反應(yīng)蛋白與患者的心腦血管發(fā)生以及臨床預(yù)后有關(guān)，這些研究都表明CHADS2評(píng)分與患者全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，而這個(gè)炎癥反應(yīng)可能是CHADS2評(píng)分高的非房顫冠心病患者發(fā)生卒中概率可能性大的原因。付永奇[10]對(duì)紅細(xì)胞分布寬度與CHADS2評(píng)分的相關(guān)性研究顯示紅細(xì)胞分布寬度是非瓣膜性房顫患者CHADS2評(píng)分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而近幾年有大量研究顯示紅細(xì)胞分布寬度與心血管疾病的發(fā)生如心衰、冠心病、動(dòng)脈硬化、心肌梗死的發(fā)生率、死亡率與預(yù)后有明顯的關(guān)系。故本研究顯示CHADS2評(píng)分越高的非房顫不同冠脈病變嚴(yán)重程度的患者發(fā)生卒中的概率越大，可能與此類患者C反應(yīng)蛋白以及紅細(xì)胞分布寬度的異常有關(guān)，但具體關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

故根據(jù)本文的研究，CHADS2評(píng)分是非房顫的不同冠脈病變嚴(yán)重程度的患者是否發(fā)生卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素，為冠心病患者更早的聯(lián)用抗凝藥物的治療提供參考依據(jù)。

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Value of CHADS2 score to predict the incidence of stroke in patients of differently severity coronary artery disease without atrial fibrillation

LIU Yuan-yuan,HONG Lang

(ThePeople’sHospitalofJiangxi,Nanchang,Jiangxi330000,China)

Abstract:ObjectivesTo discuss the value of CHADS2 score to predict the incidence of stroke in patients of differently severity coronary artery disease without atrial fibrillation.MethodsTo retrospectively analysis 211 cases,According to CHADS2 score,The patients were divided into three groups: 0 and 1 group(78 cases )(group A),2 group(70 cases) (group B),3～6 group (63 cases) (group C),and According to the Gensini score，Every group was respectively divided into two groups:group A(≤20 group) 68 cases and (>20 group) 10 cases);Group B(≤20 group ) 48 cases,(>20 group) 22 cases);Group C (≤20 group) 20 cases,(>20 group)43 cases);then follow-up the incidence of stroke with all patients.ResultsGensini score of group C and group B compared with that of group A are more likely to higher than 20 points,the difference was statistically significant (P<0.01),Gensini score of group C compared with that of group B are more likely to higher than 20 points,the difference was statistically significant (P<0.01),52 cases of all the patients have stroke during the period of follow-up.group C compared with group A and group B had higher probability of stroke,the difference was statistically significant (P<0.01)；Probability of stroke between group B and group A has not obvious difference,the difference was not statistically significant (P>0.05),and the CHADS2 score was independent risk factor of stroke in the patients of differently severity coronary artery disease without atrial fibrillation,CHADS2 score 0～1 was divided into control group,CHADS2 score 3 to 6 group compared with CHADS2 score 0～1 group was higher the possibility of stroke,OR was 2.068 (95% CI 1.375～3.674),the possibility of stroke in CHADS2 score 3 to 6 group was 2.068 times than the possibility of stroke in CHADS2 score 0～1 group.ConclusionThe CHADS2 score was independent risk factor of stroke in the patients of differently severity coronary artery disease without atrial fibrilliation to provide the reference opinion for the treatment to add in anticoagulant drugs in the patients of coronary heart disease.

Key words:Coronary Disease / complications;Stroke;Trauma Severity Indices;Value of CHADS

通信作者：洪浪，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：心血管臨床與基礎(chǔ)，E-mail:HongLang1330@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.024

(收稿日期：2016-02-12，修回日期：2016-03-24)