游明元　李群　陳鋒　陳敏

(成都市第三人民醫(yī)院呼吸科, 四川成都 610031)

·論著·

肺康復(fù)訓(xùn)練對極重度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的影響*

游明元李群陳鋒陳敏

(成都市第三人民醫(yī)院呼吸科, 四川成都 610031)

【摘要】目的探討肺康復(fù)訓(xùn)練對極重度慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者肺功能、呼吸困難程度、生存質(zhì)量和急性加重的影響。方法收集2012年1月～2014年1月在成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)院住院及門診隨訪的129例穩(wěn)定期慢阻肺患者，應(yīng)用數(shù)字法隨機(jī)分為對照組和訓(xùn)練組。訓(xùn)練組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行6個(gè)月的肺康復(fù)訓(xùn)練，對照組不進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。比較干預(yù)前后及各組間患者肺功能、6分鐘步行距離(6MWD)、呼吸困難程度評分(mMRC)、生存質(zhì)量及COPD急性加重次數(shù)的變化。結(jié)果經(jīng)過6個(gè)月的肺康復(fù)訓(xùn)練后，慢阻肺訓(xùn)練組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量評分、mMRC評分、6MWD比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，干預(yù)前后肺功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。急性加重次數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論肺康復(fù)訓(xùn)練能提高極重度慢阻肺患者運(yùn)動耐力和健康相關(guān)生活質(zhì)量，減輕極重度患者呼吸困難程度，是一種經(jīng)濟(jì)高效安全的穩(wěn)定期慢阻肺治療措施。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾??；肺康復(fù)；6分鐘步行距離；呼吸困難程度評分；生存質(zhì)量；急性加重次數(shù)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種常見病、多發(fā)病, 我國慢阻肺患病率已高達(dá)8%～10%[1，2]。盡管不斷有新的治療藥物及方法應(yīng)用于臨床，但慢阻肺患者肺功能進(jìn)行性下降，從而影響患者的生存質(zhì)量，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。研究表明，所有慢阻肺患者均可以從肺康復(fù)計(jì)劃中獲益，包括減輕呼吸困難、改善活動耐量和提高生活質(zhì)量等[3～5]。慢性阻塞性肺疾病診治指南指出，肺康復(fù)治療適于中度以上慢阻肺患者[6]，但對于肺功能極重度受損的患者能否耐受肺康復(fù)訓(xùn)練及獲益的研究不多。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照的方法對慢阻肺患者進(jìn)行長達(dá)6個(gè)月肺康復(fù)訓(xùn)練，并對患者進(jìn)行干預(yù)前后的生命質(zhì)量評估及肺功能測定，了解肺康復(fù)訓(xùn)練對極重度慢阻肺患者的益處。

1對象與方法

1.1對象收集2012年1月～2014年1月在成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)院住院及門診隨訪的慢阻肺患者，全部符合慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。極重度慢阻肺：第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%， FEV1%pred<30%或FEV1%pred<50%伴慢性呼吸衰竭。共有129例患者入選本研究，至研究結(jié)束共脫落5例，死亡4例，最終納入研究者120例?；颊吣挲g56～90歲，平均年齡(67.3±9.8)歲。應(yīng)用數(shù)字法隨機(jī)分為對照組及訓(xùn)練組各60例?；颊呓?周內(nèi)無肺部感染癥狀，所選病例均有反復(fù)急性加重史，未發(fā)現(xiàn)呼吸道疾病以外的其他重要臟器病變，同時(shí)排除神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)病變，排除不愿接受康復(fù)訓(xùn)練及依從性差的患者。兩組患者的基本情況包括性別、年齡、受教育程度及吸煙情況、肺功能、每年慢阻肺急性加重次數(shù)均無顯著差異(P<0.05)。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1健康教育所有患者6個(gè)月觀察期內(nèi)每月定期回訪1次，共回訪6次，每次詳細(xì)詢問病史、體格檢查，進(jìn)行健康教育，包括教育與督促患者戒煙，督促患者堅(jiān)持吸入治療及正確的吸入方法、科學(xué)的營養(yǎng)支持等。對照組不進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2肺康復(fù)訓(xùn)練①縮唇-腹式呼吸方法：囑患者取舒適體位(坐、臥位均可)，放松全身肌肉，一手放于胸部，一手放于腹部，用口快速呼氣數(shù)次，然后閉嘴用鼻深吸氣，吸至不能再吸時(shí)稍屏氣2～3 s，再用口呼氣。呼氣時(shí)用雙手按壓肋下或腹部，收縮腹肌，口唇縮成魚口狀或形似吹口哨狀，緩慢呼氣，使氣緩慢呼盡。呼氣時(shí)縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，以能輕輕吹動面前30 cm的白紙為適度[7]。要求深吸緩呼，吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2，每日鍛煉3次，每次20 min，臥床患者可在床上練習(xí)，堅(jiān)持進(jìn)行6個(gè)月。②呼吸操練習(xí)：以縮唇呼氣配合肢體動作為主，用鼻吸氣，用嘴呼氣，每日1次，每次20～30 min。本套呼吸操由本科室在參照張建華等[8]編排的呼吸操上再加以改編，共分為8節(jié)。由我科經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員個(gè)別或集體指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，并發(fā)放自行設(shè)計(jì)的呼吸操圖片，使其完全掌握，讓患者學(xué)會并院外堅(jiān)持肺康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月。我們通過電話回訪鍛煉情況，每月健康教育時(shí)按個(gè)體情況進(jìn)行集中分組(每6～8例1組)進(jìn)行醫(yī)護(hù)監(jiān)督下訓(xùn)練，6個(gè)月后回科復(fù)查肺功能。③肺康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng)及監(jiān)督管理：要掌握運(yùn)動強(qiáng)度，運(yùn)動中學(xué)會觀察心率，心率大于心肺運(yùn)動試驗(yàn)獲得的最大心率即停止訓(xùn)練。訓(xùn)練因人而異，循序漸進(jìn)，運(yùn)動前后及時(shí)休息、吸氧。由?？谱o(hù)士進(jìn)行康復(fù)前的評估及康復(fù)后評價(jià)。

1.2.3臨床評估在6個(gè)月觀察過程中，在疾病過程中病情出現(xiàn)超越日常狀況的變化，并需改變慢阻肺的日?；A(chǔ)用藥，通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重、痰量增多、可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)，則視為1次急性發(fā)作[6]。統(tǒng)計(jì)6個(gè)月內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)，如2次急性發(fā)作間隔在1周內(nèi)則算為1次急性發(fā)作，住院患者統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間。

1.2.4 指標(biāo)測定①肺功能指標(biāo)：采用美國森迪斯公司生產(chǎn)的Sensormedics 6200型肺功能儀測定所有患者肺康復(fù)訓(xùn)練前后的肺功能指標(biāo)?？祻?fù)訓(xùn)練前及結(jié)束后6個(gè)月，分別對患者進(jìn)行肺功能檢測。所有患者的肺通氣功能測定均由專人負(fù)責(zé)，依照美國胸科協(xié)會(ATS)的肺功能測定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。②生命質(zhì)量評估：由專門經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生采用采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[9]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測評，分值范圍為0～100分，分值越低代表慢阻肺患者的健康狀況越好，各項(xiàng)評分波動大于4%有意義。③呼吸困難評價(jià)：采用改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)對呼吸困難進(jìn)行評估。④6分鐘步行距離(6MWD)測定：運(yùn)動耐力測試，在一條標(biāo)有刻度的病房走廊上測定患者6MWD，患者6 min內(nèi)用最快的速度行走最遠(yuǎn)的距離，重復(fù)2次，取最大值。

2結(jié)果

2.1慢阻肺患者急性加重次數(shù)比較6個(gè)月內(nèi)極重度慢阻肺訓(xùn)練組急性發(fā)作次數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　極重度慢阻肺患者急性加重次數(shù)比較(次，±s)

2.2慢阻肺患者干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)比較經(jīng)過6個(gè)月的干預(yù)治療，極重度慢阻肺訓(xùn)練組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量評分、mMRC評分、6MWD比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；康復(fù)訓(xùn)練前后肺功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。對照組經(jīng)常規(guī)治療后各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯變化(P>0.05)，見表2。

表2　極重度慢阻肺患者干預(yù)前后各指標(biāo)比較±s)

注：與治療前比較，①P<0.05

3討論

慢阻肺是嚴(yán)重威脅人類健康的常見疾病之一，近年發(fā)病率逐年增高，由于患者病情反復(fù)發(fā)作，肺功能呈進(jìn)行性下降趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，不同呼吸困難嚴(yán)重程度的慢阻肺患者均能從肺康復(fù)訓(xùn)練中受益，包括緩解呼吸困難癥狀，提高患者運(yùn)動耐力和健康相關(guān)生活質(zhì)量，減少急性加重率和住院天數(shù)等。極重度慢阻肺患者由于肺功能極差，生活質(zhì)量明顯下降，能否使患者耐受肺康復(fù)訓(xùn)練？本研究對極重度慢阻肺患者進(jìn)行6個(gè)月的肺康復(fù)訓(xùn)練，了解肺康復(fù)訓(xùn)練對這部分患者急性加重、肺功能、呼吸困難程度及生存質(zhì)量的影響。

慢阻肺是全身炎癥性疾病，炎癥因子可引起體重減輕和骨骼肌萎縮。同時(shí)慢阻肺患者肺過度充氣可引起胸廓和膈肌的異常，這些因素都可能會引起呼吸肌功能障礙。呼吸肌功能障礙與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。肺康復(fù)訓(xùn)練可以增加吸氣肌肌力和耐力，減輕患者主觀和勞力性呼吸困難，改善患者對體力活動的恐懼和焦慮心理，增強(qiáng)鍛煉信心，因而有利于提高運(yùn)動水平及健康相關(guān)的生活質(zhì)量[10]。已證實(shí)支氣管舒張劑、氧療和運(yùn)動鍛煉等可以緩解慢阻肺患者的慢性呼吸困難，肺康復(fù)訓(xùn)練能改善6 min步行距離、呼吸困難指數(shù)和生活質(zhì)量[11]。本研究采用mMRC對呼吸困難進(jìn)行評估，6MWD測定進(jìn)行運(yùn)動耐力測試，SGRQ評價(jià)慢阻肺患者生活質(zhì)量。極重度慢阻肺患者由于肺功能極差，病情反復(fù)急性發(fā)作，多合并焦慮、抑郁狀態(tài)。研究表明，肺康復(fù)能在沒有心理干預(yù)的條件下改善患者心理障礙及社會適應(yīng)能力，改善呼吸困難程度[12，13]。我們的研究結(jié)果證實(shí)，經(jīng)過6個(gè)月的肺康復(fù)訓(xùn)練后，極重度慢阻肺患者康復(fù)訓(xùn)練前后SGRQ評分、mMRC、6MWD比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，肺康復(fù)訓(xùn)練后肺功能指標(biāo)明顯改善[14，15]，而本研究盡管顯示慢阻肺干預(yù)前后運(yùn)動耐力明顯改善，但FEV1%pred比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與慢阻肺患者氣流受限具有不可逆性有關(guān)，急性加重次數(shù)沒有顯著減少，與對照組相比，所有慢阻肺患者急性加重次數(shù)均有所減少。因此肺康復(fù)鍛煉可延緩慢阻肺患者肺功能的惡化速度，改善活動耐力，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

采用縮唇-腹式呼吸方法和呼吸體操的康復(fù)訓(xùn)練患者一般能夠耐受。但極重度患者肺功能較差。耐受性及依從性差，運(yùn)動量應(yīng)從小強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)，對重癥患者做嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，應(yīng)遵循合理、個(gè)體化原則，因人而異建立有計(jì)劃的、切實(shí)可行的康復(fù)方案。

4結(jié)論

肺康復(fù)訓(xùn)練能提高極重度慢阻肺患者運(yùn)動耐力和健康相關(guān)生活質(zhì)量，減輕極重度患者呼吸困難程度，是一種經(jīng)濟(jì)高效安全的穩(wěn)定期慢阻肺治療措施。

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Effects of pulmonary rehabilitation on patients with very severe COPD

YOU Mingyuan,LI Qun，CHEN Feng，et al

(DepartmentofRespiratoryMedicine，TheThirdPeople′sHospitalofChegndu，TheSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chengdu610031，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of pulmonary rehabilitation on pulmonary function, perception of dyspnea and quality of life on patients with very severe COPD. Methods120 patients with COPD in stable stage were randomly divided into a control group and a treatment group by digital method. The treatment group received pulmonary rehabilitation for 6 months in addition to usual care， and the control groups received usual care without pulmonary rehabilitation. Pulmonary function(FEV1)，6 minute walking distance (6MWD)，modified Medical Research Council (mMRC)scale，and acute exacerbation frequency of COPD were compared before and after intervention groups. ResultsAfter pulmonary rehabilitation for 6 months，the quality of life score, MMRC and 6MWD were significantly improved in the treatment group. Lung function before and after the intervention showed no significant difference (P>0.05). The acute exacerbation frequency of very severe COPD patients was no significant change (P>0.05). Conclusion Pulmonary rehabilitation can improve exercise tolerance and quality of life of very severe COPD patients，reduce acute exacerbation frequency of severe COPD and the dyspnea degree of very severe patients. Pulmonary rehabilitation is a cost-effective treatment for stable COPD.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease；Pulmonary rehabilitation；6 minute walking test；Modified Medical Research Council Scale；Life quality；Acute exacerbation frequency

基金項(xiàng)目：成都市“十一五”科技發(fā)展規(guī)劃重大專項(xiàng)分項(xiàng)(07YTYB 959SF-020)

【中圖分類號】R 256

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.029

(收稿日期：2015-08-03； 編輯： 何興華)