戢艷麗　楊陽　黃克芬　周沐科

(1.簡陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 四川 簡陽 641400；2.四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 四川 成都 610041)

·論著·

無創(chuàng)監(jiān)護性護理在甘露醇治療急性腦出血后遲發(fā)性腦水腫患者中的應(yīng)用*

戢艷麗1楊陽1黃克芬1周沐科2

(1.簡陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 四川 簡陽 641400；2.四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討無創(chuàng)監(jiān)護性護理在甘露醇治療急性腦出血(ACH)后遲發(fā)性腦水腫中的應(yīng)用效果。方法隨機選擇2014年5月～2015年5月在我院進行治療的90例急性腦出血患者作為研究對象，按數(shù)表字法將患者隨機分成觀察組(給予無創(chuàng)監(jiān)護性護理)及對照組(給予常規(guī)護理)各45例，比較兩組患者腦水腫程度、綜合結(jié)局相關(guān)指標以及護理前后的神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)。結(jié)果發(fā)病第14天觀察組的腦水腫程度顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；觀察組的綜合結(jié)局相關(guān)指標均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組護理后的NIHSS評分分別較護理前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。護理后觀察組的NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論無創(chuàng)監(jiān)護性護理在甘露醇治療ACH后遲發(fā)性腦水腫患者護理過程中的應(yīng)用效果顯著，可較好地改善患者的腦水腫程度、綜合結(jié)局以及NIHSS評分，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】無創(chuàng)監(jiān)護性護理；甘露醇；急性腦出血；遲發(fā)性腦水腫；應(yīng)用效果

腦出血是非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)部發(fā)生血管破裂導致的出血，為臨床十分常見的腦血管疾病，且患者經(jīng)治療度過急性期后，易繼發(fā)腦水腫并發(fā)癥。臨床研究表明，對腦出血患者實施降低顱內(nèi)壓治療，通常在急性發(fā)作期后48小時其腦水腫狀態(tài)達到峰值，且在持續(xù)3～5天后進入消退期，整個腦水腫持續(xù)時間可維持3周左右[1]。而腦水腫屬于腦出血十分嚴重的并發(fā)癥之一，可導致患者顱內(nèi)壓持續(xù)上升，嚴重者會造成腦疝，影響患者功能恢復和預后效果，甚至威脅其生命，可作為影響腦出血臨床死亡率的重要原因。因此，積極控制腦出血患者的腦水腫，是急性期后的治療關(guān)鍵。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床常用控制腦水腫的治療方式為應(yīng)用甘露醇對顱內(nèi)壓進行降壓，但不良反應(yīng)較嚴重，使用不當甚至會加重腦水腫病情[2]。有學者指出，加強對患者的臨床護理工作，有助于提高臨床治療的安全性[3]。本文通過無創(chuàng)監(jiān)護性護理在甘露醇治療急性腦出血(Acute cerebral hemorrhage，ACH)后遲發(fā)性腦水腫患者中的應(yīng)用效果分析，獲得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料隨機選擇2014年5月～2015年5月在我院進行治療的90例急性腦出血患者作為研究對象，其中男52例，女38例，年齡52～72歲，平均(60.19±1.25)歲。入選標準：①符合WHO關(guān)于急性腦出血的有關(guān)診斷標準[4，5]。②頭顱CT檢查顯示為基底節(jié)或丘腦出血。③腦出血量為8～25ml，且中線結(jié)構(gòu)并無偏移。④初次發(fā)病。排除標準：①研究期間死亡者。②合并其他嚴重的基礎(chǔ)性疾病者。③惡性腫瘤者。按數(shù)字表法將患者隨機分成觀察組(給予無創(chuàng)監(jiān)護性護理)及對照組(給予常規(guī)護理)各45例，其中觀察組男25例，女20例，年齡52～71歲，平均(59.28±2.04)歲；出血位置：丘腦14例，基底節(jié)26例，丘腦+基底節(jié)5例；合并高血壓41例。對照組男27例，女18例，年齡53～72歲，平均(59.56±2.12)歲；出血位置：丘腦15例，基底節(jié)24例，丘腦+基底節(jié)6例；合并高血壓42例。兩組患者的臨床數(shù)據(jù)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得患者的知情同意，且已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2治療方法兩組患者均實施常規(guī)控制血壓及血糖治療，并行調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡相關(guān)對癥治療。其中顱內(nèi)壓控制藥物選擇甘露醇，以靜脈輸液方式給藥，用藥劑量為20%甘露醇每次輸注125ml，每日4次，連續(xù)用藥7天后按照醫(yī)生要求酌情減量直至停藥。

1.3護理措施

1.3.1對照組患者給予急性腦出血后常規(guī)護理，主要包括：①患者自入院起實施無創(chuàng)型腦水腫監(jiān)護措施，每天3次，護理人員需嚴格按照規(guī)定時間進行監(jiān)護操作，其時間分別為甘露醇注射前1小時、注射后1小時以及注射后3小時，每次持續(xù)10min，對其監(jiān)測結(jié)果進行仔細記錄，持續(xù)2周。②患者在接受腦水腫無創(chuàng)性監(jiān)護前，護理人員應(yīng)對監(jiān)護儀器進行認真檢查，確保各監(jiān)護儀均可以正常運行，輸出正確監(jiān)護結(jié)果。仔細核對患者所用甘露醇劑量，保證注射速度正確，確保在規(guī)定時間內(nèi)完成注射，并時刻關(guān)注患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀。③在患者接受甘露醇治療階段，護理人員應(yīng)每日為患者實施下肢皮表溫度監(jiān)測，并檢查其血運狀態(tài)，將患者下肢小幅度墊高，幫助血液回流。并酌情對患者下肢進行功能訓練，進而避免出現(xiàn)深靜脈血栓。④按時為患者進行體溫測定，檢查口腔衛(wèi)生情況，幫助其完成口腔清潔，注意監(jiān)測口咽部細菌情況，防止發(fā)生細菌感染。⑤關(guān)心患者生活及精神狀態(tài)，并注意是否出現(xiàn)不良癥狀，在改變注射劑量時應(yīng)同時對患者進行進食及排泄功能評估。在確?；颊呦判构δ芑謴偷那疤嵯?，不斷對其食譜進行改進，注意營養(yǎng)均衡搭配。并且在控制單餐進食量的同時，酌情增加進餐次數(shù)，確?；颊攉@得足夠營養(yǎng)支持。

1.3.2觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上再給予無創(chuàng)監(jiān)護性護理，具體操作如下：①成立無創(chuàng)監(jiān)護性護理調(diào)查與實施小組，以我院實際情況和患者實際病情為基礎(chǔ)，參考相關(guān)病例報道及國際護理標準，全組成員共同討論研究，開展頭腦風暴，并制定出急性腦出血后遲發(fā)性腦水腫患者無創(chuàng)監(jiān)護性護理方案。將該方案交于我院專家組進行評審，并依據(jù)專家審核回復進行修改完善后實施。②在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上再將患者平均分配給無創(chuàng)監(jiān)護性護理小組內(nèi)的護理人員，進一步縮小護理人員的護理干預范圍，要求護理人員增加巡視頻率，并重新定制小組護理工作記錄本，嚴格填寫護理事項。③每周舉行1次小組會議，由小組內(nèi)的護理人員總結(jié)上周工作中的問題，并提出改進建議，將所有問題和建議重新納入小組護理方案中。④鼓勵患者家屬積極參與到無創(chuàng)監(jiān)護性護理過程中，強化護理措施的內(nèi)容，引入額外性監(jiān)督，并由小組負責人定期統(tǒng)計患者家屬對于護理工作的意見與建議，在下一次小組會議中形成整改意見，并落到實處。

1.4觀察指標觀察比較兩組患者腦水腫程度，綜合結(jié)局相關(guān)指標，包括：①末梢神經(jīng)功能的缺損。②顱內(nèi)高壓。③深靜脈血栓。④感染。⑤消化道潰瘍。以及護理前后的美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NHISS評分)。其中腦水腫程度的判定：輕度為血腫占據(jù)水腫范圍的100%，且同側(cè)腦室受壓，而中線結(jié)構(gòu)移位；中度為患者的出血側(cè)大腦半球各葉存在腦水腫，且同側(cè)腦室的受壓癥狀消失，而中線結(jié)構(gòu)已明顯地移向?qū)?cè)，存在海馬回溝疝表現(xiàn)；重度為在中度基礎(chǔ)上，存在血腫對側(cè)的大腦半球以及腦干水腫的CT影像學表現(xiàn)。NHISS評分總分值≤42分，分值越高表明患者的神經(jīng)功能受損越嚴重。

1.5統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用2檢驗，計量數(shù)據(jù)比較用±s表示，實施t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者腦水腫程度比較兩組患者發(fā)病第2天的腦水腫程度相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，發(fā)病第14天觀察組的腦水腫程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者腦水腫程度比較±s)

2.2兩組患者綜合結(jié)局相關(guān)指標比較觀察組的綜合結(jié)局相關(guān)指標均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者綜合結(jié)局相關(guān)指標對比[n(×10-2)]

2.3兩組患者護理前后NHISS評分比較兩組護理前的NIHSS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組護理后的NIHSS評分分別較護理前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；護理后觀察組的NIHSS評分較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者護理前后NHISS評分比較

3討論

腦水腫為腦出血典型并發(fā)癥，通常是由于出血后顱內(nèi)壓上升，進而導致腦水腫產(chǎn)生，而腦水腫不及時有效地治療會進一步加重顱內(nèi)壓增高。同時顱內(nèi)壓未得到有效治療會引發(fā)腦組織不可逆變性壞死，甚至造成腦死亡。因此，對于急性腦出血后腦水腫需予以高度重視。腦水腫和顱內(nèi)高壓治療關(guān)鍵為脫水，常用藥物為濃度20%的甘露醇。而甘露醇屬于高滲型降壓藥，臨床通常用于治療腦部疾病。臨床研究表明，利用其對腦出血急性期后遲發(fā)性腦水腫患者進行降低顱內(nèi)壓治療，臨床療效表現(xiàn)為降壓快以及療效準確等特點[6，7]。但同樣有報道顯示，甘露醇使用過量會造成各種不良反應(yīng)，同時還會導致遲發(fā)性腦水腫，其腦水腫峰值延后，在腦出血后約兩周加重，對患者造成嚴重威脅[8，9]。對于急性腦出血后遲發(fā)性腦水腫患者實施無創(chuàng)型腦水腫監(jiān)護，有助于治療順利進行。同時加強相關(guān)無創(chuàng)監(jiān)護護理，對降低甘露醇不良作用以及提高預后效果等均具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)病后第14天觀察組的腦水腫程度顯著低于對照組，且觀察組的綜合結(jié)局相關(guān)指標均顯著優(yōu)于對照組，提示應(yīng)用無創(chuàng)監(jiān)護性護理能夠較好地改善患者的腦水腫程度及綜合結(jié)局，與國外Xu等人[10]的報道結(jié)果一致。原因可能在于嚴格控制無創(chuàng)性腦水腫監(jiān)護的使用時間和持續(xù)時間，有助于減少甘露醇治療的不良反應(yīng)。主要原因為無創(chuàng)監(jiān)護性護理從各方面立體性地增加了護理內(nèi)容的深度和廣度，并引入家屬積極參與護理工作，從而全方位地對患者形成了更具作用價值的保護性護理環(huán)境。同時于注射甘露醇后1小時進行監(jiān)護，可幫助了解患者實時情況，判斷是否適于接受甘露醇治療。注射后1小時、3小時監(jiān)護可幫助評估患者治療后效果以及水腫改善情況，確保甘露醇治療方案順利進行。監(jiān)護前對各監(jiān)護儀器進行仔細檢查，可防止出現(xiàn)應(yīng)用故障機器進行監(jiān)護而得到錯誤監(jiān)測結(jié)果的現(xiàn)象，確保監(jiān)護準確性[11-13]。同時仔細核對甘露醇使用情況以及認真觀察患者治療中和治療后的臨床表現(xiàn)，有助于及時發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)，并給予有效措施，減少腦水腫對患者造成的危害。此外，關(guān)注患者下肢溫度，幫助抬高下肢，有利于血液回流，并及早幫助其進行功能輔助性訓練，有助于預防下肢出現(xiàn)深靜脈血栓[14-17]?；颊呖谇恍l(wèi)生情況直接關(guān)系到是否會發(fā)生細菌感染，通過加強對患者口腔衛(wèi)生護理，有助于預防發(fā)生口腔感染及其他類型感染，進而降低甘露醇治療引起遲發(fā)性腦水腫風險[18，20]。而為患者實施營養(yǎng)攝入方面護理，可防止出現(xiàn)營養(yǎng)失衡，有利于腦出血后機體恢復。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者護理后的NIHSS評分均較護理前顯著降低，且護理后觀察組的NIHSS評分顯著低于對照組，提示無創(chuàng)監(jiān)護性護理還可更好地改善患者的神經(jīng)功能缺損。分析原因，筆者認為主要是因為無創(chuàng)監(jiān)護性護理措施中包含的相關(guān)護理內(nèi)容更加注重對遲發(fā)性腦水腫的預防，通過各種措施盡可能地改善了患者的神經(jīng)功能缺損。

4結(jié)論

無創(chuàng)監(jiān)護性護理在甘露醇治療ACH后遲發(fā)性腦水腫患者護理過程中的應(yīng)用效果顯著，可較好地改善患者的腦水腫程度、綜合結(jié)局以及NIHSS評分，可在臨床推廣應(yīng)用。

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Application effect analysis of noninvasive monitoring nursing care on using mannitol in treatment of delayed cerebral edema after acute cerebral hemorrhage

JI Yanli1,YANG Yang1,HUANG Kefen1, et al

(1.DepartmentofInternalMedicine,ThePeople′sHospitalofJianyang,Jianyang641400,Sichuan,China; 2.DepartmentofInternalMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the application effect of noninvasive monitoring nursing care in using mannitol in treatment of delayed cerebral edema after acute cerebral hemorrhage (ACH). Methods90 ACH patients treated in our hospital from May 2014 to May 2015 were divided into observation group (treated with noninvasive monitoring nursing) and control group(treated with routine nursing) with 45 cases in each group. ResultsThe incidence of cerebral edema 14 d after onset of observation group was significantly lower than that of control group (P<0.05). The overall outcome of the observation group were significantly better than that of the control group (P<0.05). The NIHSS score of two groups after nursing were significantly lower than that before nursing (P<0.05). The NIHSS score of the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). ConclusionThe application effect of noninvasive monitoring nursing care in using mannitol in treatment of delayed cerebral edema after ACH was significantly improved. The degree of cerebral edema, comprehensive outcome and NIHSS score of patients can be improved.

【Key words】Noninvasive monitoring nursing care; Mannitol; Acute cerebral hemorrhage; Delayed cerebral edema; Application effect

基金項目：國家自然科學基金(30872743)

【中圖分類號】R 473.74

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.030

(收稿日期：2015-12-01； 編輯： 母存培)