趙 耀，唐曉軍，張 逖

南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，江蘇淮安223300

腹腔鏡手術對直腸癌患者腹腔及腸腔癌細胞脫落和生存期的影響

趙 耀，唐曉軍，張 逖

南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，江蘇淮安223300

目的 探討腹腔鏡手術對直腸癌患者腹腔及腸腔癌細胞脫落和生存期的影響。方法 收集2013年1月－2015年6月南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院收治的136例手術治療的直腸癌患者，其中腹腔鏡手術（腹腔鏡組）74例，開腹手術（開腹組）62例。比較兩組患者腫瘤切除前后脫落癌細胞陽性率、術后復發(fā)率和總生存率。結(jié)果 兩組患者腫瘤切除前腹腔、腸腔脫落癌細胞陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。兩組患者腫瘤切除后的腹腔、腸腔脫落癌細胞陽性率較腫瘤切除前均升高，但只有開腹組腸腔脫落癌細胞陽性率差異有統(tǒng)計學意義（30.65%vs 11.29%，P＜0.05）。腹腔鏡組腫瘤切除后的腹腔、腸腔脫落癌細胞陽性率均低于開腹組，其中腸腔脫落癌細胞陽性率差異有統(tǒng)計學意義（16.22%vs 30.65%，P＜0.05）。術后隨訪8.5～47.9個月，隨訪率為88.2%。腹腔鏡組1年、3年總生存率分別為93.2%、77.5%，開腹組1年、3年總生存率分別為92.7%、71.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的局部復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率比較，差異也無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡技術并沒有增加腹腔、腸腔癌細胞脫落和復發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性，術后近期生存率與開腹手術相當。

腹腔鏡；直腸癌；脫落癌細胞；生存期

直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率隨著年齡的增加而升高，其死亡率也較高，嚴重地威脅著人類的健康［1］。腹腔鏡直腸癌根治術已在臨床上得到了廣泛應用，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢［2?3］，但術后局部復發(fā)、盆腔種植轉(zhuǎn)移仍是困擾胃腸外科醫(yī)師的一大難題。有文獻報道［4?5］，結(jié)直腸癌患者術中腹腔和腸腔脫落癌細胞是術后復發(fā)的一大主要原因。腹腔鏡直腸癌根治術的主要操作是依靠器械完成的，術中器械反復地鉗夾腸管是否會造成癌細胞的脫落而增加術后復發(fā)轉(zhuǎn)移的機會仍沒有定論。本研究將腹腔鏡和開腹直腸癌手術的腹腔和腸腔脫落癌細胞進行比較，探討腹腔鏡手術是否會增加癌細胞的脫落和術后復發(fā)的幾率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月－2015年6月我院收治的136例手術治療的直腸癌患者。納入標準：行直腸癌根治術；術后病理證實為直腸腺癌；術前未進行新輔助放化療。排除標準：TNM分期［6］Ⅳ期患者；急診手術；合并嚴重內(nèi)科疾?。缓喜⑵渌到y(tǒng)腫瘤；術中發(fā)現(xiàn)腫瘤破潰。手術方式由管床醫(yī)生建議，再根據(jù)患者及家屬的意愿選擇，其中腹腔鏡手術（腹腔鏡組）74例，開腹手術（開腹組）62例。腹腔鏡組中男39例，女35例；年齡38～69歲，平均年齡（55.2±6.5）歲；TNM分期Ⅰ期20例，Ⅱ期26例，Ⅲ期28例；直腸低位前切除術（Dixon）58例，腹經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles）16例。開腹組中男29例，女33例；年齡37～73歲，平均年齡（54.9±7.4）歲；TNM分期Ⅰ期16例，Ⅱ期24例，Ⅲ期22例；Dixon術50例，Miles術12例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 腹腔脫落癌細胞的收集和檢測 在腫瘤切除前、后用500 ml生理鹽水沖洗腹腔，收集沖洗液后置入無菌瓶，同樣方法分別進行第2、3次。將腹腔沖洗液以2 000 r／min離心10 min后（離心半徑＝3 cm）。取沉淀物轉(zhuǎn)入中號試管中，再離心10 min后取沉淀物進行細胞涂片。采用瑞氏－姬姆紗復合染色，干片后鏡下檢查。發(fā)現(xiàn)具有癌細胞特征的細胞即為陽性，統(tǒng)計腫瘤切除前后腹腔脫落癌細胞的陽性率。

1.3 直腸脫落癌細胞的收集和檢測 在手術前1 d，充分擴肛至能放入3指后，經(jīng)肛門置入肛管灌注500 ml沖洗腸腔，同時擴肛收集灌洗液。重復數(shù)次行清潔灌腸，收集前3次的灌洗液。術中游離直腸系膜至腫瘤下緣4～5 cm，套扎普理靈線，結(jié)扎封閉近端腸管。術中灌洗遠端腸管3次，方法同術前。在腸腔沖洗液中加入10%甲醛200 ml，過濾去除糞渣，以2 000 r／ min離心15 min（離心半徑＝3 cm）。取沉淀物轉(zhuǎn)入中號試管中，再離心15 min后取沉淀物進行細胞涂片。其余步驟同腹腔脫落癌細胞的檢測。

1.4 隨訪方法 術后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，術后第3年開始每6個月隨訪1次，術后第5年后每年隨訪1次。采用門診、電話相結(jié)合的方式進行隨訪，內(nèi)容包括：體格檢查、血CEA和CA?199檢查、胸部X線、肝臟B超及腸鏡等。隨訪終點為發(fā)現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移或因腫瘤死亡的時間，隨訪截止時間為2015年1月31日。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以x ±s表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用Kaplan?Meier法計算累計生存率，生存曲線的比較采用Log?rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔和腸腔脫落癌細胞檢測 兩組患者腫瘤切除前腹腔、腸腔脫落癌細胞陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。兩組患者腫瘤切除后的腹腔、腸腔脫落癌細胞陽性率較腫瘤切除前均升高，但只有開腹組腸腔脫落癌細胞陽性率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組腫瘤切除后的腹腔、腸腔脫落癌細胞陽性率均低于開腹組，其中腸腔脫落癌細胞陽性率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪8.5～47.9個月，平均（27.8±6.5）個月，隨訪率為88.2%（120／136）。腹腔鏡組術后隨訪65例，1年、3年總生存率分別為93.2%、77.5%；開腹組術后隨訪55例，1年、3年總生存率分別為92.7%、71.3%。通過Log?rank檢驗，兩組患者總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.468，P＝0.494，見圖1）。腹腔鏡組術后吻合口復發(fā)3例，腹盆腔腹膜復發(fā)4例，肝轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移3例；開腹組術后吻合口復發(fā)5例，腹盆腔腹膜復發(fā)3例，肝轉(zhuǎn)移5例，肺轉(zhuǎn)移2例。兩組患者術后局部復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，見表1）。

3 討論

盡管腹腔鏡直腸癌根治術有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但腹腔鏡操作是否會造成腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，仍是臨床上備受關注的問題。腹腔鏡手術對術者的操作要求較高，術者失去了手的觸覺，對直腸腫瘤的定位，只能在結(jié)合術前影像學檢查的基礎上，反復用腸鉗鉗夾腸管和觀察腸管的形態(tài)學改變來判斷。反復的鉗夾腸管，是否會引起癌細胞脫落至腹腔或腸腔內(nèi)，引起術后的復發(fā)，尚存在疑問。

本研究中兩組患者術前均存在一定比例的腹腔或腸腔脫落癌細胞檢測陽性，這與腫瘤自身的生物學行為有關，一般腫瘤越大、侵襲性越強、分期越晚，癌細胞脫落的可能性越大。腹腔脫落癌細胞可引起腹盆腔腹膜種植性轉(zhuǎn)移，腸腔內(nèi)癌細胞可以通過進入吻合口內(nèi)進行定植，引起術后復發(fā)，降低患者遠期預后［7］。通過比較腫瘤切除前后腹腔、腸腔內(nèi)的脫落癌細胞發(fā)現(xiàn)，開腹手術和腹腔鏡手術均可能引起癌細胞脫落至腹腔和腸腔內(nèi)，但只有開腹組腫瘤切除前后腸腔內(nèi)脫落癌細胞陽性率差異有統(tǒng)計學意義。開腹手術由于盆腔空間狹小、解剖層次不易把握、組織結(jié)構精細等原因?qū)е滦g中需要反復撥動腸管，增加了擠壓腸管的幾率，可能引起癌細胞脫落。開腹手術腫瘤切除后腹腔脫落癌細胞的陽性率較腫瘤切除前增加，但差異并無統(tǒng)計學意義，可能與腹腔癌細胞脫落一般發(fā)生在T3或T4期腫瘤有關，而這些患者在本研究中所占的比例不高，所以導致統(tǒng)計學分析上結(jié)果無意義。如前所述，腹腔鏡的操作要求較高，術中反復的鉗夾腸管也可能導致癌細胞脫落，尤其是對于初學者。此外，CO2氣腹會影響癌細胞的生物學行為，對癌細胞的游離、遷移也有一定的影響［8?9］。

表1 兩組患者腹腔、腸腔脫落癌細胞檢測和術后復發(fā)的比較［例（%）］Tab 1 Comparison of positive rate of intraperitoneal and intraluminal exfoliated cancer cells and rate of recurrence and metastasis between the two groups［n（%）］

圖1 兩組患者總生存率的比較Fig 1 Comparison of the overall survival rate between the two groups

本研究結(jié)果還顯示腹腔鏡組腫瘤切除后的腹腔、腸腔脫落癌細胞陽性率均高于開腹組，其中腸腔脫落癌細胞陽性率差異有統(tǒng)計學意義。宗華等［10］對60例直腸癌患者進行多因素分析顯示TNM分期、手術時間、手術方式是影響腸腔癌細胞脫落的決定性因素，其中腹腔鏡直腸癌手術中癌細胞脫落的幾率低于開腹手術，研究結(jié)果與本研究結(jié)果類似。這可能與以下幾個因素有關：在熟練手術操作的前提下，腹腔鏡手術借助手術器械，較開腹手術直接用手操作，更加輕柔，減少擠壓腫瘤的機會；腹腔鏡借助影像技術，放大手術視野，使手術視野變的更加清楚，有利于手術的精細操作，減少了術中出血等并發(fā)癥的發(fā)生，避免反復結(jié)扎、縫扎而觸碰腫瘤，甚至可以縮短手術時間。雖然CO2可能影響癌細胞脫落，但目前并沒有定論，有待于進一步的臨床研究。隨訪結(jié)果顯示，兩組患者的局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率和近期總生存率差異并無統(tǒng)計學意義，這與文獻報道的結(jié)果一致［11?12］。盡管手術方式影響了直腸腔內(nèi)癌細胞的脫落，但癌細胞脫落與復發(fā)轉(zhuǎn)移相關性的大小并不確定，再加上兩組患者術后均行化療，故兩組患者的術后復發(fā)和生存率分析并不無差異。

綜上所述，腹腔鏡技術并沒有增加腹腔、腸腔癌細胞脫落和復發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性，術后近期生存率與開腹手術相當。但術中也應注意無瘤操作，對于一些高危患者，有必要行腸腔灌洗和腹腔熱灌注治療，以便提高術后生存［13?14］。

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（責任編輯：王豪勛）

Effect of laparoscopy on the intraperitoneal and intraluminal exfoliated cancer cells and survival time in patients with rectal cancer

ZHAO Yao，TANG Xiaojun，ZHANG Di
Department of Gastrointestinal Surgery，Huai’an No.1 Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Huai’an 223300，China

Objective To investigate the effect of laparoscopy on the intraperitoneal and intraluminal exfoliated canc?er cells and survival time in patients with rectal cancer.Methods One hundred and thirty?six cases of rectal cancer pa?tients who underwent radical surgery from Jan.2013 to Jun.2015 were included.They were divided into laparoscopic group（n＝74）and open surgery group（n＝62）.The positive rate of exfoliated cancer cells，recurrence and overall sur?vival rate between the two groups were compared.Results There was no difference in the positive rate of intraperitoneal and intraluminal exfoliated cancer cells before cancer resection between the two groups（P＞0.05）.The positive rate of intraperitoneal and intraluminal exfoliated cancer cells after cancer resection in the two groups was higher than before cancer resection，but the difference of intraluminal exfoliated cancer cells between before and after cancer resection in the laparoscopic group was statistical（30.65%vs 11.29%，P＜0.05）.The positive rate of intraperitoneal and intralumi?nal exfoliated cancer cells after cancer resection in the laparoscopic group was higher than those in the open surgery group，but the difference of intraluminal exfoliated cancer cells between the two groups was statistical（16.22%vs 30.65%，P＜0.05）.The follow?up ranged from 8.5 to 47.9 months and follow?up rate was 88.2%.The 1?and 3?year overall survival rate in the laparoscopic group were 93.2%，77.5%，and those in the open surgery group were 92.7%，71.3%.No difference was found in the survival time between the two groups（P＞0.05）.There was no statistical difference in the lo?cal recurrence and distant metastasis between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Laparoscopy does not increase the positive rate of intraperitoneal and intraluminal disseminated cancer cells，the recurrence，metastasis，and results in similar survival in patients with rectal cancer as compared with open surgery.

Laparoscopy；Rectal cancer；Exfoliated cancer cells；Survival time

R735.3＋7

A

1006－5709（2016）12－1459－04

2016?03?03

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.046

趙耀，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸外科及胃腸道腫瘤治療。E?mail：1163785088＠qq.com

張逖，本科，主任醫(yī)師，研究方向：胃腸外科，尤其擅長胃腸道腫瘤治療。E?mail：9zhao99＠sina.com