姚強

(四川大學華西第二醫(yī)院 產(chǎn)科， 四川 成都 610041)

·專家述評·

重視早產(chǎn)的規(guī)范診治改善早產(chǎn)的母胎結(jié)局

姚強

(四川大學華西第二醫(yī)院 產(chǎn)科， 四川 成都 610041)

【摘要】早產(chǎn)是臨床常見的并發(fā)癥之一，嚴重威脅著圍產(chǎn)兒生命及孕產(chǎn)婦的健康。因此，只有重視早產(chǎn)的三級預防、多學科合作、早產(chǎn)管理的地區(qū)差異及個性化處理，并加強早產(chǎn)的臨床研究，才能進一步降低早產(chǎn)發(fā)生率、規(guī)范早產(chǎn)的預測、預防、診斷及治療，改善母胎結(jié)局。

【關鍵詞】早產(chǎn)；診斷；治療；預后

早產(chǎn)是臨床常見的并發(fā)癥之一，是新生兒死亡的首要原因，也是繼肺炎之后五歲以下兒童死亡的第二大原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)官方報道全球每年有1500萬名早產(chǎn)兒出生，有超過100萬名嬰兒死于早產(chǎn)的各種并發(fā)癥，并且許多存活下來的早產(chǎn)兒也面臨學習障礙、視力、聽力等問題[1]。早在2007 年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會即參考當時的國際相關指南，結(jié)合國情制定了《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南(草案)》[2]。該指南是我國第一次提出的較為完整和系統(tǒng)的早產(chǎn)診療規(guī)范，對于統(tǒng)一我國產(chǎn)科學界對于早產(chǎn)的認識、指導早產(chǎn)診療起到了積極作用。時至今日，有關早產(chǎn)的防治國際上又積累了眾多的循證數(shù)據(jù)。2015年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會在第一版指南的基礎上修訂了相關內(nèi)容，參考了美國、英國、加拿大、澳大利亞等發(fā)達國家最新指南、Cochrane 圖書館及PubMed 數(shù)據(jù)庫收錄的循證醫(yī)學證據(jù)，發(fā)布了早產(chǎn)診治的第二版指南[3]。隨后中華醫(yī)學會組織專家開展全國指南巡講，積極宣講該版指南，在全國范圍內(nèi)進一步統(tǒng)一認識，規(guī)范早產(chǎn)診治。盡管如此，由于我國各地區(qū)經(jīng)濟水平及醫(yī)療資源不均衡、醫(yī)療水平參差不齊，導致早產(chǎn)的診斷和處理仍然存在諸多的分歧。本文綜述國內(nèi)外早產(chǎn)指南并結(jié)合臨床實踐，對于早產(chǎn)診治及管理提出了如下建議，強調(diào)廣大醫(yī)務工作者重視早產(chǎn)的規(guī)范診治，最終達到改善母胎的結(jié)局。

1重視早產(chǎn)的三級預防

早產(chǎn)根據(jù)發(fā)病原因可分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。前者包括單純早產(chǎn)和胎膜早破后早產(chǎn)；后者也叫醫(yī)源性早產(chǎn)，是因妊娠合并癥或并發(fā)癥提前終止妊娠者。由于自發(fā)性早產(chǎn)有諸多危險因素，又沒有引起醫(yī)務人員的足夠重視，等到早產(chǎn)發(fā)生再行治療為時已晚。因此，應重視早產(chǎn)的三級預防：一級預防針對所有的育齡婦女及孕婦，努力發(fā)現(xiàn)并消除早產(chǎn)的危險因素；二級預防針對具備早產(chǎn)高危因素的孕婦開展預防措施減少難免早產(chǎn)的發(fā)生；三級預防則針對先兆早產(chǎn)及早產(chǎn)臨產(chǎn)患者進行診治，提高早產(chǎn)兒存活率、降低早產(chǎn)兒傷殘率及孕產(chǎn)婦病率[4]。

早產(chǎn)的二級預防針對具備早產(chǎn)高危因素的孕婦開展有效預防措施減少難免早產(chǎn)的發(fā)生。第二版指南參照美國及加拿大的相關指南明確推薦陰道超聲測量宮頸長度作為預測早產(chǎn)的方法[5,6]，并推薦特殊類型孕酮的應用及宮頸環(huán)扎術用于早產(chǎn)高危孕婦，以降低早產(chǎn)風險[7-10]。此版指南更進一步明確了上述技術的適應征、使用方法及相應的禁忌癥，有助于改善目前國內(nèi)產(chǎn)科使用孕酮及宮頸環(huán)扎術過濫的現(xiàn)狀。當然上述推薦方法采信的是國外的相關臨床研究，缺乏國內(nèi)的研究結(jié)果，在臨床運用中尚需考慮國情及地區(qū)的醫(yī)療條件。指南推薦使用17α羥己酸孕酮預防早產(chǎn)，循證證據(jù)也認為該藥效果較好，但因國內(nèi)尚未引進該藥，因此無法在廣大醫(yī)院運用。在第二版指南出臺之前國內(nèi)已有很多宮頸環(huán)扎的病例，但是許多醫(yī)院沒有嚴格掌握適應征，盲目擴大手術指征，并沒有取得良好的臨床效果，因此應該進一步規(guī)范宮頸環(huán)扎術的臨床運用，并加大相關的臨床研究。早產(chǎn)的三級預防主要涉及先兆早產(chǎn)及早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷、治療及產(chǎn)時處理。我國的指南主要依據(jù)美國及英國早產(chǎn)指南介紹了各類宮縮抑制劑的使用方法，重點介紹了鈣通道阻斷劑、前列腺素抑制劑、β2 腎上腺素能受體興奮劑及縮宮素受體拮抗劑的使用方法[11-12]，但是并沒有考慮到地區(qū)醫(yī)藥資源的差異。欠發(fā)達地區(qū)常缺乏β2 腎上腺素能受體興奮劑及縮宮素受體拮抗劑等藥物，此外這兩類藥物價格昂貴也限制了其臨床運用。值得注意的是我國的指南吸收了有關硫酸鎂的最新循證證據(jù)，肯定了其降低早產(chǎn)兒腦損傷的作用，并進一步規(guī)范使用孕周為孕32周之前、療程應短于5～7天等細節(jié)，值得向廣大基層醫(yī)院推廣[13-15]。臨床工作中許多基層醫(yī)生仍然盲目運用宮縮抑制劑的維持治療，指南建議應該摒棄此種方法。在糖皮質(zhì)激素的使用中該版指南仍然采信美國及加拿大指南標準，即所有妊娠28～34+6周的先兆早產(chǎn)患者給予1個療程的糖皮質(zhì)激素，可使用倍他米松或者地塞米松 ，若早產(chǎn)臨產(chǎn)來不及完成完整療程也應給藥。對于抗生素的運用，指南認為使用抗生素不能預防胎膜完整的早產(chǎn)發(fā)生，而對于胎膜早破的早產(chǎn)則需使用抗生素預防感染，選擇抗生素應該采取個性化方案[16]。關于早產(chǎn)的產(chǎn)時處理，該指南僅有一段簡短的文字敘述，均為指導性意見，如臀位早產(chǎn)分娩方式的選擇、產(chǎn)時監(jiān)護、陰道助產(chǎn)的選擇需產(chǎn)科工作者具體分析并選擇個性化處理。

早產(chǎn)的管理應強調(diào)一級預防及二級預防，即針對每一位育齡婦女及孕婦盡早發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)危險因素、提出個性化改進措施、采用可靠手段預測早產(chǎn)發(fā)生，并采用指南推薦的方法降低早產(chǎn)風險。建議產(chǎn)科工作者在實踐中制定早產(chǎn)危險因素評估表，動態(tài)評估每一位孕婦，力爭減少甚至消除早產(chǎn)的風險。

雖然指南針對的是自發(fā)性早產(chǎn)患者，但是工作中也不能忽視治療性早產(chǎn)的相關問題。治療性早產(chǎn)涉及了各種產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，需要產(chǎn)科醫(yī)生綜合評估孕婦及胎兒的風險，參考內(nèi)外科醫(yī)生的意見，在保障孕婦安全的前提下，盡量避免醫(yī)療性早產(chǎn)的發(fā)生。建議產(chǎn)科醫(yī)生廣泛閱讀病理產(chǎn)科的各種指南并加以靈活運用，在此不再贅述。

2重視早產(chǎn)管理的多學科合作

早產(chǎn)管理的最終目標是改善早產(chǎn)兒結(jié)局、降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥。臨床實踐證明只有提高圍生醫(yī)學多學科的業(yè)務水平并且加大協(xié)作才能圓滿完成早產(chǎn)管理、獲得母嬰的最佳結(jié)局。早產(chǎn)管理包括早產(chǎn)預測、診斷及處理，需要影像科完成標準化陰道超聲測量宮頸長度、需要檢驗科完成各種檢驗及細菌培養(yǎng)，協(xié)助早產(chǎn)感染的診斷，需要強大的新生兒科的技術支撐。在欠發(fā)達地區(qū)往往影像科、檢驗科及新生兒科力量均較薄弱，客觀上限制了當?shù)禺a(chǎn)科的發(fā)展，導致產(chǎn)科沒有能力及魄力收治早產(chǎn)患者。上述情況需要衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)院建設者及管理者多從戰(zhàn)略發(fā)展的眼光合理發(fā)展相關科室，同時也需要各科室人員提高自身臨床技術、加大協(xié)作、提升各科室的整體水平，切實為早產(chǎn)患者服務。

3重視早產(chǎn)診治的地區(qū)差異

早產(chǎn)的診治涉及多科協(xié)作，也需要昂貴的藥物及技術支持。我國發(fā)達地區(qū)已經(jīng)與國際接軌，能夠?qū)崿F(xiàn)早產(chǎn)的現(xiàn)代化管理、可成功救治超低體重及極低體重早產(chǎn)兒，但是欠發(fā)達地區(qū)還缺乏基本的藥物及技術，導致早產(chǎn)兒死亡率居高不下，這一現(xiàn)狀短期內(nèi)尚無法改變，這就需要衛(wèi)生行政主管部門及行業(yè)學會大力發(fā)展區(qū)域性圍生醫(yī)學中心、建立良好暢通的轉(zhuǎn)診會診機制，將早產(chǎn)患者集中于區(qū)域性中心進行管理，并依據(jù)指南結(jié)合當?shù)貙嶋H制定區(qū)域性早產(chǎn)診治的流程及方案，規(guī)范早產(chǎn)管理，改善母嬰結(jié)局。

4重視早產(chǎn)的個性化處理

指南依據(jù)現(xiàn)有循證證據(jù)對于早產(chǎn)的預測、預防及診治提出了一系列指導性意見，但是面對早產(chǎn)患者時需要產(chǎn)科醫(yī)生針對所在地區(qū)、所在醫(yī)院、所在科室的技術水平、結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗、綜合評估患者的臨床特征、心理預期等因素制定個性化方案。如果早產(chǎn)在所難免，如何加強早產(chǎn)的產(chǎn)時管理、做好新生兒復蘇，并將早產(chǎn)兒交由強大的新生兒團隊進行管理及護理均是值得每一位產(chǎn)科醫(yī)生思考的問題。

胎膜早破后早產(chǎn)是一種特殊類型的早產(chǎn)，其管理不同于單純性早產(chǎn)，難點是在期待治療過程中盡早發(fā)現(xiàn)孕婦及胎兒亞臨床感染并及時終止妊娠。現(xiàn)有的臨床手段如體溫、體征及血象監(jiān)測等手段對于診斷亞臨床感染并不可靠，需要借助深入的研究發(fā)現(xiàn)敏感可靠的監(jiān)測指標。而未足月胎膜早破的治療涉及了宮縮抑制劑、糖皮質(zhì)激素及抗生素的選用，其選擇必須結(jié)合患者特點靈活運用。去年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學會頒布了第一版《胎膜早破的診斷與處理指南》，涉及了未足月胎膜早破患者的診治，與第二版早產(chǎn)指南結(jié)合可以用于早產(chǎn)的臨床管理[16]。

5重視早產(chǎn)診治的臨床研究

雖然我國早產(chǎn)患者眾多，但是由于缺乏病歷系統(tǒng)的統(tǒng)一管理、無法提供適合我國國情的早產(chǎn)診治的循證證據(jù)。去年發(fā)布的早產(chǎn)指南中參考文獻幾乎均為國外英文文獻，充分說明國內(nèi)早產(chǎn)的臨床研究相當薄弱。在當代大數(shù)據(jù)時代，期望產(chǎn)科學界領軍人物利用國內(nèi)病例積累的優(yōu)勢，充分收集早產(chǎn)的流行病學資料，針對早產(chǎn)的預測、預防及治療方案大力開展臨床研究，為指南的更新提供有力證據(jù)。

6小結(jié)

第二版早產(chǎn)診治指南的頒布標志著我國產(chǎn)科學界對于早產(chǎn)的認識逐步與國際接軌，并且進一步規(guī)范了早產(chǎn)的預測、預防、診斷及處理，但是在全國范圍內(nèi)推廣早產(chǎn)預測、預防、診斷及處理的方法尚待一定時日。廣大的產(chǎn)科工作者需要重視早產(chǎn)的三級預防、多學科合作、逐步消除早產(chǎn)管理的地區(qū)差異，強調(diào)早產(chǎn)的個性化處理，并加大早產(chǎn)的臨床研究，只有這樣才能進一步降低早產(chǎn)發(fā)生率，改善母胎結(jié)局。

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Pay attention to standardized diagnosis and treatment of premature birth to improve outcomes of mother and fetus

YAO Qiang

(DepartmentofObstetrics,WestChinaSecondUniversityHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】Preterm birth is one of the most common clinical complications and a serious threat to perinatal life and maternal health. The three-tier prevention, multidisciplinary cooperation, regional difference of management, individualized treatment, and reinforced clinical research of preterm birth should be emphasized in order to further reduce the occurrence of preterm birth, standardize the prediction, prevention, diagnosis and treatment of preterm birth, and improve perinatal outcomes.

【Key words】Premature birth to; Diagnosis; Treatment; Prognosis

基金項目：四川省科技廳項目(2012JY0012)

【中圖分類號】R722.6

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.002

(收稿日期：2016-02-10； 編輯： 張文秀)

執(zhí)行編委簡介：姚強，四川大學華西第二醫(yī)院產(chǎn)科副主任，副教授/副主任醫(yī)師。四川省衛(wèi)生計生委學術技術帶頭人后備人選，四川省預防醫(yī)學會及四川省性學會委員、《中國藥師》編委，《西部醫(yī)學》審稿專家。1999年畢業(yè)于原華西醫(yī)科大學獲婦產(chǎn)科學碩士學位，畢業(yè)后留四川大學華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科工作，在2001年～2004年期間攻讀四川大學博士并獲得圍生醫(yī)學博士學位。2006年9月～2007年9月由四川大學公派赴美國進修學習?，F(xiàn)在四川大學華西第二醫(yī)院產(chǎn)科從事臨床、教學及科研工作。擅長產(chǎn)科疑難危急重癥診治、陰道分娩相關技術，以及本專業(yè)各級醫(yī)師產(chǎn)科實用技術的培訓；研究方向為高危妊娠、母胎醫(yī)學及醫(yī)學教育。負責主持多項省級/校級科研課題，參編醫(yī)學專著10部，發(fā)表各級論文15篇。